- •Глава 10. Общие вопросы травматологии
- •Особенности обследования травматологических больных
- •Обследование больных при тяжёлой травме в экстренных ситуациях
- •Оценка функций цнс
- •Расстройства дыхания
- •Определение состояния кровообращения
- •Десмургия
- •Основные варианты бинтовых повязок
- •Безбинтовые повязки
- •Типы бинтовых повязок на отдельные области и части тела Повязки на голову и шею (см. Рис. 48).
- •Повязки на грудную клетку и плечевой пояс
- •Повязка на область живота и таза
- •Повязки на верхнюю и нижнюю конечности
- •Перевязки
- •Транспортная иммобилизация
- •Закрытые повреждения мягких тканей
- •Травматический токсикоз
- •Лечение
- •Растяжение и разрыв
- •Закрытые травматические повреждения головы
- •Закрытые повреждения мягких тканей
- •Переломы черепа
- •Закрытые травмы мозга
- •Сотрясение мозга
- •Сдавление головного мозга
- •Ушиб мозга
- •Закрытые повреждения грудной клетки и её органов
- •Закрытая травма живота
- •Внутрибрюшное кровотечение
- •Перитонит
- •Классификация ран
- •Физико-химические и биохимические изменения в ране, патогенез раневого процесса
- •Раневой процесс
- •Первая фаза
- •Вторая фаза
- •Третья фаза
- •Обследование раненого
- •Первая помощь и лечение
- •Первичная хирургическая обработка ран
- •Инфекционные осложнения ран Неспецифическая раневая инфекция
- •Специфическая раневая инфекция
- •Переломы костей
- •Классификация переломов
- •Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома)
- •Условия, определяющие сращение костных отломков
- •Обследование
- •Лечение переломов
- •Обезболивание
- •Репозиция отломков
- •Иммобилизация гипсовой повязкой
- •Метод постоянного вытяжения
- •Оперативное лечение переломов
- •Возможные результаты лечения переломов
- •Осложнения при лечении переломов
- •Классификация вывихов
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Вывих плеча
- •Вывих предплечья
- •Вывих бедра
- •Вывих голени
- •Оперативное лечение
- •Термические поражения Ожоги
- •Классификация ожогов
- •2.С учётом глубины поражения:
- •Оценка площади поражения
- •Глубина ожога
- •Прогнозирование тяжести ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Ожоговый шок
- •Острая ожоговая токсемия
- •Септикотоксемия
- •Период реконвалесценции
- •Ожог дыхательных путей
- •Лечение
- •Химические ожоги
- •Электроожоги
- •Лучевые ожоги
- •Отморожения
- •Классификация отморожений
- •1)По глубине поражения:
- •Патогенез и клиническая картина
- •Первая помощь
- •Лечение
- •Общее охлаждение, замерзание
Вторая фаза
Вторая фаза раневого процесса начинается на 2-3-й день после ранения. Чётких границ перехода между I и II фазами нет: продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, и в это же время начинается развитие грануляционной ткани. В начавшейся пролиферации основное значение имеют эндотелий капилляров и фибробласты. Образование грануляций начинается в дне раны. Очень важное значение при этом имеет образование новых кровеносных сосудов. Оно может происходить путём почкования старых сосудов (первый тип новообразования сосудов), а также непосредственно в ткани без связи с предшествующими сосудами (второй тип новообразования). Второй тип новообразования сосудов заключается в том, что среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки приобретают признаки эндотелия.
Присоединение гемодинамического фактора (давление крови, пульсация) упорядочивает общее направление растущих сосудов из глубины на поверхность, где, образуя крутой изгиб, капилляр вновь погружается в глубь грануляций. Места таких изгибов имеют вид небольших зёрнышек, которые усеивают поверхность юной, незрелой соединительной ткани, выглядящей как сочная ярко-красная масса с неровной зернистой поверхностью. Её называют грануляционной тканью (от granulum - зерно). Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит большое количество фибробластов, число которых прогрессирующе увеличивается, и они быстро становятся основными клетками грануляционной ткани. Цитоплазма макрофагов и фибробластов содержит большое количество нуклеопротеидов, являющихся пластическим и энергетическим материалом, необходимым для регенерации.
Основная роль фибробластов - образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. Внутриклеточный синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Другая важная роль фибробластов заключается в синтеземукополисахаридов - гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др. В синтезе мукополисахаридов принимают участие итучные клетки, количество которых увеличивается к 3-5-му дню и достигает максимума к 5-7-му дню. Эти клетки продуцируют также биологически активные вещества: серотонин, гистамин, гепарин. Активное участие в обменных процессах в ране в период формирования грануляционной ткани принимают плазматические клетки и гигантские многоядерные клетки, функции последних пока недостаточно ясны.
Грануляционная ткань содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, представляющими собой продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грануляций. Среди клеток грануляционной ткани содержатся нейтрофилы, макрофаги, которые располагаются в поверхностных слоях; в глубине ткани преобладают фибробласты, встречаются гистиоциты и тучные клетки. Основное вещество грануляционной ткани представлено сетью волоконец, расположенных между вертикально ориентированными сосудами.
По мере развития грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон концентрируются аргирофильные волокна, количество которых становится максимальным на высоте развития грануляций. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани идёт образование эластических волокон в эластобластах - клетках, имеющих вид типичных фибробластов.
Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и защитную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов.
Защитная роль грануляций связана с наличием компактного слоя сосудистых петель. Грануляционная ткань обладает способностью очищения раны - расплавления нежизнеспособных тканей, что связано с функционированием лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает бактерицидные свойства грануляционной ткани.
По характеру грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции - ярко-красного или розового цвета, зернистые, сочные, плотные, устойчивы к травмированию при перевязке. Патологически изменённые грануляции - серые, тусклые, бледные, рыхлые, водянистые, легко кровоточат при дотрагивании.
Эта фаза раневого процесса заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон, формированием плотной грануляционной ткани.