115. Понятия гидроцеле и варикоцеле. Топографо-анатомическое обоснование возникновения данных патологических состояний. Способы оперативного лечения. Возможные осложнения.

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка. Этиология и патогенез. Разделяют врожденную и приобретенную водянку оболочек яичка, которая в свою очередь может быть одно или двусторонней. Ее содержимое представляет прозрачную светло-желтую серозную жидкость, количество от нескольких миллилитров до нескольких сотен миллилитров. Врожденное гидроцеле (сообщающаяся водянка оболочек яичка), обнаруживается у детей. Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. В результате жидкость из брюшной полости свободно проникает в полость собственной оболочки яичка и постепенно накапливается в ней. Если по мере роста ребенка влагалищный отросток брюшины зарастает, водянка становится несообщающейся или исчезает. Если сообщение широкое, то в полость мошонки могут попадать петли кишечника и сальник, развивается пахово-мошоночная грыжа. Приобретенное гидроцеле (несообщающаяся водянка оболочек яичка) у взрослых. По причинам образования его подразделяют на первичное и вторичное. Первичное гидроцеле образуется при несоответствии между продукцией и всасыванием серозной жидкости, находящейся между листками влагалищной оболочки яичка. Причины такого дисбаланса окончательно не установлены, поэтому такую водянку называют идиопатической. Вторичное приобретенное гидроцеле развивается в результате заболеваний (эпидидимит, орхит, опухоль) или перенесенной травмы (посттравматическая водянка). Симптоматика и клиническое течение. При малом объеме жидкости бессимптомно. По мере накопления содержимого гидроцеле пациент начинает обращать внимание на увеличение соответствующей половины мошонки. Позже присоединяются тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при движении, неудобства при ходьбе, перемене положения тела, физических упражнениях и даже мочеиспускании. К осложнениям: пиоцеле и гематоцеле. Диагностика: округлое образование в одной или обеих половинах мошонки, кожа над ним обычного цвета, гладкая, лишенная характерной для данной области складчатости, пальпаторно - безболезненно, имеет плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, кожа над ним подвижна. Яичко и придаток пропальпировать не представляется возможным. Диагноз устанавливают на основании диафаноскопии - просвечивания водяночного мешка узким пучком света. Для гидроцеле, содержащего прозрачную жидкость, характерно равномерное рассеивание в ней светового пучка с окрашиванием мошонки в розовый цвет. УЗИ позволяет подтвердить диагноз. Диф. Диагностику: паховомошоночная грыжа, опухоль яичка, туберкулезное поражение, сперматоцеле и орхоэпидидимитом. Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки. При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом, по технике она напоминает грыжесечение. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость. Операцию при приобретенном гидроцеле выполняют мошоночным доступом по методу Винкельмана или Бергмана. Последний наиболее радикален, так как после удаления водяночной жидкости продуцирующую ее влагалищную оболочку полностью иссекают. К тяжелым больным можно применять паллиативный метод лечения гидроцеле, заключающийся в его пункции и эвакуации водяночной жидкости.

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле.

Вторичное: рез-т заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Чаще в среднем и пожилом возрасте. Причины: онкология почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения л/у, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.

Первичное: локализуется слева, в редких случаях оно бывает двусторонним.

Причина: нарушение оттока крови по семенным венам -> венозный рефлюкс -> расширение яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:1) различия в анатомии: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом; правая впадает в НПВ, угол впадения - острый; 2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией( аортомезентериальный пинцет).Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и реф-люксе крови в обе тестикулярные вены. Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение -> нарушение трофики и снижение функций органа, в т.ч. сперматогенной – гипотрофия,атрофия яичка, бесплодие (выработка антиспермальных антител, отрицательно влияющих на сперматогенный эпителий противоположного яичка).Классификация ( Ю. Ф. Исаков):1 ст- расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;2 ст - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений; 3 ст - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. М.б. болевые ощущения в соответств половине мошонки и паховой области. Боли - непостоянные, тупой, ноющий характер, усиление при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды. Ослабевают/полностью исчезают в покое или лежа. Диагностика. Осмотр стоя и лежа. В начальной стадии визуально не определяется, выявить можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. Вальсавы: расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Иванисевича: у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью. Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле 3ст. яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

Общеклинические анализы- протеинурия и микрогематурия. УЗИ с цветным доплеровским картированием -ретроградный кровоток, степень расширения вен семенного канатика, размеры и эхоструктура яичка. Почечная венография и венотестикулография - строение почечной и яичковой вен, характер гемодинамики, аортомезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину. Дифф диагностика с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. 1 ст - Выжидательная тактика и динамическое наблюдение. 2 ст,3ст, болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации. Операция Иванисевича.  Косой паховый разрез. Забрюшинно находим и отделяем внутреннюю семенную вену, перевязываем и пересекаем. выполняем лапароскопически. Также есть субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. При рецедивах, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей - Rg-эндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция). Прогноз для функции яичка + при своевременном оперативном лечении.

116. Топографическая анатомия ягодичной области: границы, слои, сосудисто-нервные пучки. Техника проведения внутримышечных инъекций. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон ягодичной области.

Границы области следующие; сверху — по гребню подвздошной кости, снизу — по ягодичной складке, снаружи — по линии от переднего верхнего выступа подвздошной кости до большого вертела бедра; снутри область отграничена крестцом и копчиком

Слои: Кожа области толста и содержит много сальных желез. Иннервируется nn. clunium superior, medialis inferior — из задних ветвей поясничных нервов, наружных ветвей крестцовых нервов и n. cutaneus femoris posterior. Подкожная клетчатка хорошо выражена. Поверхностная фасция одним из своих отрогов, прикрепляющимся к гребню подвздошной кости, отделяет клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная фасция ягодичной области (f. glutea) особенно плотна в наружно-верхней части. У верхнего края большой ягодичной мышцы она делится на три листка. Поверхностный и средний листки фасции образуют фасциальный футляр для m. gluteus maximus и отдают в толщу мышцы многочисленные отроги, разделяющие мышцу на отдельные пучки, а глубокий листок покрывает rn. gluteus medius. Вверху собственная фасция переходит в f. thoracolumbalis, внизу она продолжается на бедро как f. lata. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. gluteus maximus. Нижний край мышцы не совсем соответствует кожной ягодичной складке, а пересекает ее под острым углом. Между мышцей и большим вертелом имеется слизистая сумка — bursa trochanterica. Средний мышечный слой составляют m. gluteus medius, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris, m. gemelli superior (над внутренней запирательной мышцей), m. gemelli inferior (под внутренней запирательной мышцей) и m. piriformis. По верхнему и нижнему краям грушевидной мышцы остаются щели — for. supra- и infrapiriformis, через которые проходят сосуды и нервы. Глубокий слой мышц образуют m. gluteus minimus и m.obturatorius externus. Под большой ягодичной мышцей располагается рыхлая клетчатка. При воспалительном процессе в этом слое гной может проникать в малый таз через подгрушевидное и реже надгрушевидное отверстие, в клетчатку fossa ischiorectalis через малое седалищное отверстие, на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва. Расположенное под средней ягодичной мышцей глубокое клетчаточное пространство является замкнутым, поэтому возникший здесь воспалительный процесс долго не распространяется за его пределы. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза выходят a. glutea superior (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами и n. gluteus superior (из крестцового сплетения). Нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, В подгрушевидном отверстии сосуды и нервы располагаются в следующем порядке (изнутри кнаружи): 1) n. pudendus (из крестцового сплетения); 2) а. pudenda interna (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами; артерия, выйдя из таза, уходит затем в fossa ischiorectalis, 3) n. cutaneus femoris posterior (из крестцового сплетения); 4) a. glutea inferior (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами; 5) n. gluteus inferior (из крестцового сплетения, иннервирует большую ягодичную мышцу); 5) n. ischiadicus (из крестцового сплетения); выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв в области ягодичной складки залегает поверхностно, под широкой фасцией бедра, а затем уходит за длинную головку двуглавой мышцы бедра.

Сообщения: Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей ') с клетчаткой таза; 2) через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии, проходящих в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анасто-мозирующих с верхней ягодичной артерией. Foramen supra - и infrapiriforme, а также foramen ischiadicum minus служат в очень редких случаях местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — heraiae ischiadicae). 

Внутримышечное введение лекарств. Больного укладывают на живот или на бок. Руки тща-тельно моют и обрабатывают йодом. Двумя стерильными шариками, смоченными в спирте, поочередно дезинфици-руют кожу верхне-наружного квадранта ягодицы или на-ружной части средней трети бедра. 

Кожу в пределах продезинфицированной области при-жимают пальцами левой руки, в этот момент, удерживая заранее подготовленный шприц с плотно надетой на него иглой в правой руке (второй палец на поршне, а пятый - на муфте иглы), перпендикулярно коже быстрым движе-нием делают прокол кожи, подкожной клетчатки и мыш-цы. При слишком глубоком проникновении иг-лы, например, до кости, следует оттянуть ее несколько назад. Проверить, нет ли в шприце крови. Если ее обнаружили, то рекомендуется извлечь иглу и повторить ее введение в другое, рядом расположенное место. Убе-дившись в правильном положении иглы, медленно ввести содержимое шприца, а затем быстрым движением извлечь иглу. Место прокола прижать шариком, смоченным спиртом.

Вскрытие флегмон:

Флегмоны ягодичной области подразделяются на: поверхностные и глубокие. При поверхностных флегмонах разлитое гнойное воспаление локализуется преимущественно в подкожной жировой клетчатки, и не распространяется глубже большой ягодичной мышцы. Глубокие флегмоны чаще локализуются в клетчаточных пространствах между большой ягодичной мышцей и средним мышечным слоем, а именно: средней ягодичной мышцей, внутренней запирательной мышцей, квадратной мышцей бедра, близнечные мышцы и внутренней запирательной мышцей

При операции больном придается положение на здоровом боку, либо на животе. Разрез при флегмонах ягодичной области проходит от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедренной кости. Таким образом, разрез проходит по краю ягодичной области. При глубоких флегмонах, рассекается также большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубоки слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез. При запущенных и более тяжелых состояниях больного необходимо проведение двух дополнительных разрезов:

Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 сантиметра

Второй: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 сантиметров. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв. Данная манипуляция должна проводится с большой осторожностью, для предупреждения повреждения седалищного нерва. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу, что обеспечит максимальный отток.

Глубокую флегмону ягодичной области также можно вскрыть полулунным разрезом, выпуклость которого обращена кнаружи. При данном разрезе при помощи желобоватого зонда вскрывается фасция, и далее тупо проникают через волокна большой ягодичной мышцы. Либо волокна пересекаются большая ягодичная мышца откидывается в сторону, и далее дренируется гнойная полость.