5. Клиника:

-острой ЛЖ недостаточности: - приступ сердечной астмы, отѐка лѐгких, падения АД (коллапса);

-острой ПЖ недостаточности – резкое быстрое набухание вен, печени или одышки, болей в грудной клетке, или внезапной смерти.

-острой ЛП недостаточности – обморок или внезапная смерть; тахикардия, коллапс. Причина – тромбирование левого венозного отверстия сердца.

6. Критерии хсн:

-клинические: одышка, цианоз, отѐки;

-инструментальные: показатели эхокардиограммы (ЭхоКГ): фракция выброса (ФВ) или фракция укорочения (ФУ) переднезаднего размера левого желудочка в систолу (в норме ФВ = 50%, а ФУ = 30%).

Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) -

Важнейшим проявлением диастолической недостаточности (дисфункции) ЛЖ сердца является неспособность левого желудочка заполняться под низким давлением ( ЭхоКГ критерий А> Е).

7. Цели лечения СН (Нац. конгресс кардиологов, СПб., 2002):

1. Устранение или уменьшение действия причинного фактора.

2. Купирование симптомов заболевания: одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.

3. Защита органов мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура).

4. Улучшение качества жизни.

5. Улучшение прогноза (продление жизни).

Фармакотерапия хсн.

Основные ЛС - их эффект доказан в многоцентровых исследованиях:

-ИАПФ, диуретики, БАБ, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.

Дополнительные ЛС -их эффект показан в крупных исследованиях:

-блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан 25-150 мг/сут, валсартан 40мг/2 раза в сутки до 160мг 2 раза в сут);

-ингибиторы вазопептидаз (оммапатрилат - новый нейрогуморальный модулятор, превосходящий по эффективности ИАПФ;изучен неполно); 66

Вспомогательные ЛС: их применение обусловлено сопутствующими болезнями:

-нитраты (редко; т.к., снижая АД, не позволяют назначить оптимальные дозы ИАПФ),

-антагонисты кальция (амлодипин),

-негликозидные инотропные стимуляторы (допамин в дозах менее 5мг, добутамин 2- 10 мкг/кг/мин),

-антикоагулянты непрямого действия в малых дозах (аспирин, клопидогрел),

-статины,

-глюкокортикостероиды (при артериальной гипотонии и миокардитах до 20 мг/сут),

-цитопротекторы (триметазидин, милдронат).

Характеристика основных лс для лечения хсн.

1) Иапф.

Каптоприл (капотен) - 6,25-50 мг/сут - родоначальник большого поколения ИАПФ; остался единственным ИАПФ, содержащим сульфгидрильную группу SH. Кроме того, только (липофильный) каптоприл и (гидрофильный) лизиноприл (диротон) являются исходно активными веществами. Все остальные ИАПФ - пролекарства. SH группа в составе каптоприла определяет его нефротоксичность (в дозе более 150 мг/сут), холестаз и нейтропению. Вместе с тем, эта же группа ИАПФ повышает чувствительность тканей к инсулину и блокирует гипероксию.

Лизиноприл - 2,5-20 мг/сут - является активным метаболитом эналаприла. Все ИАПФ назначают внутрь. Только лизиноприл и вазотек (активная форма эналаприла) можно вводить в/в.

Фозиноприл (моноприл, фозинорм) - 2,5-10, 20-40 мг/сут - содержит в своѐм составе атом фосфора (фосфонильную группу). Он реже вызывает, характерный для ИАПФ, кашель, выводится и почками, и печенью. Все остальные ИАПФ (кроме каптоприла) содержат в своем составе карбоксильную группу и близки друг другу в ФД отношении.

Трандолаприл (трандолоприл, гоптен) - один из самых длительно действующих ИАПФ. Его эффект сохраняется 48 часов.

Широко используются также эналаприл (ренитек,эднит, энам,берлиприл, инворил и др.)- 2,5 – 20 мг/сут; рамиприл(корприл, тритаце) 2,5-5 мг/сут; периндоприл (престариум, коверекс)-2-4 мг/сут; квинаприл (хинаприл, аккупро)-5-20 мг/сут.

ИАПФ не только подавляют продукцию АПФ в ЮГА почек и распад брадикинина, но и продукцию альдостерона в надпочечниках; устраняют констрикцию (спазм) эфферентных (отводящих) артериол почечных клубочков. Этот эффект может вызывать снижение клубочковой фильтрации в условиях гипоперфузии почек, т. е. сниженного притока крови к почкам, что нежелательно. Однако польза ИАПФ у больных ХСН доказана даже в низких дозах более, чем в 30 плацебо-контролируемых исследованиях. 67

ИАПФ показаны всем больным ХСН. Абсолютным противопоказанием к их назначению является непереносимость (ангионевротический отѐк), двусторонний стеноз почечных артерий и беременность (ИАПФ уменьшают ОЦК, что при беременности крайне нежелательно). Гиперкалиемия при назначении ИАПФ развивается лишь у больных с нарушенной функцией почек, у лиц, получавших дополнительно препараты калия или калийсберегающие диуретики и, особенно, у больных сахарным диабетом.

Снижение ЧСС под влиянием ИАПФ связано с блокадой циркулирующего норадреналина и с нарушением синтеза КХА.

Для снижения риска развития гипотонии в начале лечения ИАПФ следует:

1. не назначать их при систолическом АД менее 80-85 мм рт. ст.,

2. перед началом лечения не стремиться вызывать большой диурез;

3. при исходно низком АД использовать возможные способы стабилизации АД, не назначать гипотензивных ЛС;

4.-начинать лечение с малых доз и постепенно доводить до среднетерапевтических.

При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почках менее 60 мл/мин дозы всех ИАПФ уменьшают на 50%, а при СКФ не более 30 мл/мин –на 75%.