Соц мед_1 / ЛИТЕРАТУРА / ВОРОНЕНКО / Глава 6. Основы организации лечебно-профилактической помощи / 6.3.Организация стационарной помощи городскому населению

Основными документами в диспансерах являются медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения.

Ведение контрольной карты помогает контролировать своевременность посещений, прохождение медосмотра, выполнение назначений, оздоровительных мероприятий и трудоустройство.

Роль различных ЛПУ в оказании специализированной стационарной помощи различная по объему и уровню, и зависит, кроме прочего, от типа соответствующего учреждения. В условиях конкретного региона и города разрабатываются модели функционально-организационных связей между отдельными учреждениями. При этом учитываются их возможности по оказанию определенных видов лечебно-профилактической помощи, включая конкретные лечебно-диагностические методы и методики.

В положениях регламентирующих направление деятельности конкретных учреждений и подразделений, объем и виды лечебно-профилактической помощи, определяют прежде всего соответствующие контингенты, порядок отбора и направления на консультацию, обследование, лечение, взаимосвязь между специализированными учреждениями и подразделениями.

Главными должностными лицами в штатной структуре стационарного отделения являются заведующий, врачи-ординаторы, старшая медсестра, медсестры, сестра-хозяйка и младший медицинский персонал.

На должность заведующего назначают наиболее квалифицированного специалиста, имеющего значительный опыт практической работы. Он непосредственно руководит деятельностью отделения, контролирует лечебно-диагностическую работу подразделения.

Заведующий отделением выполняет функции:

• решает вопросы организации труда персонала, формы и сроки повышения квалификации (согласовывая с заместителем главного врача по медицинской части);

• организовывает и контролирует прием, переведение и выписку больных;

• совместно с врачами-ординаторами проводит обход больных;

• осматривает больных, поступивших в отделение и тяжелобольных;

• контролирует своевременность и всесторонность обследования;

• организовывает при необходимости консультации врачей других специальностей;

• проверяет обоснованность назначенного лечения;

• анализирует случаи ошибок в диагностике.

Заведующий принимает участие в проведении экспертизы временной нетрудоспособности, в патологоанатомических конференциях, проверяет полноту и качество ведения соответствующих учетных документов, систематически анализирует эффективность работы отделения.

Наблюдение за состоянием больных, их лечение осуществляет врач-ординатор. Ориентировочные нормативы на одну должность ординатора в большинстве отделений 25 коек.

Врач-ординатор, прежде всего, осматривает больных, которые поступили, проводит и назначает необходимые диагностические обследования, составляет план лечения и обеспечивает его выполнение.

Он знакомится с необходимой информацией (результаты обследований врачами-специалистами, лабораторных, рентгеновских, функциональных исследований), проводит обход больных в сопровождении палатной медсестры.

Непосредственно после первого осмотра и обследования больного ординатор устанавливает предварительный диагноз, который позже уточняется или изменяется. Каждому больному он назначает режим, медикаментозное лечение, диету и лечебные процедуры с соответствующей записью в медицинской карте. Ежедневно врач контролирует выполнение назначений, готовит пациента к выписке, согласовывает ее срок с заведующим, пишет эпикриз (вывод про течение болезни, объем и результаты лечения и обследований, рекомендации режима или последующего лечения).

Старшей медсестре отводится активная роль в организации работы подчиненных ей медсестер и младшего медперсонала. Эта должность требует опыта и высокой квалификации. Старшая медсестра составляет графики работы среднего и младшего персонала, отвечает за поставку в отделение медикаментов, инструментария, организацию питания больных, выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил, помогает заведующему отделением в ведении учетных документов.

Непосредственный уход за больными осуществляют палатные сестры, которые берут участие в обходах, наблюдают за состоянием здоровья пациентов, выполняют назначения врача.

Графики их работы могут быть двух- или трехсменные. При распределении времени предусматривают две дневных смены и одну ночную. Чаще практикуют следующий график: одни медсестры работают ежедневно только в дневные смены, а другие, работая в ночные, меняются.

В больших отделениях есть также должность медицинской сестры процедурного кабинета, в хирургических – операционной и перевязочной медсестер.

Для них разработаны специальные стандарты, технологии по организации и выполнению работ. Вопросами усовершенствования их профессиональной деятельности, подготовке и повышения уровня знаний, разработки выше указанных стандартов, защитой интересов занимаются Ассоциации и Советы медицинских сестер.

На современном этапе роль медсестер в организации лечебно-диагностического процесса растет, повышаются требования к уровню их подготовки, усовершенствуется система образования. Это повлияет на дифференциацию их должностей, обязанностей и функций.

Эффективность стационарного лечения зависит от:

• компетентности и уровня квалификации специалистов;

• надлежащей материально-технической базы;

• соответствия объема финансирования надлежащему обеспечению лечебно-диагностического процесса;

• организационных мероприятий, направленных на оптимизацию работы стационара.

Стационарная помощь поглощает значительную часть средств, выделенных на финансирование здравоохранения. Это обязует ее менеджеров, всех медработников разрабатывать и внедрять мероприятия по рациональному использованию коечного фонда.

Исследования, проведенные в 80-е гг. в разных регионах бывшего СССР, в том числе и в Украине, с привлечением квалифицированных экспертов-клиницистов, разрешили установить факторы влияния на эффективное использование коек. Они касаются догоспитального и госпитального этапов оказания медицинской помощи.

Оказалось, что значительное количество больных (до15%) не имело достаточных показаний для стационарного лечения.

Почти каждый пятый пациент, лечась в поликлинике на протяжении 5-10 дней, направлялся на госпитализацию без достаточного обследования, что привело к увеличению сроков пребывания в стационаре.

Следует выделить также несвоевременное направление в стационар значительной части больных (более 40% терапевтических и 20% хирургических больных).

Пребывание в стационарах начиналось с проведения обследований с частым их дублированием.

Несвоевременно проводятся консультации врачей-специалистов (почти 10%), а в значительной части случаев они не назначаются, несмотря на потребность.

Известно, что более 35%, направленных в стационар, кроме основного, имеют сопутствующие заболевания. Но связанное с ним обследование и лечение проводится лишь трети больных.

Установлен значительный процент расхождений диагнозов поликлиники и стационаров (10-23%).

Анализ приведенных данных свидетельствует про наличие резервов для улучшения качества стационарной помощи и эффективного использования коечного фонда. Этому будет содействовать устранение дефектов в организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, а именно:

• обоснованный выбор амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами больных, своевременная их госпитализация;

• организация системы госпитализации больных на дому (домашние стационары);

• расширения диапазона обследования и лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, всесторонняя подготовка плановых больных к госпитализации;

• своевременная организация консультаций в поликлиниках и стационарах (использование консультативно-диагностических центров, организация диспетчерских служб в стационарах);

• равномерная, на протяжении недели госпитализация и выписка больных;

• сведение к минимуму в стационарах повторение исследований, проведенных перед госпитализацией;

• интенсификация лечебно-диагностического процесса с использованием самых эффективных методик;

• своевременная диагностика и лечение в стационаре основного и сопутствующего заболеваний, осложнений;

• организация дифференцированного стационарного лечения (с учетом состояния здоровья больного, объема оказания помощи) и ухода (индивидуальные посты для тяжелобольных, отделения (палаты) сестринского ухода);

• внедрение комплексной системы контроля качества работы стационара;

• внедрение соответствующих информационных технологий для своевременного получения информации о работе отдельных структурных подразделений и ее оперативное использование;

• унификация медицинской документации, сокращение потерь времени врачей и среднего медперсонала на ее заполнение;

• централизация отдельных процессов (стерилизация инструментария, отдельных материалов, доставка в отделение медикаментов, белья);

• усовершенствование управления больницей, налаживание постоянной связи с различными подразделениями и исполнителями: руководство, лечебные, диагностические и приемное отделения (кабинеты), врачи, посты медсестер, хозяйственные и инженерные службы.

Большое значение имеет внедрение методик управления использования коечного фонда. Они касаются:

• планирования показателей работы койки (определение оптимального срока пребывания больных с различными заболеваниями в конкретных отделениях; времени простоя койки в связи с ремонтом);

• регламентация м6едико-технологических процессов (показания для госпитализации; необходимый объем обследований в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационарах; рекомендации по лечению; критерии для выписки и послегоспитального ведения больных в амбулаториях и поликлиниках);

• проведение экспертной оценки для выявления отклонений от рекомендаций медико-технологических процессов.

Учитывая участие всех подразделений больницы в едином процессе обследования, лечения, ухода за больными, особенно важным является повышение эффективности труда персонала, связанное с выполнением функциональных обязанностей.

Результаты стационарного лечения существенно зависят от обоснованного выбора профиля отделения.

Рациональному использованию коечного фонда содействует также организация дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях, домашних стационаров дневного стационара.