2.3. Стратегии проведения реформ в здравоохранении

Реагируя на изменяющиеся условия и проблемы, относящиеся к секто­ру здравоохранения и к охране здоровья населения в целом, зарубежные страны выработали рад стратегий проведения реформ на различных уровнях системы здравоохранения. Рассматривая их более подробно, можно опреде­лить ряд факторов, влияющих на все уровни системы здравоохранения.

Для целей анализа стратегии реформирования можно разделить на две группы. Первую из этих групп можно вкратце определить с позиции четырех взаимосвязанных тенденций, которые наблюдаются во всех частях Европы по мере того, как органы, формирующие политику на государственном уров­не, принимают меры к достижению своих целей. Эти тенденции являются следующими: изменение роли государства и рынка в сфере оказания меди- _ цинских услуг, децентрализация и передача полномочий на более низкие уровни государственного сектора и привлечение частного сектора; большая свобода выбора для усиления возможностей и полномочий граждан; изме­няющаяся роль системы охраны общественного здоровья. Ко второй группе относятся стратегии, направленные на классификацию конкретных вмеша­тельств с точки зрения достигнутых результатов, т.е. на определение тех ви­дов вмешательств, которые были вполне успешными, и тех, которые пред­ставляются менее успешными. На основе анализа обеих этих групп можно сделать широкий обзор как общих тенденций, так и конкретных мероприятий в рамках нынешних реформ здравоохранения в Европе. Каждая из этих групп рассматривается по очереди. Данный материал представлен на основании публикаций ЕРБ ВОЗ.

Начиная с конца 80-х годов многие европейские правительства присту­пили к пересмотру структуры управления своих систем здравоохранения. В странах, в которых государство играло центральную роль в секторе здраво­охранения, сейчас пересматривается презумпция государственного первенст­ва и, соответственно, ведущая роль государства применительно к практиче­ски каждому аспекту работы в секторе здравоохранения. Органы, форми­рующие национальную политику в странах Северной Европы, Средиземно­морья, Центральной и Восточной Европы, под влиянием комбинации эконо­мических, социальных, демографических, управленческих, технологических и идеологических факторов приступили к исследованию существующих властных взаимосвязей и структур. В странах, в которых государство играло не столь значительную роль в секторе здравоохранения, занимаясь в основ­ном установлением основополагающих правил и выполнением роли рефери между государственными, полугосударственными и/или частными страхо­выми компаниями и учреждениями здравоохранения, имеет место аналогич­ный процесс переоценки, который начался с иной точки отсчета. Следова­тельно, можно выделить две группы государств, начавших реформы. Как указано выше, исходные ситуации различны: в одних странах государство играет ведущую роль в секторе здравоохранения, а в других - роль государ-^ ства менее значительна. Но каковы цели проведения реформ в здравоохране­нии во всех государствах? Цели очень сходны - достижение баланса во взаи­модействии государства и негосударственных структур в секторе здраво­охранения. Это может быть представлено схематически (см. рис. 2).

Государство играет ведущую роль в секторе здравоохранения

Баланс государственных и негосударственных структур в секторе здравоохранения

Роль государства менее значительна

.

Рис. 2. Направление и цель реформ.

Очевидно, что направления реформ различны, соответственно различ­ны будут и стратегии проведений реформ в секторе здравоохранения. Если направления и скорость реформ не были одинаковыми в различных частях Европы, то в области управления здравоохранением действуют, по-видимому, параллельные тенденции. Некоторые государственные функции были децентрализированы и делегированы региональным и/или муници­пальным органам власти. Другие функции были переданы частному сектору. С другой стороны, в ряде стран, в которых государственные органы играют в здравоохранении менее значительную роль, в ряде секторов системы здраво­охранения число регулирующих мер даже возросло.

Важным направлением преобразований явилось увеличение роли част­ного сектора, а в ряде стран - применение финансирования служб здраво­охранения. Хотя средства массовой информации и некоторые политики уп­ростили этот вопрос до лозунга «государство или рынок», в действительно­сти вся эта проблема является значительно более сложной. Не существует ни одного простого рыночного понятия, которое можно было бы безоговорочно использовать в системе Здравоохранения. На практике механизмы рыночного характера включают ряд различных конкретных механизмов, таких, как су­веренитет потребителя (выбор пациента), договоры, заключаемые в результа­те (закрытых) переговоров, открытые «торги». Эти механизмы могут дейст­вовать на рынках, организуемых согласно различным принципам, например с упором на цены, качество и долю рынка. Они могут быть использованы в различных секторах здравоохранения, например в финансировании здраво­охранения в одном или нескольких учреждениях здравоохранения (УЗ) и/или в системе распределения средств между разными учреждениями здравоохра­нения. Для того чтобы повлиять на поведение врачей, медсестер, вспомога­тельного персонала или персонала, предоставляющего помощь на дому, можно использовать стимулы, основанные на принципах конкуренции. Сле­довательно, на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд реше­ний. Вместо монополистической приверженности одной из двух теоретиче­ских моделей - государственной или рыночной - системы здравоохранения, как в западной, так и в восточной частях Европы вынуждены решать целый рад менее глобальных вопросов. По своему характеру процесс принятия ре­шений должен охватывать не только выбор стратегий, но и вопросы их прак­тической реализации, что предполагает широкое использование компромисс­ных решений.

В некоторых случаях принималось решение более широко использо­вать стимулы рыночного характера, оставляя, однако, за государственным сектором права управлять учреждениями здравоохранения, являющимися го­сударственной (общественной) собственностью, параллельно с сохранением за государственными структурами функций хозяина и руководителя учреж­дений здравоохранения. Этот комбинированный подход известен под раз­личными названиями: внутренний рынок, государственная конкуренция, ры­нок учреждений здравоохранения и «квазирынок». Проектирование и орга­низация функционирования планового рынка такого типа сыграли важную роль в реформе здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Фин­ляндии, Швеции, а также в различных странах ЦВЕ и СНГ.

Использование механизмов рыночного типа в секторе здравоохранения связано как с концептуальными, так и практическими проблемами. В концеп­туальном отношении здравоохранение рассматривается многими учеными в качестве общественного блага, когда предоставление медицинских услуг ка­ждому человеку имеет важное значение и для общества в целом. В свою оче­редь, этот взгляд был частью традиционного консенсуса в большинстве ев­ропейских обществ относительно важности соблюдения принципов солидар­ности и всеобщего охвата при разработке систем финансирования здраво­охранения. С другой стороны, стимулы рыночного характера по своей при­роде основаны на допущении, что каждая услуга является товаром, который можно продавать на открытом рынке. Более того, в соответствии с классиче­ской концепцией рынка необходимо провести четкое разграничение между такими сторонами рынка, как спрос и предложение, т.е. между покупателем и продавцом. Однако современная система здравоохранения включает четы­рехсторонние взаимоотношения между пациентом, врачом, медицинским уч­реждением и финансирующей стороной. Таким образом, использование ры­ночных стимулов в здравоохранении в силу необходимости будет сфокуси­ровано на том или ином из этих подрынков и вряд ли будет всесторонним по своему характеру. Говоря об использовании рыночной теории применитель­но к здравоохранению, следует также отметить еще две дополнительные проблемы. Во-первых, врачи не только предоставляют услуги пациентам, но и определяют их потребности в других услугах, что еще больше осложняет простые допущения, характерные для рыночных отношений. Во-вторых, хо­тя, согласно неоклассической экономической теории, перераспределение ре­сурсов здравоохранения между различными категориями плательщиков и клиентов является неэффективным и несправедливым в силу своей социаль­ной направленности, ответственная система здравоохранения должна осно­вываться на широком использовании механизма перераспределения средств: от молодых - к пожилым, от богатых - к бедным и от здоровых - к больным.

Параллельные изменения наблюдаются также и в том, как органы, оп­ределяющие политику в масштабе страны, подходят к вопросу госу­дарственного регулирования. Помимо традиционных командно-контрольных мер, государственное вмешательство стало включать в себя новые механиз­мы, ориентированные на рынок и основанные на использовании соответст­вующих стимулов. В этой связи важно отмечают, что вклад как регламенти­рующих мер, так и мер, основанных на механизмах конкуренции, зависит от того, как они оформлены и внедряются. Эффективность регулирующих мер была доказана в раде сфер, в частности в сдерживании расходов на лекарст­венные средства. Однако регулирование является полезным подходом только в тех случаях, когда, во-первых, можно обоснованно предполагать, что оно позволит выполнить поставленную задачу, и, во-вторых, когда это может быть сделано без каких-либо серьезных негативных экономических и финан­совых последствий для структуры и качества предоставляемых услуг. Для достижения этих целей механизмы регулирования должны быть достаточно гибкими и применяться с учетом множества различий (технического, геогра­фического и демографического характера). Эффективное регулирование должно быть направлено прежде всего на мониторинг и оценку конечных ре­зультатов, а не на выделение объема вкладываемых ресурсов.

Аналогичным образом должны быть тщательно разработаны меры, ос­нованные на принципах конкуренции, для достижения желаемой цели. Именно поэтому использование рыночных механизмов было успешным только тогда, когда это основывалось на тщательном мониторинге и оценке, а также на четких правилах, разработанных для участников рынка. Дело в том, что решение о более широком использовании стимулов в том или ином секторе здравоохранения не означает, что правительственные органы долж­ны прилагать меньше усилий, а лишь то, что эти усилия должны быть иными по своему характеру. Некоторые же исследователи сделали вывод о том, что переход от непосредственного управления службами здравоохранения к контролю за процедурой заключения договоров и использованием механизмов рыночного характера требует от правительственных органов не меньшей, а еще большей компетентности.

Децентрализация - это основной элемент реформирования сектора здравоохранения во многих европейских странах. Она считается эффектив­ным способом улучшения медицинского обслуживания, обеспечения более оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей, вовлечения населения в процесс определения приоритетов, а также уменьшения разли­чий в состоянии здоровья населения.

Децентрализация является привлекательным подходом, поскольку ра­ботникам Министерства здравоохранения страны трудно быть настолько близкими к потребителям медицинских услуг, чтобы принимать адекватные и своевременные меры с учетом их пожеланий и потребностей. Неудовлетво­ренность низкой эффективностью крупных и централизованных бюрократи­ческих институтов широко выражается во всех частях Европы. Практически в каждой стране были отмечены одни и те же недостатки централизованной системы: низкая эффективность, медленные темпы внедрения технологиче­ских и иных новшеств, а также медленная реакция на внешние изменения, влияющие на здоровье населения и службы здравоохранения.

Территориальные органы управления здравоохранением обладают рядом преимуществ. Они могут быть более гибкими по сравнению с федераль­ными органами и могут быстрее реагировать на изменяющиеся обстоятельства и потребности. Территориальные органы могут способствовать развитию ориентированных на выработку политики партнерств с гражданами и местными специалистами, усиливая, таким образом, демократический характер процесса определения и формулирования политики на местном уровне.

Децентрализация может также иметь негативные последствия, вклю­чающие дробление служб, ослабление центральных органов управления здравоохранением, неравенство в потреблении медицинской помощи, поли­тические манипуляции в пользу определенных заинтересованных групп, ос­лабление позиции и статуса государственного сектора. Приобретенный в по­следние годы опыт многих стран свидетельствует о том, что имеются опре­деленные области, в которых функции принятия решений не следует децентрализовывать. Можно выделить четыре таких области, а именно: основопо­лагающие принципы политики в области здравоохранения; стратегические решения относительно развития людских ресурсов; меры регулирования, ка­сающиеся обеспечения безопасности населения; мониторинг, оценка и ана­лиз как состояния здоровья населения, так и работы служб здравоохранения.

Приватизация - это крайняя форма децентрализации, в которой прямые государственные прерогативы в области принятия решений заменяются пра­вомочиями частных фирм. К числу основных преимуществ приватизации от­носят внедрение рыночных стимулов, способствующих повышению эффек­тивности и качества управления учреждениями здравоохранения. Кроме то­го, находящиеся в трудном финансовом положении правительства рассмат­ривают приватизацию как способ привлечения частного капитала в сектор здравоохранения, должное финансирование которого из государственного бюджета не может быть обеспечено из-за нехватки средств.

С другой стороны, приватизации присущи и серьезные недостатки. Ча­стное управление и инвестированный капитал требуют финансовой отдачи, аналогичной той, которую можно получить на рынке в других секторах эко­номики, что может привести к отказу от социального характера служб здра­воохранения и к практике сознательной дискриминации по отношению к больным и другим уязвимым группам населения, нуждающимся в медико-санитарной помощи. Недавний опыт с внедрением частного страхования на конкурентной основе в Израиле, Российской Федерации, Чешской Республи­ке и, в меньшей степени, в Нидерландах подтвердил сделанные в Соединен­ных Штатах Америки наблюдения о том, что мощные финансовые стимулы побуждают частных страховщиков прибегать к практике дискриминации по отношению к группам риска. Для того чтобы приватизация не подорвала са­ми устои политики охраны общественного здоровья, следует дополнять ре­шение о приватизации мерами, направленными на укрепление механизмов центрального регулирования.

Вопрос о том, преобладают ли преимущества децентрализации над ее недостатками, должен решаться в каждом конкретном случае органами, оп­ределяющими государственную национальную политику. Нередки случаи, когда страны, приступившие к радикальному процессу децентрализации, впоследствии вновь централизуют контроль над ключевыми элементами сис­темы здравоохранения — такими, как финансирование здравоохранения и установление медицинских стандартов-нормативов. Однако в странах Запад­ной Европы приватизацию крайне редко рассматривали как жизнеспособную политику здравоохранения, а в странах ЦВЕ и СНГ приватизация проходит неровно, и по ее поводу высказываются серьезные опасения.

В дополнение к таким целям, как равенство, эффективность и ре­зультативность, организаторы здравоохранения в европейских странах также ставят перед собой четвертую цель, а именно - предоставление пациентам больших полномочий и возможностей. В частности, речь идет о возрастаю­щих требованиях пациентов предоставить им большие права как в плане вы­бора своего врача и больницы, так и в клинических вопросах (например, пра­во на участие в процессе принятия медицинских решений, когда это возмож­но). Более того, во все большей степени пациенты требуют, чтобы им позво­ляли принимать участие в процессе формулирования политики на местах, как только это становится возможным благодаря проведенной децентрализации.

В различной степени и в различных сочетаниях в европейских странах пациентам позволяется выбирать своих врачей общей практики, врачей-специалистов, больницы и/или своего больничного врача. В ограниченном числе стран граждане могут выбирать своего страховщика, хотя в странах Западной Европы в фондах медицинского страхования эта возможность тра­диционно предоставлялась только людям с высоким уровнем доходов.

Выбор специалиста и/или больницы (для процедур, являющихся фа­культативными по своему характеру) остается спорным вопросом. Между странами не существует какого-либо четкого консенсуса относительно того, должны ли пациенты иметь право обращаться непосредственно к врачу-специалисту или же, напротив, врачи общей практики должны выполнять функцию направления пациентов к врачам-специалистам.

Выбор страховщика также является спорным вопросом. Только в Из­раиле в настоящее время действует всеобщая система страхования в рамках которой граждане выбирают одну из нескольких конкурирующих частных страховых компаний. Согласно опыту Голландии, попытки внедрить элемен­ты конкуренции между страховыми компаниями создают серьезную пробле­му с точки зрения поддержания принципа солидарности, а также потенци­ально непреодолимые технические трудности.

В ряде европейских стран были внедрены механизмы защиты прав па­циентов. Хотя эта практика не обязательно означает участие населения, она направлена на решение таких волнующих пациентов вопросов, как подотчет­ность медицинских работников и конфиденциальность информации.

Наиболее комплексный подход к вопросу о правах пациентов был предпринят в Нидерландах, и Финляндии. В законе Нидерландов о ме­дицинских договорах (контрактах), который вступил в силу в апреле 1995 г., четко определены основные права пациентов. В этом законодательстве договор (контракт) между пациентом и врачом рассматривается «как специаль­ный договор» в рамках гражданского права. Это дает отдельному пациенту право предъявлять иск врачу, а также возможность обеспечивать реализацию этого права через суды, не полагаясь на дальнейшие действия со стороны государства.

Что касается вопроса участия в формулировании политики на местах, то двумя ключевыми вопросами являются, во-первых, степень учета голоса граждан органами здравоохранения и, во-вторых, возможность граждан воз­действовать на характер принимаемых решений. В Финляндии для этой цели создан институт муниципальных советов здравоохранения. Избираемый му­ниципальный совет выбирает совет здравоохранения, включающий не отно­сящихся к медицине местных жителей, представляющих взгляды граждан, при этом главный врач из муниципального центра охраны здоровья оказыва­ет этому совету всю необходимую поддержку. В Великобритании местные советы здравоохранения, состоящие из назначаемых членов, создаются спе­циально для того, чтобы представлять интересы граждан в области здраво­охранения. В отличие от Финляндии советы здравоохранения в Великобри­тании могут выполнять лишь консультативные и информационные функции.

Важным направлением деятельности является усиление роли охраны общественного здоровья при проведении нынешних реформ. В широком смысле это понятие означает укрепление здоровья и предупреждение болез­ней путем организованных усилий общества, в том числе путем межведомст­венных действий, развертывания профилактической деятельности и переори­ентации деятельности традиционных служб здравоохранения.

Хорошо признанным фактом является то, что ключевые факторы, оп­ределяющие состояние здоровья, находятся вне сектора здравоохранения и что особую важность имеют социальные и экономические условия. Политика в таких областях, как просвещение, финансы, транспорт и сельское хозяйст­во, оказывает зачастую гораздо большее воздействие на состояние здоровья населения, чем политика сектора здравоохранения. Понимание этого факта лежит в основе множества национальных программ, направленных на укреп­ление здоровья населения. Под влиянием разработанной ВОЗ стратегии дос­тижения здоровья для всех в этих программах подчеркивается важность меж­ведомственных действий. В рамках государственных программ проводятся следующие пять направлений деятельности, предложенные в Оттавской хар­тии:

• разработка «здоровой» общественной политики;

• создание благоприятной окружающей среды, усиление общественной активности;

• развитие личных умений и знаний;

• переориентация служб здравоохранения: Соответствующие мероприя­тия также проводились и на местном уровне.

Опыт стран, в которых службы охраны общественного здоровья хоро­шо развиты, свидетельствует о том, что они могут внести важный вклад в разработку «здоровой» общественной политики.

Реформа сектора здравоохранения предоставляет ценную возможность усилить инфраструктуры охраны общественного здоровья во всех секторах общества: определить национальные приоритеты, связанные не только с ме­дико-санитарным обслуживанием, но и с факторами, определяющими со­стояние здоровья населения и возможности его улучшения, усовершенство­вать системы укрепления здоровья и межведомственные стратегии, а также переориентировать деятельность службы охраны общественного здоровья так, чтобы она помогала системе медицинского обслуживания населения ус­пешно решать задачу оздоровления населения.

В зависимости от логических принципов, положенных в основу анали­за, стратегии реформирования могут быть отнесены к различным категориям в зависимости от того, воздействуют ли они на цели (на пример, направлены ли они на повышение равенства, эффективности или результативности), ком­поненты системы здравоохранения (например, затрагивают ли они прежде всего финансирование, распределение средств или предоставление медицин­ских услуг) или причастных к здравоохранению лиц (например, нацелены ли они на пациентов, страховщиков, представляющих третью сторону покупате­лей или производителей медицинских услуг).

Стратегии, по мнению экспертов, ВОЗ, могут быть также сгруппи­рованы по традиционным экономическим параметрам - таким, например, как их влияние на спрос на медицинские услуги и нам их. предложение. Ниже приводится классификация реформ в зависимости от влияния различных ва­риантов политики по четырем категориям, используя при этом комбинацию всех вышеуказанных видов логики. В первую группу входят реформы, наце­ленные на решение проблемы недостаточности ресурсов, используя для этого прежде всего такой путь, как сдерживание общих расходов. Ко второй группе относятся реформы системы финансирования здравоохранения, в которых предпринимаются усилия для обеспечения финансовой устойчивости и все­общего охвата населения за счет медицинского страхования. К третьей груп­пе относятся реформы, направленные на то, чтобы с учетом целей и приори­тетов служб здравоохранения обеспечить более эффективное распределение поступающих от страховщиков средств между производителями медицин­ских услуг. В последнюю группу входят реформы, действующие непосредст­венно на производителей медицинских услуг таким образом, чтобы они предпринимали все усилия для оказания населению более экономически эф­фективной и высококачественной медицинской помощи.

Повышение стоимости медицинского обслуживания в условиях дефи­цита ресурсов оставляет странам два основных и зачастую взаимодополняю­щих пути решения этой проблемы. Во-первых, страны могут увеличить сум­му средств, выделяемых на цели здравоохранения, либо путем не распреде­ления финансовых средств за счет других статей бюджета, либо повышения налогов или взносов в рамках системы социального страхования.

Во-вторых, страны могут контролировать расходы на здравоохранение путем проведения реформ, влияющих либо на предложение медицинских ус­луг, либо на спрос на эти услуги.

Рассмотрим вариант ограничения расходов путем воздействия на пред­ложение медицинских услуг. В эту категорию могут быть включены многие стратегии реформирования, к которым, в частности, относятся использование конкуренции между государственными (общественными) страховщиками, сокращение числа выпускаемых вузами врачей, а также числа больничных коек, контроль затрат на оплату труда (например, в виде зарплаты) или мате­риальных средств медицинского назначения (например, лекарственных средств), установление предельных уровней расходов или общих бюджетов для предоставляющих медицинскую помощь, изменение методов вознаграж­дения профессиональных работников здравоохранения, воздействие на ха­рактер использования ресурсов, ответственность за распределение которых несут врачи, внедрение рыночных стимулов, оптимизация использования технологий, внедрение более эффективных схем предоставления медицинских услуг, например, замена, более дорогостоящих больничных услуг медицинскими услугами, предоставляемыми в амбулаторных условиях и на уровне первичной медико-санитарной помощи. Успех этих стратегий с точки зре­ния сдерживания расходов различен. Наиболее эффективным способом сдерживания расходов является, по-видимому, составление бюджетов систе­мы здравоохранения или каждого из ее важных секторов, в которых будут, в частности, установлены предельные уровни использования людских ресурсов.

В то же время стратегии реформирования следует оценивать не только с точки зрения их способности сдерживать расходы, но и с точки зрения их способствования достижению более широких социальных целей. Более того, успех усилий по сдерживанию расходов не обязательно означает повышение эффективности.