Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

3870

.pdf
Скачиваний:
133
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
12.71 Mб
Скачать

Дерматовенерология : учебник для студентов высших учебных заведений / В. В. Чеботарёв, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарёва, А. В. Одинец. - 2013. - 584 с. : ил.

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОЖЕ И ЕЕ ПРИДАТКАХ. ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ, ИХ ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Глава 2. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Глава 3. ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА Глава 4. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Глава 5. БОЛЕЗНИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ (ПОВЕРХНОСТНЫЕ МИКОЗЫ КОЖИ И ПРИДАТКОВ)

Глава 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПАПУЛЕЗНО-СКВАМОЗНОЙ СЫПЬЮ Глава 7. БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭРИТЕМЫ Глава 9. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Глава 10. КОНТАКТНЫЕ ДЕРМАТИТЫ. ТОКСИКОДЕРМИИ Глава 11. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ХЕЙЛИТЫ Глава 12. НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ

Глава 13. ПАТОЛОГИЯ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ, ВОЛОС, НОГТЕЙ. ДИСХРОМИИ Глава 14. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Глава 15. ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК Глава 16. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Глава 17. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ КОЖИ Глава 18. СИФИЛИС Глава 19. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Глава 20. ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

* - обозначение торгового наименования лекарственного средства АГ - артериальная гипертензия ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВПГ - вирус простого герпеса ВПЧ - вирус папилломы человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИЛ - интерлейкины

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон КТ - компьютерная томография

ЛПКС - лекарственные поражения кожи и слизистых оболочек ЛПНР - ложноположительная несифилитическая серологическая реакция

МПД - минимальная пирогенная доза МТ - медикаментозная токсидермия

НБВ - неспецифический бактериальный вульвовагинит ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ПВИ - папилломавирусная инфекция ПИФ - прямая иммунофлюоресценция ПЦР - полимеразная цепная реакция РИФ - реакция иммунофлюоресценции РМП - реакция микропреципитации

РНК - рибонуклеиновая кислота РПГА - реакция прямой гемагглютинации РТ - ретикулярные тельца СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита УВЧ - ультравысокая частота УЗИ - ультразвуковое исследование УФ - ультрафиолетовый

УФО - ультрафиолетовое облучение ФНО - фактор некроза опухолей ЦНС - центральная нервная система ЭТ - элементарные тельца

Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОЖЕ И ЕЕ ПРИДАТКАХ. ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ, ИХ ПАТОГИСТОЛОГИЯ

1.1. СТРОЕНИЕ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

Кожа - многофункциональный орган, который покрывает организм человека и служит границей, отделяющей его от внешней среды, теснейшим образом взаимосвязанный со всеми другими органами и системами. В связи с этим разнообразные физиологические и патологические процессы в определенной мере находят отражение в коже или протекают с ее участием.

Кожа покрывает всю поверхность тела. В области естественных отверстий (рта, носа, уретры, влагалища и ануса) кожа переходит в слизистую оболочку. Общая площадь кожи у взрослого человека составляет от 1,5 до 1,8 м2, у ребенка она зависит от возраста.

В процессе онтогенеза кожа развивается из 2 зародышевых листков - наружного (эктодерма) и среднего (мезодерма), и состоит из 2 типов ткани - эпидермальной и соединительной, которые тесно связаны между собой.

Слои кожи

Выделяют 3 отдела кожи (рис. 1-1):

эпидермис (epidermis);

дерма (derma);

подкожная жировая клетчатка (subcutis), или гиподерма (hypodermis).

Эпидермис

Эпидермис и его придатки (волосы, ногти, потовые и сальные железы) развиваются из эктодермы. На 2-й неделе эмбриогенеза в базальный слой эпидермиса из нервного гребня проникают меланоциты.

Рис. 1-1. Строение кожи

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, толщина которого на самых нежных местах (веки) составляет 0,04 мм, на грубых (ладони, подошвы) - до 1,6 мм.

В эпидермисе присутствует 3 обязательных вида клеток:

кератиноциты (эпидермоциты) представлены в различных эволютивных формах и составляют основную клеточную массу эпидермиса;

пигментные клетки (меланоциты);

иммунные клетки (внутриэпидермальные макрофаги).

Также в эпидермисе обнаруживают клетки Меркеля, но они являются нейрорецепторными структурами и связаны с нервными окончаниями, проникающими из дермы.

В эпидермисе различают 5 слоев (рис. 1-2):

• роговой (stratum corneum);

блестящий (stratum lucidum);

зернистый (stratum granulosum);

шиповатый (stratum spinosum);

базальный (stratum basale).

Базальный слой

Базальный слой состоит из 1 ряда цилиндрических клеток (базальных кератиноцитов), обладающих митотической активностью. Между собой кератиноциты базального слоя соединены с помощью десмосом, а к базальной мембране прикреплены полудесмосомами. Полудесмосомы представляют собой микроскопические цитоплазматические выросты клеток, проникающие в базальную мембрану, они обусловливают прочное соединение эпидермиса с базальной мембраной и дермой.

Выделяют 2 субпопуляции кератиноцитов: одна из них постоянно пролиферирует, 2-я находится в состоянии покоя (резервная). Основная функция кератиноцитов базального слоя - постоянная пролиферация и регенерация эпидермальных дефектов.

Рис. 1-2. Строение эпидермиса

Меланоциты - крупные отростчатые пигментные клетки, лежат на базальной мембране и формируют базальный слой эпидермиса. Меланоциты есть даже в слизистой оболочке. Исключение составляет толстый эпидермис ладоней и подошв, где данных клеток нет. У взрослого человека количество меланоцитов составляет приблизительно 10% всех клеток эпидермиса (у новорожденных - 3,7%, а у детей - 7%). Количество меланоцитарных клеток не

зависит ни от расовой, ни от половой принадлежности. Меланоциты синтезируют пигмент меланин, защищающий кожу от вредного влияния ультрафиолетовых (УФ) лучей. Меланоциты продуцируют меланин из тирозина с участием фермента тирозиназы.

Шиповатый слой

Расположенный над базальным слоем шиповатый слой состоит из 3-8 рядов клеток, имеющих «шипы». Шиповатые кератиноциты содержат большое количество выростов (десмосом), проникающих в углубления соседних клеток и соединяющих их по принципу застежки «молнии» с формированием узелков Биццоцеро. Все это придает эпидермису прочность и эластичность.

Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги) также располагаются в шиповатом слое и представляют собой клетки с длинными отростками, доходящими до базальной мембраны и зернистого слоя. При воспалительных процессах могут мигрировать в дерму и лимфатические узлы. Отличает клетки Лангерганса от других макрофагов наличие в них особых ракеткообразных гранул Бирбека, содержащих кейлон - вещество, подавляющее пролиферацию кератиноцитов. Клетки Лангерганса составляют от 2 до 7% всех эпидермальных клеток, имеют мезодермальное происхождение.

Основные функции клеток Лангерганса:

регуляция численности популяции кератиноцитов;

антигенпредставление на Т-хелперы лимфоцитов, секреция интерлейкинов (ИЛ) 1, ИЛ-4, интерферона (ИФН), фактора некроза опухоли (ФНО) и т.д., а также участвуют в иммунопатологических процессах кожи.

Клетки Гринстейна внешне напоминают клетки Лангерганса, но без гранул Бирбека. Количество клеток составляет 1-3% всех клеток эпидермиса. Выполняют функцию антигенпредставляющих клеток для Т-супрессоров лимфоцитов.

Базальный и шиповатый слой в совокупности называют мальпигиевым, или ростковым слоем эпидермиса.

Зернистый слой

Зернистый слой состоит из 1-2 рядов клеток (2-4 ряда на ладонях и подошвах) в форме вытянутого ромба - зернистых кератиноцитов. Характерная особенность клеток данного ряда - наличие в цитоплазме множества гранул кератогиалина и гранул Орланда, ламеллярных телец с липидными везикулами (кератиносом). В дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. К эпидермальным высокоспециализированным липидам относят церамиды, холестерин, жирные кислоты, фосфолипиды и другие липидные соединения.

Блестящий слой

Блестящий (элеидиновый) слой выглядит как блестящая узкая бесструктурная полоска, отделяющая зернистый слой от рогового (имеется на ладонях и подошвах).

Роговой слой

Роговой слой - конечный продукт эволюции кератиноцитов. Роговой слой состоит из множества черепицеобразных чешуек (корнеоцитов), представляющих собой омертвевшие, наполненные кератином остатки кератиноцитов. Корнеоциты плотно прилегают друг к другу, но на поверхности, соприкасающейся с внешней средой, теряют прочность и легко отделяются - физиологическое шелушение, незаметное для глаза. Толщина рогового слоя на разных участках кожного покрова значительно различается (наибольшая - на подошвах и ладонях, в области мозолей).

Корнеоциты и липидные пласты из кератиносом зернистого слоя образуют многослойные липидные структуры в роговом слое и формируютэпидермальный липидный барьер, защищающий кожу от трансэпидермальной потери воды и обеспечивающий

водонепроницаемость эпидермиса. Эпидермальный липидный барьер также играет роль особого межклеточного цементирующего вещества, обеспечивающего прочность сцепления структур рогового слоя и сохраняющего целостность кожи. Эпидермальные церамиды не только удерживают воду в коже, но и регулируют темп десквамации, влияя на дифференцировку кератиноцитов, а также оказывают выраженное антимикробное действие.

Цикл развития эпителиоцитов (от клеток базального слоя до отторгшихся роговых пластинок) составляет в норме 28 дней.

Эпидермис отделяется от дермы базальной мембраной, которая является специализированным межклеточным матриксом. При электронной микроскопии в базальной мембране выделяют светлую и плотную

пластинки, а также плазмолемму. В плазмолемме выявляют многочисленные пиноцитозные пузырьки, что свидетельствует об активном участии базальной мембраны в обменных процессах между эпидермисом и дермой. Из-за отсутствия в эпидермисе кровеносных сосудов его питание осуществляется диффузией питательных веществ через базальную мембрану из дермы.

Особенности строения эпидермиса у детей

• У детей эпидермис тонкий, в нем определяются в основном базальный, шиповатый и роговой слои. Роговой слой у детей тонкий и рыхлый. До самых верхних рядов клетки содержат ядра. Процессы отшелушивания рогового слоя у маленьких детей происходят в 4-5 раз быстрее, чем у взрослых. Ввиду отсутствия в эпидермисе маленьких детей зернистого слоя в коже практически не синтезируются церамиды и возникает несостоятельность эпидермального липидного барьера. Из-за данных особенностей строения кожа у ребенка, особенно младшего возраста, легкоранима при малейших неблагоприятных воздействиях (нарушения гигиены, частые купания и использование мыла, тугое пеленание) и склонна к развитию мацераций.

В коже у детей более интенсивно, чем у взрослых, проходят процессы митотического деления. Митозы идут не только в клетках базального слоя, но и частично в шиповатом слое, что способствует более быстрым репаративным процессам (эпителизации) при повреждении эпидермиса.

Важная особенность кожи у детей - непрочное соединение кератиноцитов базального слоя между собой, а также с базальной мембраной, связанное с небольшим количеством десмосом и полудесмосом у данных клеток. Вследствие этого у детей чаще, чем у взрослых, проходят эпидермолитические процессы, приводящие к нарушению дермальноэпидермального соединения и клинически проявляющиеся буллезными дерматозами (пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, буллезное импетиго и т.д.).

В коже у детей снижено количество меланоцитов по сравнению с кожей у взрослых, а также до 6-месячного возраста мелоцитарные клетки функционально не активны и содержат незначительное количество гранул меланина, что определяет повышенную чувствительность кожи детей к УФ-облучению (УФО).

Кожа у новорожденных отличается от кожи у взрослых и рН-реакцией. У взрослых рН кожи слабокислая, у новорожденных име-

ет нейтральную реакцию, а в себорейных зонах и складках (за счет казеозной смазки) - щелочную. Только ко 2-4-й неделе жизни ребенка реакция кожи начинает сдвигаться в кислую среду. Данная особенность обусловливает более частое развитие у маленьких детей пиодермий и кандидозной инфекции.

Дерма

Дерма состоит из 2 слоев: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью и капиллярной сетью, а сетчатый - плотной, волокнистой, неоформленной соединительной тканью. Оба слоя состоят из 3 компонентов: клеток, основного вещества и волокон. В дерме также располагаются кровеносные, лимфатические сосуды и нервные окончания.

Клетки дермы

Фибробласты - основные клетки дермы. Они обеспечивают синтез коллагена, эластических и ретикулиновых волокон, а также основного вещества.

Тучные клетки (мастоциты, тканевые базофилы) относят к потомкам стволовых клеток крови и тканевым аналогам базофильных лейкоцитов крови. В цитоплазме тучных клеток содержатся специфические гранулы с биологически активными веществами: гистамином,

гепарином, серотонином, гиалуроновой кислотой. Данные вещества оказывают регулирующее влияние на проницаемость сосудов кожи, дифференцировку различных клеток, участвуют в развитии воспалительных и иммунных реакций и др. Обладают большой миграционной способностью.