35

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

По мнению ряда ученых, существовавшая в СССР система организации лекарственного обеспечения оказалась неспособной эволюционировать в со­ответствии с требованиями рыночной экономики и адекватно реагировать на ускоренно изменяющиеся условия (появление новых нозологии, расширение ассортимента лекарственных средств, резкая дифференциация доходов насе­ления, ухудшение жизненных условий значительной части населения). Сле­довательно, теоретические основы реформирования и разработки новых мо­делей организации лекарственного обеспечения в условиях рыночной эконо­мики не могут быть выведены непосредственно из отечественного опыта, который несомненно следует при этом учитывать.

В этой связи возникает необходимость изучения опыта организации здравоохранения и лекарственного обеспечения в странах со сложившейся рыночной экономикой с целью выработки теоретических основ организации лекарственного обеспечения в России. Тем более что в этих странах накоплен большой опыт в использовании различных моделей организации и финанси­рования здравоохранения и лекарственного обеспечения, а также реформ в этой сфере.

Такой подход соответствует стратегической задаче вхождения России в мировое сообщество, и, в частности, в сфере охраны здоровья в рамках реа­лизации программы ВОЗ «Здоровье для всех», которая призывала все прави­тельства разрабатывать национальную политику, стратегии и планы действий в здравоохранении на основе единых руководящих принципов. Естественно, что в каждой стране эти основополагающие принципы интерпретируются по-разному, в зависимости от социальных и экономических условий, состояния здоровья и уровня заболеваемости населения, а также развитости системы здравоохранения. Соглашаясь с этим, мы считаем, что применение общеци­вилизованного опыта к условиям современной России механически невоз­можно, он должен быть адаптирован с учетом отечественных реалий. Пер­вым шагом в этом направлении должна быть гармонизация законодательства Российской Федерации с законодательством мирового сообщества при обес­печении приоритета норм международного права.

Процесс гармонизации законодательства Российской Федерации с за­конодательством морового сообщества развивается по следующей схеме, представленной на рис. 1.

1.1.Основные модели организации и финансирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой

В период проведения реформ в сфере российского здравоохранения значительный интерес представляет изучение моделей организации здраво­охранения и лекарственного обеспечения в зарубежных странах.

В мире с точки зрения организационно-правовых особенностей можно выделить несколько принципиальных схем здравоохранения. Таковыми, по мнению ряда авторов, являются частные (платные) системы социального страхования, государственные (бюджетные) и национальные (бевериджские).

Во все времена существования человека были люди, оказывающие ме­дицинскую помощь больным. Еще в древних цивилизациях устанавливались правила, регулировавшие оказание медицинской помощи. Основой этих пра­вил были плата за успешное лечение и то или иное наказание за неудачное лечение. Сходную модель здравоохранения сейчас принято называть платной медициной. Суть ее состоит в том, что за все медицинские услуги платит или сам больной, или его родственники и близкие непосредственно при получе­нии медицинской помощи.

По мере развития цивилизации развивалась и медицина, менялось об­щественное самосознание. Распространение гуманистических идей приводи­ло к созданию необходимости общественной солидарности в сфере охраны здоровья. На практике это привело к появлению вышеперечисленных систем организации здравоохранения. В настоящее время платная медицина наибо­лее характерна для США и ЮАР.

Обязательное медицинское страхование в законодательном порядке впервые было проведено в Пруссии в 1845 году. Понимание того, что нация должна иметь достаточные гарантии в вопросах социальной защиты для гра­ждан всех стран, привело к разработке и принятию в 1883 году закона о ме­дицинском страховании на территории всей Германии.

По этому закону каждый работник отдельных отраслей хозяйства, за­работная плата которого была меньше установленного лимита, обязан был страховаться. Страховые фонды финансировались за счет обязательных стра­ховых платежей работников и работодателей.

С 1883 года страхование в Германии становится обязательным, но не всеобщим. Пример Германии дал импульс развитию, обязательного меди­цинского страхования в других европейских странах.

В целом развитие социального страхования в Германии связано с при­нятием в конце XIX века трех законов: 15 июня 1883 года был принят «Закон о страховании рабочих по случаю болезни», 6 июня 1884 года - «Закон о страховании от несчастных случаев», 22 июня 1889 года - «Закон о страхо­вании по инвалидности и старости». Законы, принятые правительством при канцлере Германии Отто фон Бисмарке, создали систему социального стра­хования рабочих. В эту систему важнейшей частью вошло обязательное ме­дицинское страхование, а система здравоохранения," возникшая на ее основе, получила в истории название «Система здравоохранения Бисмарка», или просто медицинское страхование.

Бисмаркская система организации здравоохранения сохраняется и в на­стоящее время в Германии, а также таких странах, как Нидерланды, Австрия, Франция. Япония, Израиль, Люксембург, Швейцария. Бельгия и Канада. Роль правительства в такой системе ограничена. Правительство выполняет сле­дующие функции:

• определяет перечень основных услуг, которые должны быть оказаны застрахованным;

• устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы;

• регулирует величину страхового взноса;

• определяет основные правила поведения субъектов системы здраво­охранения;

• разрешает спорные вопросы.

Развитие идей социализма в начале XX века и социалистическая рево­люция в России привели к другой форме «солидаризации» в сфере здраво­охранения. В докладе Н.А. Семашко на Пражской конференции РСДРП в ян­варе 1912 г. были сформулированы основные принципы в области социаль­ного страхования и охраны здоровья. Изложенные Н.А. Семашко принципы положены в основу рабочей страховой программы. Эта программа имела ре­шающее значение для создания системы охраны здоровья, которая получила название «Рабочая страховая медицина», которая легла в. основу программы советского правительства в 1917 году. Принципы Н.А. Семашко были поло­жены в основу советского здравоохранения, а потом и в других социалисти­ческих странах.

Для социалистического здравоохранения стали характеристикой все­объемлющая роль государства в организации деятельности отрасли, сверх­централизация управления и почти абсолютное финансирование здравоохранения государством. При этом в социалистической системе были обеспечены: доступность медицинской помощи всему населению, равномерное распределение затрат на здравоохранение, широкий спектр медицинских услуг, сеть учреждений здравоохранения и широкая инфраструктура ресурсной базы. Эта система, называемая государственной, социалистической, или системой Семашко, обеспечивала до середины 60-х годов состояние здоровья населения в социалистических странах на уровне западных стран.

Принципы, сформулированные Н.А. Семашко, во многом совпадают с идеями национальных, или бевериджских, систем здравоохранения. В ста­новлении и укреплении национальных систем здравоохранения большое зна­чение имели два события. Во-первых, был опубликован в 1942 году доклад лорда Бевериджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. Во-вторых, в 1944 году Международная организация труда приняла «Рекомендации по медицинской помощи». В них звучало обращение к правительствам удовлетворять потребность граждан в медицинской помощи силами медицинских и других необходимых специа­листов, работающих в медицинских учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидуумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае болезни.

Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной защиты прав граждан в сфере охраны здоровья в странах с развитой рыночной экономикой.

Реализация этой концепции получила название программы «Национальных медицинских услуг», так как основным поставщиком услуг становилось государство.

С того времени подобные системы называются национальными, или бевериджскими.

Для них характерно следующее:

• финансирование за счет общего налогообложения;

• контроль со стороны парламента;

• управление правительственными органами;

■ равная доступность медицинской помощи для всех граждан. Национальные системы здравоохранения были приняты в странах За­падной Европы после второй мировой войны, в частности в Великобритании в 1948 г., в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983 г. и в Испании в. 1986 г.

В течение последних десятилетий сочетание целого ряда факторов при­вело к повышению расходов на здравоохранение. Такой процесс, как старе­ние населения, с соответствующим ростом хронической заболеваемости и инвалидности. В последние десятилетия возросли темпы технического про­гресса, что привело к разработке новых диагностических методов, и новых видов лечения болезней, которые ранее были неизлечимы, или к замене или дополнению существующих методов и видов лечения. На учреждения здра­воохранения оказывается давление со стороны клиницистов, заставляющее их внедрять самые современные медицинские методы. Ожидания пациентов в отношении диапазона видов лечения и качества имеющихся медицинских услуг также возросли во многих европейских странах.

Между странами Западной Европы, странами Центральной и Восточной Европы (в дальнейшем - ЦВЕ) и странами Содружества Независимых Государств имеются значительные различия в уровне расходов на здравоохранение как на душу населения, так и по отношению к валовому внутреннему продукту (ВВП). В 1993 г. в Швейцарии, Франции и Австрии были зарегистрированы самые высокие уровни расходов на здравоохранение в Западной Европе: 9,9; 9,7; 9,3% ВВП соответственно по сравнению со средним показателем для Западной Европы, равным 8,0%. Находящиеся на другом конце спектра Турция и Греция расходуют на нужды здравоохранения 2,6 и 5,7% ВВП. После быстрого роста в 70-е годы темпы повышения расходов снизились в большинстве стран в период с 1980-1990 гг., что отражает ус­пешные усилия по сдерживанию расходов на уровне макросистемы.

Однако в начале 90-х годов в ряде стран было отмечено небольшое уве­личение расходов. По данным Европейского регионального бюро (ЕРБ) Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. доля ВВП, выделяемая на здравоохранение в странах ЦВЕ, колебалась от 2,8% в Албании до 8,7% в Хорватии. Несмотря на то, что эти показатели в среднем ниже таковых в странах Западной Европы, некоторые страны ЦВБ в течение длительного времени расходовали большую долю национального дохода на здравоохра­нение, чем это можно было бы предположить, учитывая уровень их доходов. Например, в годы перехода к открытой рыночной экономике удельный вес расходов на здравоохранение даже повысился. Несмотря на резкое снижение (за которым последовало некоторое увеличение в самых лучших случаях) ре­ального роста ВВП за период 1987-1994 гг., реальные расходы на здраво­охранение либо росли быстрее, чем ВВП, либо снижались медленнее, чем ВВП. Можно выделить две группы стран. Страны с наибольшей долей ВВП, выделяемой на здравоохранение, по-видимому, относятся к тем странам, в которых издавна существовала или была недавно принята национальная сис­тема медицинского страхования, финансируемая за счет налогов на заработ­ную плату (например, Хорватия, Чешская республика и Венгрия).

Во вторую группу стран входят такие, например, страны, как Польша и Румыния, в которых финансирование системы здравоохранения, в основном, зависит от общих поступлений в бюджет, в этих странах на цели здравоохра­нения расходуется меньший процент ВВП. Несмотря на то, что по странам СНГ не имеется сопоставимых данных о нынешних уровнях и тенденциях расходов, в них отмечается резкое сокращение государственного финансиро­вания сектора здравоохранения как в реальном выражении, так и в проценте от ВВП, что происходило в условиях тяжелейшего экономического кризиса.

Естественно, переоценивать значение системы медицинского страхо­вания не следует, как не следует преувеличивать и значение данных о доле ВВП, затрагиваемой на здравоохранение в отдельных странах. Анализ соци­ально-гигиенических показателей свидетельствует о том, что на здоровье на­селения в целом в современных условиях оказывают влияние следующие факторы: образ жизни (52-55%), генотип человека (20-22%), окружающая среда (18-20%), здравоохранение (7-12%). В развитых странах мира увели­чение на 10% затрат на здравоохранение приводит к улучшению показателей здоровья лишь на 1,8%. Следовательно, возможности медиков влиять на за­болеваемость часто ограничены, и ожидать немедленных результатов от вве­дения медицинского страхования не приходится. Оно сможет помочь в нала­живании медицинского обслуживания, но его прямое влияние на здоровье населения не будет столь уж существенным.