Алгоритм действий при странгуляционной асфиксии (удушении) на догоспитальном этапе

 

Удушение - повреждение, основу которого составляют острейшие обструктивные нарушения дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавливанием кровеносных сосудов и нервных образований шеи с возможными переломами подъязычной кости и щитовидного хряща гортани, и даже шейного отдела позвоночника.

1. Необходимо, как можно быстрее прекратить удушение, освободив шею пострадавшего от сдавливающей петли (отсечь, распустить) и не допустить, чтобы пострадавший упал на землю или пол.

2. При отсутствии дыхания и кровообращения - сердечно-легочная реанимация.

3. Интубация трахеи является необходимым решением по поддержанию проходимости дыхательных путей, учитывая опасность регургитации и развития аспирационного пневмонита.

4. Купирование клонико-тонических судорог седативной терапией, вплоть до применения недеполяризующих мышечных релаксантов на фоне ИВЛ.

5. Лечение отека-набухания головного мозга.

Пациенты в обязательном порядке госпитализируются в стационар, где имеется возможность использования ИВЛ, противоотечного лечения, профилактики и лечения быстро прогрессирующей пневмонии и аспирационного синдрома.

Странгуляционная асфиксия, которая длится более 7-9 минут - смертельна.

 

Интенсивная терапия кардиогенного шока.

Кардиогенный шок – критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотонией и развитием синдрома гипоперфузии органов и тканей.

1. Клинические проявления:

1.1. снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст.

1.2. снижение пульсового давления до 20 мм рт. ст.

1.3. нарушение сознания

1.4. гипотермия

1.5. снижение диуреза менее 30 мл/час

1.6. признаки расстройства микроциркуляции

1.7. снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь: в норме – 2 сек.)

1.8. возможна молниеносная форма, дебютирующая с отека легких

2. Лечебная тактика при угрожающем состоянии:

2.1. Оценить проходимость дыхательных путей, степень дыхательной недостаточности.

2.2. Немедленно начать оксигенотерапию.

2.3. Обеспечить венозный доступ (предпочтительна катетеризация центральной вены и измерение ЦВД).

2.3.1. ЦВД ниже 50 мм вод. ст. в сочетании с артериальной гипотонией

свидетельствует о развитии гиповолемии.

2.3.2. ЦВД более 150 - 200 мм вод. ст. отмечается при нарушении насосной

функции сердца, полной атриовентрикулярной блокаде, хронических

заболеваниях легких, ТЭЛА, разрывах межжелудочковой

перегородки.

2.4. Уложить больного горизонтально с приподнятыми под углом 15 – 20

градусов нижними конечностями.

2.5. Внутривенно ввести 10000 ЕД. гепарина с последующей капельной инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД./час.

2.6. Купирование болевого синдрома.

2.7. Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, аппарат для автоматического неинвазивного измерения артериального давления. Снять ЭКГ в 12-ти отведениях.

2.8. Провести рентгенографию грудной клетки.

3. Лечебная тактика на последующих этапах.

3.1. Измерение ОЦК.

3.1.1. Оценить необходимость проведения инфузионной терапии. При ЦВД 50 – 200 мм вод. ст. и отсутствии застойных явлений в легких провести пробу на толерантность к инфузионной терапии.

3.1.2. Методика проведения пробы: внутривенно в течение 10 мин. вводят 200 мл жидкости под контролем ЦВД, АД и диуреза. Если ЦВД изменилось не более чем на 20-30 мм вод. ст. и нет влажных хрипов в легких, а артериальная гипотония сохраняется, вводят еще 200 мл жидкости.

3.1.3. Если артериальная гипотония сохраняется, ЦВД не более 150 мм вод. ст. нет влажных хрипов в легких, продолжают инфузионную терапию со скоростью до 500 мл в час, контролируя вышеуказанные показатели каждые 15 мин.

3.1.4. При исходном ЦВД 200 мм вод. ст. и более инфузионная терапия противопоказана.

3.1.5. Для инфузионной терапии используют раствор реополиглюкина и 10% раствор глюкозы с инсулином, магнием и калием. Последний раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту.

3.1.6. Реополиглюкин в дозе свыше 20 мл/кг/сут. вызывает явления гипокоагуляции.

3.2. Нарушение насосной функции сердца.

3.2.1. При систолическом давлении 70 мм рт. ст. и ниже можно применить норадреналин внутривенно (0,5 – 30 мкг/кг/мин.) + допамин внутривенно (5 - 20 мкг/кг/мин.). При повышении артериального давления введение норадреналина прекращают. Инфузию допамина продолжают, постепенно уменьшая дозу.

3.2.2. При систолическом давлении 70 - 100 мм рт. ст. вливать допамин внутривенно (2,5 – 20 мкг/кг/мин.). Если возникает необходимость в увеличении дозы допамина, необходимо добавить норадреналин. Норадреналин вводится только на растворах глюкозы. Он очень быстро теряет свою активность, в связи, с чем для его стабилизации добавляют в инфузионный раствор 0,5 г/л аскорбиновой кислоты.

3.2.3. Систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., диастолическое в пределах нормы. Лечение начинают с постоянной инфузии добутамина внутривенно (2–20 мкг/кг/мин.) в сочетании с допамином (0,5–2 мкг/кг/мин.).

3.2.4. Диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт.ст. Лечение начинают с постоянной инфузии нитроглицерина внутривенно 10 мкг/мин., постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения эффекта. Можно также применить натрия нитропруссид внутривенно (0,1–5 мкг/кг/мин.).

3.3. Аритмогенный коллапс может протекать в двух основных вариантах: брадикардия и тахикардия:

3.3.1. Брадикардия диагностируется при ЧСС менее 60 в мин.

• Оценить проходимость дыхательных путей и принять меры к

ее улучшению.

• Оксигенотерапия.

• Обеспечить венозный доступ.

• Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, снять ЭКГ в

12-ти отведениях и сделать рентгенограмму грудной клетки.

• При АВ-блокаде 2-й или 3-й степени приступить к

электрокардиостимуляции (ЭКС).

• При отсутствие АВ-блокады 2-й или 3-й степени

последовательно применить: атропин 1 мг внутривенно струйно до достижения эффекта через 3 – 5 мин. (максимальная доза 0,04 мг/кг), чрескожную электрокардиостимуляцию, допамин (5–20 мкг/кг/мин.), адреналин (2–10 мкг/кг/мин.), изопротеренол, изадрин или алупент. Лидокаин при желудочковых экстрасистолах в сочетании с АВ-блокадой лучше не применять.

3.3.2. При тахикардии свыше 150 в мин. сочетающейся с артериальной гипотонией, подготовиться к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).

• Если позволяет состояние больного, провести премедикацию и обезболивание.

• Синхронизированная ЭИТ.

• При частоте сокращений желудочков менее 150 в мин. применить медикаментозную коррекцию аритмии.

4. Отек легких– типичное осложение кардиогенного шока. Наиболее

частая причина – острая левожелудочковая недостаточность.

4.1. Лечебная тактика при угрожающем состояние.

4.1.1. Больного усаживают в постели с опущенными ногами (если отек легких не сопровождается артериальной гипотонией).

4.1.2. Оксигенотерапия проводится путем ингаляции 100% кислорода через носовые канюли.

4.1.3. Пеногашение путем ингаляции 30% раствора этилового спирта или 2 –3 мл 10 % раствора антифомсилана. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы. Эндотрахеальное введение этилового спирта допустимо лишь при неэффективности других методов терапии.

4.2. Лечебная тактика на последующих этапах.

Каждый этап начинает проводиться в случае неэффективности предыдущего.

4.2.1. Фуросемид внутривенно 0,5 – 1 мг/кг, морфин внутривенно 1-3 мг/кг, оксигенотерапия.

4.2.2. Нитроглицерин внутривенно при систолическом артериальном давлении выше 100 мм рт. ст., натрия нитропруссид внутривенно при систолическом артериальном давлении выше 100 мм рт. ст., добутамин (условия те же), допамин внутривенно при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. Применение режимов ПДКВ и НПД (при отсутствии признаков гиповолемии).

3. Амринон внутривенно 0,75 мг/кг, затем 5 – 15 мкг/(кг·мин.), эуфиллин 5 мг/кг (при бронхоспазме), тромболитические препараты (если нет шока), дигоксин (при мерцании предсердий), внутриаортальная контрпульсация, и, если можно – хирургическое лечение.

Действие на адренорецепторы.

α₁ Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мочевых путей, сокращение матки, снижение перфузии внутренних органов и кожи.

α₂ Снижение тонуса и моторики кишечника.

β₁ Положительный инотропный и хронотропный эффект, сокращение времени проведения импульса в миокарде, торможение моторики кишечника и его тонуса

β₂ Вазодилятация, бронходилятация, положительное хронотропное действие снижение тонуса и моторики кишечника, мобилизация жира и гликогенолиз.

DA₁ (DA-дофаминэргические) Дилятация коронаров, почечных, мезентериальных, церебральных сосудов.

DA₂ Вазодилятация и подавление выброса норадреналина.

Адренергическая активность катехоламинов. Действие на рецепторы.

Препарат	α	β1	β2	DA1	DA2
Норадреналин	++++	++++	0	0	0
Адреналин	++++	++++	++	0	0
Изопротеренол	++++	++++	++	++++	++++
Допамин	+	++++	++	0	0
Добутамин	0	++++	++++	0	0

Допамин (дофамин)