4.Понятие о деонтологии в хирургическом отделении.
Термин «деонтология» был введен в обиход в XIX в. английским философом И. Бентамом для обозначения теории нравственности в целом. Несмотря на то, что в своей книге «Деонтология как наука о морали» И. Бентам ни разу не упомянул о врачах, в дальнейшем этот раздел этики, рассматривающий проблемы долга, моральных требований и нормативов, оказался вплотную связан с медициной.
Любая специальность характеризуется системой определенных норм и правил поведения. Однако почему деонтология применима чаше всего к медицине? Выделение специального раздела этики — деонтологии для медицинского работника — связано в основном с двумя причинами.
Медицинский работник находится в особой ситуации — ему необходимо общаться с больными и ослабленными людьми.
Медицинский работник несёт ответственность за соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, участвует в обеспечении лечебных и диагностических процедур, оказывая тем самым влияние на течение болезни и состояние пациента.
Медицинская деонтология — совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.
Предметом изучения деонтологии являются вопросы:
взаимоотношения медицинского работника с пациентом и его родственниками, с другими сотрудниками;
снижения воздействия неблагоприятных факторов медицинской деятельности;
устранения последствий, связанных с качественно неполноценным медицинским обслуживанием.
Несоблюдение деонтологических принципов при работе с пациентами может привести к развитию у них ятрогенных заболеваний. Прежде это считали следствием высказываний или поступков врача, неблагоприятно воздействующих на психику больного. В результате, у пациента возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания. В последние десятилетия диапазон ятрогений заметно расширился. Стали выделять сороригении (термин введен венгерским врачом И. Харди) — патологические реакции, возникающие у пациента вследствие неблагоприятного взаимодействия с медицинской сестрой; эгротогении — патологические состояния, возникающие вследствие взаимного влияния пациентов друг на друга; эгогении — влияние пациента на самого себя в связи с болезнью или определённым состоянием здоровья. Ятрогении условно можно разделить на ятропсихогении — нарушения, обусловленные отрицательным воздействием на психику пациента; ятрофармакогении — расстройства, связанные с негативными последствиями лекарственной терапии; ятрофизиогении-— заболевания, вызванные физическим воздействием медицинских мероприятий. Аналогично можно проанализировать и сороригении.
Наиболее полная классификация ятрогенных заболеваний разработана, на наш взгляд, Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Силяевой [7]. Это ятрогении, обусловленные или связанные с:
профилактическими мероприятиями, осложнениями после применения вакцин или сывороток;
нарушением санитарно-противоэпидемического режима, влекущим за собой возникновение инфекционного заболевания;
диагностическими исследованиями, техническими ошибками или неисправностью аппаратуры при проведении диагностических процедур;
побочным действием лекарственных средств, их непереносимостью, непосредственным или отдаленным побочным действием лучевого или других физических методов лечения, риском и тяжестью анестезии, наркоза, оперативного вмешательства;
травматическими и нетравматическими осложнениями при открытом и закрытом массаже сердца, пункции сердца, катетеризации крупных вен, интубации трахеи и трахеостомии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трансфузионной терапии, гипербарической оксигенации;
изменением психики пациента в связи с неблагоприятным воздействием поведения медицинских работников;
дефектами в уходе за пациентами;
бездействием, т.е. неоказанием медицинской помощи по тем или иным причинам;
установкой ошибочного диагноза и, соответственно, проведением лечения не по показаниям, что может отрицательно повлиять на течение истинного заболевания или привести к развитию нового. Такое явление носит название «ятрогенных болезней», в том числе «компьютерных», которые имеют место в связи с массовыми компьютерными обследованиями населения без учёта индивидуальных особенностей субъекта.
Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.
Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:
--диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;
--родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;
--обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";
--в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;
--как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;
--умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;
--хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;
--в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.
Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый медицинский работник.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ
Врачебная этика-это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии.Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное,logos-учение.Таким образом, хирургическая деонтология — это учение о должном,это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг меди-цинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все,что применяется, приносило пользу».Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.
Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.
Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неострожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия — боязнь заболевания раком.
К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.
С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения — это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили много симптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.
К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так,к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.
!!! К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.
Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции.Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией,техническими сложностями, аномалией развития, то он должен со-ветоваться,вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.
ОБЯЗАННОСТИ МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.
На младший медицинский персонал (младшие медицинские сестры, санитарки-буфетчицы, санитарки-уборщицы) непосредственно ложится ответственность за поддержание чистоты в палатах, коридорах, местах общего пользования и других помещениях, их регулярную влажную уборку. Санитарки оказывают помощь в кормлении тяжелобольных, смене у них нательного и постельного белья, подаче, уборке и мытье суден и мочеприемников, проведении санитарной обработки, сопровождают больных на различные исследования, обеспечивают доставку анализов в лабораторию. Для транспортировки больных стремятся по возможности использовать труд санитаров-мужчин. В связи с острой нехваткой младшего медицинского персонала в лечебных учреждениях, их функции нередко приходится выполнять медицинским сестрам.
Непосредственное руководство младшим медперсоналом, учет и хранение имущества отделения, кормление больных осуществляет сестра-хозяйка под руководством старшей медсестры отделения.
Медицинские сестры отделения выполняют работу по уходу и наблюдению за больными, выполнению врачебных назначений, соблюдению санитарно-эпидемиологического режима в отделении. Кормление тяжелобольных осуществляет постовая сестра. Смену белья и уборку помещений — санитарки и сестра-хозяйка отделения. Кормление выздоравливающих больных — буфетчица. Кормление начинают с больных, находящихся на постельном режиме, а затем — ходячих пациентов в столовой.
Таким образом, функциональными обязанностями медицинских работников, осуществляющих уход за хирургическими больными, являются:
-соблюдение правил поведения и личной гигиены;
-контроль и соблюдение правил санитарного режима помещений;
-контроль за лечебно-охранительным режимом;
-общий уход за больным;
-подготовка к стерилизации инструментария и предметов ухода за больным;
-забор материала для анализов;
-предоперационная подготовка больных;
-транспортировка больных;
-помощь врачу при выполнении врачебных манипуляций;
-уход в послеоперационном периоде;
-получение и раздача медикаментов;
К младшему медицинскому персоналу относят младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек и санитарок.
Младшая медицинская сестра (сестра по уходу за больными) помогает палатной медицинской сестре в уходе за больными, проводит смену белья, обеспечивает содержание в чистоте и опрятности самих больных и больничных помещений, участвует в транспортировке больных, следит за соблюдением пациентами больничного режима.
Сестра-хозяйка занимается хозяйственными вопросами, получает и выдаёт бельё, моющие средства и уборочный инвентарь и непосредственно контролирует работу санитарок.
Санитарки: круг их обязанностей определяется их категорией (санитарка отделения, санитарка-буфетчица, санитарка-уборщица и пр.).
Общие обязанности младшего медицинского персонала:
1. Регулярная влажная уборка помещений: палат, коридоров, мест общего пользования и др.
2. Оказание помощи медицинской сестре в осуществлении ухода за больными: смена белья, кормление тяжелобольных, гигиеническое обеспечение физиологических отправлений тяжелобольных – подача, уборка и мытьё суден и мочеприёмников и пр.
3. Санитарно-гигиеническая обработка больных.
4. Сопровождение больных на диагностические и лечебные процедуры.
5. Транспортировка больных.
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ МЛ.МЕДПЕРСОНАЛА.
САНИТАРКА (МОЙЩИЦА)
1)Общие положения:
1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность санитарки (мойщицы).
2. На должность санитарки (мойщицы) назначается лицо, имеющее полное или неполное среднее образование.
3. Санитарка (мойщица) должна знать основы законодательства РФ о здравоохранении; правила санитарии и гигиены труда; назначение моющих средств и правила обращения с ними; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты.
4. Санитарка (мойщица) назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодательством РФ.
5. Санитарка (мойщица) непосредственно подчиняется руководителю своего структурного подразделения (заведующему отделением) или старшей медицинской сестре.
2). Должностные обязанности:
Производит уборку помещений в учреждении в соответствии с санитарными правилами и нормами. Помогает старшей медицинской сестре при получении медикаментов, инструментов, оборудования и доставке их в отделение. Получает у сестры-хозяйки и обеспечивает правильное хранение и использование белья, хозяйственного инвентаря и моющих средств. Убирает прикроватные столики у лежачих больных после каждого приема пищи. По указанию палатной медицинской сестры сопровождает больных в лечебно-диагностические кабинеты. Выполняет функции курьера, в аптечных учреждениях осуществляет мойку аптечной посуды. Сообщает сестре-хозяйке о неисправностях в системе отопления, водоснабжения, канализации и в электроприборах. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
3). Права
Санитарка (мойщица) имеет право:
1. вносить предложения руководству учреждения по вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
2. пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
3. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующего квалификационного разряда;
4. повышать свою квалификацию.
Санитарка (мойщица) пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4). Ответственность
Санитарка (мойщица) несет ответственность за:
1. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2. организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3. соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4. ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами;
5. оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и иных правил, создающих угрозу деятельности учреждения, его работникам и иным лицам.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов санитарка (мойщица) может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
Организация работы хирургического отделения.
Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь больным, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные.
К амбулаторным лечебным учреждениям относятся поликлиники с хирургическими кабинетами, а также станции скорой и неотложной помощи.
Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке.
Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются: приёмное отделение, лечебно-диагностическое отделение и операционный блок.
Хирургические отделения являются базовыми подразделениями лечебно-профилактического учреждения и по своей деятельности делятся на два вида: профильные (гастрохирургическое, кардиохирургическое, сосудистое, торакальное, колопроктологическое, хирургической инфекции и др.) и лечебно-диагностические [физиотерапевтическое, рентгенологическое, катетерной хирургии (внутрисосудистых методов диагностики и лечения), функциональной диагностики, лабораторное и др.].
Возглавляет отделение заведующий, который занимается организацией, контролем и анализом деятельности отделения, подготовкой и воспитанием новых кадров, выполнением наиболее сложных вмешательств и обследований, консультативной работой с профильными больными. В подчинении заведующего отделением находятся врачи-ординаторы, которые проводят основную работу с пациентами: обследование, назначение лечения, обходы, перевязки, операции и др.
В клинических больницах для методической помощи заведующему и ординаторам из числа сотрудников кафедры назначается научный куратор отделения.
Организация работы среднего и младшего медперсонала возлагается на старшую медсестру отделения, которая подчиняется непосредственно заведующему.
Основные помещения отделения
Стандартное отделение включает 60 коек, разделенных на 2 поста по 30 коек.
На 30 коек в отделении должны быть: палаты трех типов — бок-совые, послеоперационные и выздоравливающих больных; ординаторская; кабинет заведующего; сестринская; перевязочная; проце-дурный кабинет; специальные кабинеты в зависимости от профиля отделения (смотровые, гипсовые, манипуляционные, эндоскопические кабинеты); санузлы (из расчета 1 на 10 больных); душевые ели ванные комнаты (из расчета 1 установка на 10 больных); сани-тэрская комната, где должен быть унитаз, моечная для обработки -закладных суден и мочеприемников, шкафы для их хранения; шкаф с чистым бельем и контейнер для грязного белья, емкости для антисептиков.
Важным вопросом организации деятельности хирургического отделения является пропускной режим. Посещение больных осуществляется только в специально отведенное время, при этом обращают внимание на внешний вид посетителей и их одежду.
Оборудование медицинского поста
Медицинский пост должен иметь:
стол с ящиками, содержащими медицинскую документацию постовой сестры, бланки анализов, листов назначений, вызова консультантов, списки пациентов для стола справок, листы диетического питания больных, температурные листы;
шкафы для хранения оборудования, содержащие емкости с 3% хлорамином для чистых и использованных термометров; мензурки; грелки; стойки для внутривенных вливаний;
два или более холодильников для раздельного хранения медикаментов и продуктов питания больных;
передвижной столик для раздачи лекарств;
раковину, зеркало, мыло, мусоросборник, полотенца для рук (при обходах используется полотенце, смачиваемое дезинфицирующим раствором);
информационную доску с правилами внутреннего распорядка;
план эвакуации при пожаре;
по возможности — селекторную связь с палатами и телефон со списком необходимых номеров.
Холодильник для лекарственных препаратов, сейф для наркотиков и сильнодействующих средств, шкаф для лекарственных препаратов обычно устанавливают в процедурном кабинете или в специальной запирающейся комнате.
Основные обязанности медицинской сестры:
контроль и соблюдение правил санитарного режима помещений;
контроль за лечебно-охранительным режимом;
общий уход за больным;
подготовка к стерилизации инструментария и предметов ухода за больным;
забор материала для анализов;
предоперационная подготовка больных;
транспортировка больных;
помощь врачу при выполнении врачебных манипуляций;
уход в послеоперационном периоде;
получение и раздача медикаментов;
Контрольные вопросы:
Расскажите краткую историю развития «сестринского дела» в России и за рубежом.
Что такое хирургический,общий и специальный уход?
Что включает в себя хирургический уход?
Что такое санитарно- гигиенический режим отделения?
Что такое лечебно-охранительный режим отделения?
Каковы особенности ухода за хирургическими больными?
Что такое «деонтология» и медицинская деонтология в частности?
Каковы особенности медицинской деонтологии в хирургическом отделении?
Что такое ятрогенные заболевания, их причины и разновидности ?
Виды физической активности пациентов и их содержание.
Каковы основные обязанности младшего медицинского персонала?
Какие виды хирургических отделений Вы знаете?
Какие помещения должны быть в хирургическом отделении?
Перечислите, что должно входить в оборудование медицинского поста?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ТЕМА№16. Профилактика хирургической инфекции.
Вопросы темы:
1. Понятие о госпитальной внутрибольничной инфекции.
2. Клинические формы и проявления хирургической инфекции.
3. Понятие об асептике, методы стерилизации. Антисептика и её виды.
1.ПОНЯТИЕ О ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ.
Внутрибольничная (ВБИ), или нозокомиальная, инфекция — это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях.
Источники ВБИ в хирургических стационарах:
больные острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями;
бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал).
Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному называется перекрёстной инфекцией.
Пути передачи ВБИ через:
воздух;
руки;
инструменты; перевязочный материал; продукты питания;
бельё; предметы хода;
лечебно-диагностическую аппаратуру.
Госпитальная инфекция.
Нозокомиальная (госпитальная) инфекция — обусловливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции — развивающиеся непосредственно в результате медицинских манипуляций.
Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: стрептококк, пневмококк,энтеробактерия,кишечная палочка,протей, грибы, вирус,. Источниками заражения могут быть больные, посетители и медперсонал учреждения.
Особенности нозокомиальной инфекции:
-возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков;
-развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной иммунобиологической резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.);
-в значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со сходной клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма.
В основе организации работы хирургического стационара лежит принцип соблюдения правил асептики и антисептики.
Профилактика раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения.
Соблюдение правил личной гигиены медперсоналом имеет важное значение в профилактике внутрибольничной инфекции.
.
Профилактика госпитальной инфекции:
-выдача одноразового белья, полотенец, перчаток;
-обязательная дезинфекция матрацев, подушек, одеял;
-гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства стафилококка);
-организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактери-
альных препаратов; контроль стерильности инструментов, пере. вязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья);
-сокращение длительности предоперационного периода;
- рациональное назначение антибактериальных препаратов.
2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.
Хирургическая инфекция — патологический процесс, в котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение, или патологический процесс, развившийся как осложнение хирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде.
Классификация хирургической инфекции.
По клиническому течению:
1)Острая местная хирургическая инфекция:
-острая аэробная неспецифическая хирургическая инфекция;
-острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция;
-острая анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция;
-гнилостная инфекция;
-острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.).
2)Острая общая хирургическая инфекция.
3)Хроническая хирургическая инфекция:
-хроническая неспецифическая инфекция;
-хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиноми- коз, сифилис и др.).
По локализации:
Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка) — фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление,аденофлегмона;
2)Костей и суставов (артрит,бурсит,остеомиелит),заболевания пальцев и кисти (панариций, флегмоны);
3)Гнойные заболевания железистых органов-(паротит,мастит),
4)Серозныхполостей(перитонит,плеврит),
5)Оболочек мозга( менингит) и т.д.
Основные возбудители хирургической инфекции '
Возбудителями гнойной хирургической инфекции являются гнойные, гнилостные и анаэробные микроорганизмы.
Источниками инфекции являются: больной человек, животные с открытой раной, а также клинически здоровые люди, являющиеся бациллоносителями. Последние составляют около 30% всего населения.
Бациллоносители бывают:
а) постоянные;
б) периодические.
В зависимости от способа внедрения в ткани выделяют следующие виды гнойной инфекции:
а) экзогенную;
б) эндогенную.
Пути внедрения инфекции в организм человека:
а) воздушный;
б) капельный;
в) контактный;
г) имплантационный.
Условия, необходимые для возникновения хирургической инфекции:
- возбудитель инфекции.
-входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).
-макроорганизм и его реакции — местные и общие, защитные и патологические.
Входными воротами для инфекции являются:
1)Повреждения кожи и слизистых.
2)Протоки сальных и потовых желез.
3)Эндогенный путь (очаги инфекции, аллотрансплантаты и др.)
Распространению инфекции способствуют следующие факторы:
наличие питательной среды (некротические ткани, кровь); ослабление защитных сил организма.
Пути распространения инфекции - артериальный, венозный (гематогенный) и лимфогенный.
Механизмы защиты макроорганизма.
Неспецифические механизмы защиты:
-покровные ткани — кожа и слизистые оболочки;
-нормальная микрофлора;
-гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости —пропердины, лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента;
-клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалением и фагоцитозом.
Специфические механизмы защиты:
иммунный ответ гуморального и клеточного типа.
Факторы, способствующие снижению механизмов зашиты организма:
1)Возраст.
2) Сопутствующая патология (сахарный диабет и др.).
3)Иммунодефицитные состояния.
4)Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, рентгенотерапия, применение цитостатиков, иммунодепрессивных препаратов).
5)Авитаминоз, диспротеинемии.
Клинические проявления хирургической инфекции.
При внедрении инфекции развиваются местная и общая реакции организма. Степень выраженности реакции зависит от следующих факторов:
а) вида, количества и патогенности возбудителя;
б) характера повреждения, локализации, вида поврежденной ткани, степени кровоснабжения области;
в) общего состояния больного, возраста, характера защитных сил и иммунного состояния.
Местные симптомы:
-гиперемия (rubor)',
-локальная гипертермия (color);
-отек (tumor)’,
-боль (dolor);
-нарушение функции (functio laesa).
Общие проявления: гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тахикардия, одышка.
Отдельные нозологические формы хирургической инфекции:
1)Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.
2)Фурункулез - патологическое состояние, характеризующееся образованием на разных участках поверхности тела множественных фурункулов. Лечение — местное и общее.
3)Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.
4)Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез.
5)Абсцесс (abscessus) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутренних органах (легкие, печень, почки, селезенка, головной мозг и др.).
6)Флегмона (phlegmone) - острое распространенное воспаление тканей. Флегмона чаще наблюдается в рыхлой соединительной ткани (жировая клетчатка и клетчаточные пространства: подкожное, межмышечное, забрюшинное и др.).
7Рожистое воспаление (erysipelas) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек.
Раневая инфекция
Рана (vulnus) — повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек.
Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:
1.От вида инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы).
2.От количества бактерий(количество бактерий менее чем 10в5степени микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции), но
наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога.
3.От степени вирулентности бактерий.Вирулентность — это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений.
4.От инкубационного периода.Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны.
5.От локализации раны.Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожно жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровоснабжение противостоят инфекции значительно лучше, например мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы хуже - локализованные на нижних конечностях.
6.От состояния защитных сил организма.
Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.
Клиническая картина нагноения раны
Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.
Общие признаки -это интоксикация организма(появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль);
-это боли в ране, которые усиливаются,часто принимая пульсирующий, дергающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи);
-это температура, которая стойко держится на высокихцифрах(38—39 СС и более), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения и служит показанием к ревизии раны).
Местные признаки раневой инфекции- при развитии нагноения наблюдается отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся, и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит.
3.ПОНЯТИЕ ОБ АСЕПТИКЕ, МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ. АНТИСЕПТИКА И ЕЁ ВИДЫ.
АСЕПТИКА
Асептика (а - без, septicus - гниение) - комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану и организм больного.
Основной закон асептики - все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал операционную, в которой работа осуществлялась стерильным перевязочным материалом. Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. В последующие годы Э. Бергман, используя открытия J1. Пастера, детально разработал методы асептики, положив начало современным направлениям асептики.
Традиционно выделяются два источника инфицирования: экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды.
Выделяют следующие пути распространения экзогенной инфекции:
--воздушно-капельный (инфекция переносимая воздушными потоками — пыль, капли жидкости),
--контактный (инфекция переносится с предметами, соприкасавшимися с раневой поверхностью — руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и др.);
--имплантационный (инфекция, попавшая в рану с шовным и пластическим материалом, дренажами, протезами).
Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма (инфекция верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др.) или на его покровах - аутоинфекция, которая может попасть в инфекционный очаг по лимфатическим или кровеносным сосудам, а также контактным путем.
Методы профилактики воздушно-капельной инфекции
К методам борьбы и профилактики воздушно-капельной инфекции можно отнести соблюдение медицинским персоналом и больными правил личной гигиены, ношение медицинских масок, организацию адекватной вентиляции, применение бактерицидных ламп.
Медицинские маски используются для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости в окружающую среду.
В настоящее время широко используют только фильтрующие типы масок. Наиболее часто используют марлевые маски, при этом их эффективность напрямую зависит от количества слоев:
трехслойные марлевые маски, полностью закрывающие нос и рот, задерживают до 70% выдыхаемых микроорганизмов;
четырехслойные — до 88%;
шестислойные — до 96%.
По мере увлажнения марли фильтрующая способность маски снижается. Так, например, спустя 3 часа от начала использования 100% трехслойных марлевых масок обильно загрязнены микрофлорой.
С целью повышения эффективности фильтрующих масок последние пропитываются антисептиком (хлоргексидином биглюконатом и др.), высушиваются и автоклавируются, что позволяет удлинить срок эффективного использования в 1,5-2 раза.
Наиболее часто применяемые в настоящее время целлюлозные маски сохраняют эффективность не более часа.
Значительно реже применяются в настоящее время отражающие маски, в которых конденсат, образующийся при выдыхании воздуха,стекает по стенкам маски в специально предназначенные для этой цели ёмкости.Главный их недостаток-неудобство пользования.
Вентиляция. Проветривание помещения позволяет снизить количество микробных тел на 30%. Если используется система вентиляции с бактериальными фильтрами, то эффективность увеличивается до
70-80%.
В тех случаях, когда к уровню микробной обсемененности помещения предъявляют особые требования, может быть использована приточная вентиляция, обеспечивающая приток воздуха в большем объеме по сравнению с оттоком.
Операционные с ламинарным потоком воздуха. В операционных указанного типа стерильный воздух постоянно нагнетается через потолок операционной. В результате создается равномерное ламинарное движение воздуха, что препятствует возникновению турбулентных потоков, поднимающих с нестерильных поверхностей пыль и микроорганизмы.
Палаты с абактериальной средой. Особенностью таких палат является наличие бактериальных фильтров, через которые обеспечивается ламинарное поступление воздуха. В палатах, как правило, поддерживается повышенная температура — 22—25° и низкая влажность (до 50%). Такие палаты наиболее часто используются в отделениях трансплантации органов и тканей и ожоговых центрах.
Одним из наиболее важных вопросов является профилактика контактной инфекции, которая осуществляется согласно основном) принципу асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».
Основными источниками контактной инфекции являются следуюшие:
руки хирурга;
кожные покровы больного;
хирургические инструменты;
шовный материал, дренажи, скобки, различные конструкции и др.;
перевязочный материал.
Стерилизация - метод, обеспечивающий ликвидацию в стерилизуемом материале как вегетативных, так и споровых форм (в отличие от дезинфекции, когда споровые формы могут сохраняться) патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов.
С целью снижения уровня микробной обсемененности применяют термическую (паровая, воздушная), лучевую (радиактивными микроэлементами, ультразвуковыми, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами) и химическую стерилизацию (окисью этилена, парами формалина, пропиленом, бромистым метилом и др.).
Согласно современным представлениям кипячение не относится к методам стерилизации.