Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Лит-ра по мед.психологии / Психосоматика и психотерапия

.pdf
Скачиваний:
267
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
1.43 Mб
Скачать

не помнит, что с ним случилось. Через неделю некоординированные движения исчезают, теперь он поднимается и уходит, как робот или сомнамбула. Если персонал пытается его остановить, он оказывает бешеное сопротивление, но после настойчивых попыток добиться чего-то он постепенно приходит в себя.

Персонал отделения несколько раз замечал, что перед началом припадка Джон не сводит глаз с циферблата часов и взгляд у него испуганный. Когда врач спросил его об этом, он сказал, что у них в школе висят такие же часы и у него иногда были приступы, когда он проходил мимо них. Врач ввел его в гипноз, и у Джона быстро появился образ часов. Он начал испуганно бормотать: «Часы бьют 12 и предвещают беду... Но все будет хорошо». После выведения мальчика из транса врач упомянул о распространенном среди детей суеверии, что в полночь нельзя ходить на кладбище, ибо при последнем ударе часов могилы открываются и оттуда встают покойники. В это время Джон вдруг подпрыгнул на стуле и воскликнул: «Теперь я знаю! Дом призраков — бой часов — последний удар — и могилы раскрылись!» Потом он рассказал всю историю целиком. Когда ему было 6 лет, он вместе со школьным классом

пошел на аттракцион «Дом призраков» (хотя по правилам детей такого возраста туда пускать не должны). Там его охватила паника, он обмочился, но не показал своего испуга и потом постарался как можно быстрее вытеснить это неприятное воспоминание, которое припомнил только сейчас. Было проведено несколько сеансов гипноза с внушением, что он сможет прерывать приступы, считая от 10 до 1. Несколько дней персоналу удавалось прекращать приступы, говоря мальчику (который в целом был в это время недоступен) , что ему надо считать в обратном порядке. Затем он начал считать самостоятельно и через два дня припадки пре187

кратились. Они не повторялись и после отмены противосу-дорожных средств.

Можно предположить у этого мальчика страх не только перед 12-ю часами, но и перед 12-ю годами, так как припадки начались, когда Джон приблизился к этому возрасту. Он сохраняет инфантильные черты — доверчивость и послушание, не проявляет подросткового протеста и самоутверждения. Обратный счет создал иллюзию контроля времени и переместил проблему из физической сферы в психическую, таким образом диссоциация прекратилась.

Тики — непроизвольные, внезапные, неритмичные, быстрые и стереотипные действия или движения, утратившие свой первоначальный смысл. Они усиливаются при переживании тревоги и исчезают во время сна. Мышечные спазмы используются как средство для удержания неприемлемого материала в вытесненном состоянии. Внешнее мышечное давление как бы уравновешивает внутренний напор вытесненных побуждений, стремящихся к двигательной разрядке.

Тики могут напоминать движение откидывания волос, освобождение шеи из тугого воротничка, моргание при попадании в глаз соринки и т. п. Реже бывают движения верхних конечностей, еще реже — туловища и нижних конечностей. Возможны дыхательные и звуковые тики. Встречаются ритмичные подергивания головы, спазмы век, губ и языка. Тики отмечаются у 25% детей школьного возраста, в основном у мальчиков.

Приведу пример из собственной практики.

Экономист 32 лет был направлен ко мне психиатром в связи с отсутствием эффекта лечения. Ему поставили диагноз: депрессия с навязчивостями. В кабинет он вошел неуверенно, смотрел исподлобья, озирался, смущенно улыбался. Сел в кресло боком, начал ерзать, то подтягивал

широкие джинсы, то подхватывал портфель, лежавший на коленях, то вытирал пот со лба, так как был одет не по сезону жарко. На нем была большого размера темная толстовка, из-под которой выглядывала такая же темная футболка. Говорил он вначале тихо, затем очень громко, пересыпая книжный слог матом. Был обстоятелен, эмоционально монотонен, серьезен. Пытался контролировать ход беседы, навязчиво задавая уточняющие вопросы. Держался то стеснительно, то фамильярно. Жаловался на неконтролируемые движения: часто подерги188

вает брюки, это вызывает опасение потерять управление во время езды на автомобиле. В общественном транспорте у него развивались панические атаки со страхом смерти от удушья, сумасшествия, деперсонализацией-дереализацией.

С детства молодой человек боялся темноты и закрытых помещений, спал с ночником и открытой дверью. Не пил пива и шампанского, так как несколько раз чуть не захлебнулся этими пенистыми напитками. В момент прихода ко мне переживал очередной приступ депрессии, который начался после потери работы. Он устроился на нее несколько месяцев назад, очень старался, был на хорошем счету, затем вступил в конфликт с администрацией из-за нескольких опозданий и был уволен. Такие ситуации с работой и последующие депрессивные состояния повторялись

неоднократно, в это время он залеживается в постели и пользовался материальной поддеРжкой отца. Пациент женат, имеет 7-летнюю дочь. Ценит жену за ее заботу и терпение, но считает ее скучной и не способной понять его переживания. Он уходил от нее к другой женщине. Та была старше его и с готовностью занималась с ним анальным сексом, в котором ему отказывала жена. Жена в это время жила с другим мужчиной, но после увольнения мужа снова приняла его и настояла на лечении.

Впроцессе динамической терапии оживилось воспоминание, как он в детстве спал в одной постели с дедом и однажды проснулся оттого, что дед «пристроился сзади». От испуга мальчик притворился спящим. Он испытывал удовольствие оттого, что дед ласкал его, так как родители обращались с сыном строго. Позже он побоялся рассказать им о поведении деда, который был главным авторитетом в семье. И с этого времени ложился спать в трусах, ждал, пока дед заснет, и только после этого засыпал сам, крепко сжимая трусы обеими руками — так же, как непроизвольно подтягивает их теперь. С авторитетами любого пола ведет себя одинаково: вначале заслуживает расположение, а потом «гадит».

Входе терапии выровнялось настроение пациента, прошли мешающие движения, он устроился на работу, улучшились отношения с женой.

© Парень все время ходит с полным карманом презервативов.

189

Куда тебе столько? — спрашивают его.

А-а-а, — вздыхает тот. — Мне они и не нужны. Дело в том, что у меня нервный тик, а от него помогает анальгин. Прихожу в аптеку, спрашиваю: «Мне бы анальгинчику». И никак не могу удержаться, чтобы не моргнуть. Мне и отвечают: «Понятно, сейчас завернем».

Спастическая кривошея проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Повороты головы могут быть от едва заметного до полного отведения в сторону. Часто им предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. В легких случаях и в начальной стадии расстройства возникает лишь вращательное движение головы на несколько секунд, как при тесном

воротничке (Броневой в роли Мюллера в «Семнадцати мгновениях весны»). Расстройство проявляется при волнении и в присутствии посторонних. Такие больные обычно консервативны, догматичны, мало способны к фантазиям и рефлексии, как правило, сильно привязаны к семье и при этом обнаруживают склонность к вуайеризму и эксгибиционизму. Поворот головы в сторону символизирует отворачивание от конфликтной ситуации или от человека.

Приведем пример (поБройтигамуидр., 1999).

Т., очень крупный 24-летний мужчина с детским лицом, три месяца страдает спастической кривошеей. Его голова непроизвольно поворачивается налево, и если он пытается сопротивляться этому, появляются грубые подергивания. В детстве его жестко подавлял отец, мать вместе с сыном противостояла отцу, а мальчик ограничивался молчанием, так как ему всегда трудно было высказываться. В школе и во время обучения столярному делу Т. очень болезненно реагировал на замечания, молча дрожал всем телом. Он всегда старался безупречно выглядеть, был очень ответственным, открытым и великодушным, даже отчаянным, скрывая внутреннюю неуверенность. И целиком зависел от производимого на людей впечатления и их оценки.

Т. встречался с жизнерадостной требовательной девушкой, совершал с ней зарубежные поездки, покупал ей дорогую одежду, собирал деньги на машину, работая день и ночь. Однако подруга ждала от него большего. Нарастал конфликт, и у него впервые появилось ощущение напряжения в левой

190

половине шеи. Девушка начала встречаться с другим, и он разорвал отношения, после чего напряжение в шее исчезло. Вскоре он познакомился с другой девушкой, всегда стремился предложить ей что-нибудь особенное, много работал для этого, но сомневался, что она это ценит. Через несколько месяцев он снова «оказался среди проигравших». У него возникла резкая неприязнь к девушке и к своему хозяину. И вскоре он не мог появиться на людях без того, чтобы у него не началась дрожь во всем теле. Затем появилась кривошея и за несколько недель усилилась настолько, что лишила его трудоспособности.

Писчий спазм выглядит как непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки при письме (рука акушера). Судорога может охватывать всю руку и возникать не только при письме, но и при еде, питье, бритье, игре на музыкальных инструментах. Расстройство возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с заиканием, тиками и спастической кривошеей. В большинстве случаев при этом имеется профессиональная необходимость писать много, быстро, красиво или отчетливо. Имеет значение разрыв между реальными качествами личности и высоким уровнем притязания, в том числе к своему почерку. За внешней скромностью таких людей может скрываться безмерное честолюбие.

Событием, вызывающим писчий спазм, нередко служит конфликт между искушением прибегнуть к обману и требованиями совести, например, у банковских служащих, бухгалтеров с обостренным чувством долга. Писчий спазм препятствует совершению преступления, поскольку не дает им составить или подписать ложный документ.

У секретарш встречается спазм машинисток, связанный с тем, что они испытывают глубокое нежелание печатать определенный текст или выполнять заказ определенного лица. Профессиональный спазм музыкантов и писателей может возникнуть, если избранная деятельность возбраняется Супер-Эго в силу ее скрытого сексуального значения, а у моральных мазохистов — при близости запретного успеха.

Приведу пример из собственной практики.

Молодая женщина, дочь известного музыканта, после окончания консерватории работала концертмейстером в Большом театре. Из-за постепенно усиливающегося спазма кистей перестала справляться с работой. У нее снизилось

191

настроение, появилось нежелание жить. Так случилось, что она пошла в лес и отморозила кисти рук.

При поступлении пациентка рассказала, что музыкой никогда не увлекалась, боялась экзаменов и выступлений, во время которых сильно потели ладони, играла, как «заведенная кукла». В то же время она гордилась высокой техникой своей игры, много времени проводила за инструментом. Близких друзей и подруг никогда не имела, была девственницей.

На работе у нее не сложились отношения с дирижером. Однажды на репетиции она сильно обиделась на него, и во время игры быстрого пассажа у нее возник спазм кистей, который стал повторяться при исполнении этого места. Женщина потеряла уверенность в себе, шла на работу, как на экзамен, опасалась потерять профессию. Она принимала транквилизаторы, из-за которых чувствовала себя апатичной, играла без экспрессии, вызывая критику дирижера.

Однажды во время ответственного выступления у нее снова возник спазм, она не могла продолжать аккомпанировать певцу, и ее пришлось заменить. Это сильно ударило по самолюбию пациентки. Она оформила больничный листу психиатра и переживала, что ее сочтут «психом» на работе. Пациентка не видела выхода из сложившейся ситуации.

С ней была проведена кризисная терапия, в ходе которой выровнялось настроение, она стала живее, общительнее и даже увлеклась молодым сотрудником, навещавшим ее в клинике. Со временем пациентка овладела навыками аутогенной тренировки, и у нее появилась уверенность, что благодаря этим упражнениям она сможет справиться с мышечным напряжением в кистях. Перед выпиской она приняла участие в праздничном концерте, организованном в отделении. Писчий спазм больше не возникал.

При кривошее и писчем спазме эффективны следующие формулы самовнушения в аутотренинге. «Мои шея и плечи тяжелые и теплые. Спазм не имеет значения. Мышцы расслабляются. Мышцы шей чувствуют себя свободно и легко. Мышцы шеи расслаблены и свободны. В мышцах шеи нет никакого напряжения. Мои руки, мои кисти тяжелые и теплые. Руки и пальцы рук расслабляются. ПальцЫ действуют легко и свободно. В моих мышцах нет места спазму» • При речевых расстройствах наблюдается заикание, наруп16' ние артикуляции, отсутствие голоса и речи, сурдомутизм (глухоне'

192

мота). Характерно, что больной с мутизмом произносит членораздельные слова и слоги шепотом,

но нечленораздельные звуки и кашель остаются громкими. Как и другие конверсионные расстройства, диссоциативное нарушение речи легко устраняется с помощью гипнотического

внушения.

Приведу пример из собственной практики.

Молодожены после свадьбы ушли спать на сеновал, и женщина проснулась оттого, что почувствовала в волосах ужа. От страха она онемела и наутро была доставлена мужем на прием.

Больная находилась в самопроизвольном трансе, и ей было внушено сноговорение с императивной суггестией, что речь сохранится и по выходе из транса. Речь восстановилась, но в последующей беседе выяснилось, что у женщины имеется коитофобия и уж, по-видимому, символизировал фаллос, а «запечатанные уста» — перемещенный вагинизм. Была предложена секс-терапия, от которой супруги отказались, заявив, что сами справятся с этой проблемой.

НИЧЕГО НЕ ВИЖУ, НИЧЕГО НЕ СЛЫШУ...

Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.6) подразделяют на истерическую анестезию и выпадение функций органов чувств.

При истерической анестезии происходит вытеснение кожных ощущений (прикосновения, давления, растяжения, вибрации, боли, увлажнения, колебаний температуры). Локализация нарушений чувствительности соответствует представлениям больных (конечности немеют по типу «носков и перчаток», граница нарушения чувствительности на лице и туловище проходит по средней линии).

Обычно утрачиваются лишь некоторые аспекты кожной чувствительности, так что частичный тактильный контакт с объектом сохраняется. Осознавание кожных ощущений прекращается при сверхсильном воздействии аналогично защите с помощью изоляции аффекта. Кроме того, оно служит защитой от непереносимых эмоций, которые связаны с реальным или возможным прикосновением. Нарушение кинестетической чувствительности (выпадение ощущений, связанных с движениями в суставах) приводит к Двигательным нарушениям. Недостаточное осознание собственного тела ассоциируется с его отчуждением.

13 —5184

193

Истерическую потерю кожной чувствительности, например, на левой кисти, можно быстро устранить следующим внушением в гипнозе:

«Сейчас я буду считать от одного до пяти, и на счет «пять» вы начнете ощущать, что на вашу правую кисть надета тесная толстая кожаная перчатка. После этого я буду прикасаться к тыльной стороне вашей правой кисти булавкой. Эти прикосновения будут совершенно безболезненными для вас. Начинаю считать. Один... два... три... четыре... пять... Сейчас на вашей правой руке надета толстая кожаная перчатка. Она тесно сдавливает вашу кисть, кисть онемела, как на морозе, кожу как будто обкололи, заморозили новокаином. Вашу кожу надежно защищает толстая кожаная перчатка, которую невозможно проколоть. Вы сможете чувствовать только давление булавки, но не боль. Я прикасаюсь к вашей правой руке булавкой, давлю все сильнее. Вы чувствуете давление и только давление, никакой боли незаметно.

Теперь я поглаживаю вашу правую кисть, вы чувствуете сейчас, что я снимаю с нее тесную перчатку, кожа становится розовой от прилива крови, она снова чувствительная, нежная, тонкая. Если ее уколоть булавкой, вы сразу почувствуете боль. Я слегка покалываю вашу кисть, и она отдергивается от укола».

После этого реализуется внушение, что точно так же восстановится чувствительность левой кисти. Выпадение функций органов чувств проявляется как частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния. При этом на заданный вопрос: «Вы меня слышите?» — больной с избирательной глухотой отрицательно качает головой. У больных истерической слепотой зрачки реагируют на свет. Часто выпадает лишь периферическое зрение, больные не ушибаются при передвижениях за счет сохранения центрального поля зрения (феномен «тоннельного зрения»). При микропсии

объекты кажутся уменьшенными, как при взгляде в перевернутый бинокль.

Истерическое нарушение чувственного восприятия наступает после психотравмы и символизирует отрицание определенных аспектов действительности. Так, слепота может означать отказ смотреть на нечто ужасное или запрет на подглядывание. Микропсия может быть проявлением магического желания уничтожить объекты взглядом и одновременно вернуть их.

194

Н. Владиславова (2000) приводит пример использования техники НЛП при лечении женщины, которая потеряла зрение после бомбежки. Был установлен раппорт и ресурсный якорь. Затем за плечами больной было «помещено» солнце, закрытое шторкой. Ей было предложено представить впереди картинку с бомбежкой, держа ресурсный якорь, психолог говорит: «Бомбежка — это там, впереди, далеко-далеко. А мы с тобой здесь и от нее отделены. 0 сейчас я скажу тебе «Раз... два...

три!». И на слове «три» шторки раздвинутся, и свет пойдет туда мощнейшим потоком, а ты в это время будешь внимательно следить за тем, что происходит». Через 20 минут зрение восстановилось.

© —Доктор, у меня плохо со зрением.

В чем это выражается?

Вот вы, например, видите справа на столе муху, ая-нет.

НЕВРАСТЕНИЯ - ДИРЕКТОРСКИЙ НЕВРОЗ

Неврастения (F48.0) проявляется в виде повышенной возбудимости в сочетании со стойким и

мучительным чувством снижения умственной и физической продуктивности. Больным трудно сосредоточиваться, ждать, выполнять мелкую и точную работу. Их самочувствие крайне неустойчиво и зависит от внешних причин. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость. В отличие от обычного переутомления это состояние не проходит после отдыха.

На первом этапе болезни появляется раздражительная слабость: неспособность расслабиться, раздражительность, слезливость, стягивающая головная боль («каска неврастеника», вызываемая напряжением мышц сухожильного шлема головы), острые или хронические мышечные боли. Отмечается также вегетативная лабильность: сердцебиение, колебания АД и температуры, потливость, охлаждение и посинение конечностей, снижение либидо и потенции, нарушение сна и аппетита, повышенная метеочувствительность. Спастические симптомы, сдерживающие разрядку напряжения (мышечные и сосудистые спазмы, головные боли, запоры), чередуются с непроизвольными взрывными разрядками (суетливость, дрожь, потливость, Понос).

195

1

Затем появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще больше понижающая порог ощущений. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, появляются вспышки обиды, гнева, плача по ничтожным поводам, которые неожиданно быстро проходят. Больные становятся неусидчивыми, нетерпеливыми и нетерпимыми. Они все чаще жалуются на нарушения памяти, невозможность усвоить новую информацию. Больные пытаются

заставить себя работать, строят нереальные планы, берутся сразу за несколько дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухудшают состояние, усиливая их недовольство собой и раздражение против окружающих. Больные тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого опасного заболевания.

С учетом этиологии выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению. Последняя обусловлена травмирующими ситуациями с предшествовавшими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления. В обоих случаях важную роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе («директорский невроз»).

© В чем разница между сумасшедшим и неврастеником? Сумасшедший считает, что дважды два — пять. Неврастеник же знает, что дважды два — четыре, но это его ужасно расстраивает.

Литература Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М„ 1999.

БриллА. Лекции по психоаналитической психиатрии. — Екатеринбург, 1998. Владиславова Н. Русское боевое НЛП в Чечне // Моск. психотер. журнал. - 2000. - № 1.

Владиславова Н. Русское боевое НЛП в Чечне — 2 // Моск. психо-тер. журнал. - 2000. — № 2. 196

риндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М., 1997.

Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства: Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. — М.,2000.

рринбергДж. Управление стрессом. — СПб., 2002.

Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. — СПб., 1912. Кемпински А. Психопатология неврозов. — Варшава, 1975. КляйнМ. и др. Развитие в психоанализе. — М.,2001.

Аоуэн А. Предательство тела. — Екатеринбург, 1999.

Аоуэн А. Физическая динамика структуры характера. — М., 1996. Аоуэн А. Язык тела. - СПб., 1997.

Мак-Нили. Прикосновение: Глубинный анализ и телесная терапия. - М., 1999. Мэй Р. Смысл тревоги. — М.,2001.

Никитин В. Н. Психология телесного сознания. — М., 1999. ОудсхоорнД.Н. Детская и подростковая психиатрия. — М., 1993.

Семенович А. В. (ред.) Комплексная методика психомоторной коррекции. — М., 1998. Старшенбаум Г. В. Психотерапия острого горя // Соц. и клин, психиатр. - 1994. - № 3. Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М., 2004.

Телесно-ориентированная психотерапия: Классические и современные направления: Хрестоматия.

— СПб., 2000.

Тэхкэ В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. — М., 2001. ФельденкрайзМ. Искусство движения: Уроки мастера. — М.,2003.

Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. — М., 1999. — Т. 1-2.

Фрейд 3. Анализ фобии пятилетнего мальчика // Фрейд 3. Психология бессознательного: Сб. произведений. — М., 1990. — С. 39 — 122.

Хорни К. Собр. соч.: В 3 т. - М., 1997.

Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. — М., 1997. ЭриксонЭ. Идентичность: Юность и кризис. — М., 1996.

Holmes Т., Rahe R. Holmes-Rahe life changes scale // J. Psychosom. Res. - 1967. -Vol.11. - P. 213-218.

«НЕПРАВИЛЬНЫЕ» БОЛЬНЫЕ

Соматоформные расстройства (F45) характеризуются неопределенными соматическими жалобами при отсутствии выявленной патологии. Установить психогенное происхождение расстройств мешает характерная для этой группы больных алекситимия. Обычно это работницы конвейеров, педагоги, врачи и другие представители «обслуживающих» профессий. У них могут развиться маскированная депрессия с суицидальными тенденциями и сексуальные извращения. В развитии болезни играют роль переживания, связанные с утратой работы, семейная неустроенность, переутомление, соматическая ослабленность. Межличностные отношения бедные, с выраженной зависимостью или одиночеством, слабыми связями с социальным и культуральным фоном. У многих из них возникает зависимое отношение к определенному медицинскому учреждению, которое становится центром жизни пациента (синдром альбатроса). Соматоформные расстройства включают сома-тизированное и ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и хроническое соматоформное болевое расстройство.

ВСЯ НЕ МОГУ!

«Вся не могу», — такова была единственная жалоба моей первой пациентки — молодой крепкой уралочки, которой я тогда так и написал в амбулаторной карте: «Общее недомогание».

Соматизированное расстройство (F45.0) называют еще синдромом Брике, по фамилии описавшего его французского врача. Оно возникает чаще у женщин с началом менструаций и проявляется в виде самых разнообразных вегето-висцеральных расстройств, возникающих при фрустрации актуальных потребностей. Наиболее распространенными симптомами являются тошнота и рвота, затрудненное глотание, боли в конечностях, одышка, осложнения при менструациях. В анамнезе обычны многочисленные госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические операции.

У таких пациентов преобладают истероидные и компульсивные черты личности. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Свои жалобы они излагают весьма драматически, излишне детализиро-

198

ранно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Больные крайне

чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидальные мысли, которые могут реализоваться на фоне злоупотреб-дения психоактивными веществами. Для больных типичны ипохондрические установки:

1. Катастрофическая оценка ощущений:

тошнота зачастую является признаком нераспознанной язвы желудка;

внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич;

«если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак».

2. Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям:

«я с большим трудом переношу боль»;

«при соматическом нарушении я как можно скорее обращаюсь к врачу». 3. Физическая слабость:

«я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы»;

«если я вспотел, то это говорит о том, что моему организму противопоказаны нагрузки». Диагноз ставится при соответствии следующим критериям:

1. Наличие в течение двух и более лет множественных и видоизменяющихся соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.

2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к многократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.

3. Проявление постоянного недоверия к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.

4. Больной обнаруживает не менее шести симптомов из двух различных групп:

а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса; 199

b)сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;

c)мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;

d)кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли. Длительный поддерживающий контакт с врачом позволяет вдвое снизить число госпитализаций. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.

© Здоровье это когда у вас кажды й день бол ит в другом месте.

ИПОХОНДРИК НЕСЧАСТНЫЙ

Постоянное стремление сохранить телесное здоровье связано с той трудностью, что такое стремление чревато потерей здоровья психического.

Г. К. Честертон

Ипохондрическое расстройство (F45.2). Термин происходит от греческого слова hypochondria (подреберье). Древнеримский врач Гален, давший название этой болезни, связывал ее с заболеванием печени. У больных наблюдается стойкое убеждение в наличии одного или нескольких тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из наиболее часто предполагаемых пациентами болезней — рак. Расстройство встречается чаще у мужчин, пик заболевания приходится на 40 — 60 лет.

Больные жалуются на «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением, расстройства аппетита, тяжесть и стеснение в груди, озноб, давление и пульсацию в различных частях тела. Свои жалобы на здоровье больные излагают детально, сопровождают их

демонстрацией обширной медицинской документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе ин-

200

формацию. При этом они игнорируют занятость врача, других боль-Hbix, ожидающих приема,,

жалуются на предыдущих специалис-т0в, близких, начальство и т. п. Их монолог отличается монотоннос-тью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке прервать его или не

согласиться с каким-то утверждением они проявляют бурное негодование. Такие больные многократно пытаются убедить в этих диагнозах специалистов, занимаются самолечением. Эти люди становятся профессиональными медиками или, наоборот, с пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью.

В отличие от больных соматизированным расстройством внимание ипохондрика в большей степени направлено на наличие предполагаемого прогрессирующего заболевания, а не на сами симптомы. Ипохондрический больной чаще настаивает не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие воображаемой болезни. Если больные соматизированным расстройством могут употреблять избыточное количество лекарств, то ипохондрические больные обычно опасаются лекарств и их побочных действий. Ипохондрический синдром, как правило, развивается у тревожно-мнительных личностей. При этом преморбидно он может проявляться в контрфобической форме — как «ипохондрия здоровья». Она наблюдается у стеничных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» — вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегето-сосудистыми кризами.

Еще Мишель Монтень писал: «Постоянно приходится видеть, как такие больные делают себе кровопускание, очищают желудок и пичкают себя лекарствами, стремясь исцелиться от воображаемой болезни. У такого больного камни иной раз возникают скорее в Душе, чем в почках, своим воображением он предвосхищает боль и сам бежит ей навстречу, словно боясь, что ему не хватит времени страдать от нее, когда она действительно на него обрушится».

Выделяют сенесто-ипохондрический синдром, развивающийся из сенестопатий — крайне тягостных необычных ощущений: Жжения, переливания, разбухания и т. п. Эти ощущения трудно

Поддаются описанию, они изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. Иногда больные мо201

гут наносить себе повреждения в тех областях тела, где неприятные ощущения особенно велики. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидальные тенденции. В ряде случаев к сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред.

Дисморфофобия проявляется в виде глубокой озабоченности мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих.