Соц мед_1 / ЛИТЕРАТУРА / ВОРОНЕНКО / Глава 6. Основы организации лечебно-профилактической помощи / 6.5.Организация лечебно-профилактической помощи сельскому на

Но эти нормативы не должны сдерживать развития сети ФАПов при условии существующего или возможного в дальнейшем уменьшении численности населения. Фактически в современных условиях ФАПы или фельдшерские пункты могут создаваться и в поселениях, где проживает менее 200 жителей.

Осуществляемая медработниками ФАПов работа состоит из двух разделов (рис.16).

Важная роль в деятельности ФАПов отводится профилактике травматизма и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия. С этой целью медработники осуществляют текущий санитарный надзор в образовательно-воспитательных учреждениях, фермах и перерабатывающих производствах, источниками водоснабжения т.д., проводят прививки соответственно календарю и по эпидемиологическим показаниям.

По данным исследования, проведенного в Житомирской области, на профилактическую работу ФАПы тратят около 30% рабочего времени.

Достаточно значительную часть рабочего дня занимает амбулаторный прием больных и оказание им медицинской помощи на дому.

Рисунок №16. Основные направления деятельности фельдшерско-акушерского пункта (ФАП)

ФАП

Санитарно-противоэпидемические мероприятия	Лечебно-профилактическая помощь населению
Выявление инфекционных заболеваний	Амбулаторный прием больных
Организация и проведение текущей дезинфекции	Оказание помощи на дому
Наблюдение за контактными инфекционными больными	Выполнение назначений врача
Проведение профилактических прививок	Участие в диспансеризации больных с хроническими заболеваниями и лиц группы риска (отбор больных на прием к врачу, помощь врачу во время приема)
Осуществление мероприятий по дегельминтизации	Патронаж беременных и детей
Проведение текущего сан. надзора над объектами хозяйственной деятельности, школами, детскими садами, над территориями населенного пункта	Медицинская помощь роженицам и родильницам
Осуществление санпросвет работы	Диспансерное наблюдение за детьми
Подготовка санитарного актива, контроль его деятельности	Организация экспертизы временной утраты трудоспособности
Осуществление мероприятий по профилактике с/х травматизма и отравления ядохимикатами

По данным 1997г. 68% больных получает медицинскую помощь в ФАПах и 1/3 (32%) – на дому, нагрузка на одну должность достигает почти 2900 посещений.

Улучшение медицинского обеспечения сельского населения требуют улучшения объема врачебной помощи. В виду этого медперсонал ФАПов должен уменьшить затраты времени на самостоятельное амбулаторное обслуживание больных и ограничится в лечебной работе преимущественно выполнением назначений врача.

Эти изменения возможны при должном укомплектовании сельских участков врачами и осуществление ими систематических приемов больных на ФАПах.

Улучшение лечебно-профилактической работы возможно также за счет уменьшения затрат времени на ведение медицинской документации.

Непосредственное участие в медицинском обеспечении беременных и детей на ФАПах – в соответствующих разделах нашего учебника.

Центральная районная больница

Вторичная специализированная лечебно-профилактическая помощь сельскому населению оказывается в районных медицинских учреждениях.

Ведущим учреждением второго этапа являются ЦРБ, количество которых достигает 488. В них размещено ¼ коечного фонда государства.

ЦРБ обеспечивает оказание специализированной квалифицированной помощи населению района и является центром организационно-методической работы, поскольку осуществляет руководство всеми ЛПУ на территории района, несет ответственность за организацию и качество медицинской помощи. Должности персонала ЦРБ устанавливается согласно указу МЗ Украины №33 от 23.02.00г.

Возглавляет работу ЦРБ главный врач, который одновременно является главным врачом района. Он осуществляет общее руководство охраны здоровья, отвечает за организацию медицинской помощи, лечебно-диагностическую, профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность больницы.

К административно-управленческому персоналу относятся заместители главного врача:

• по медицинской части (при наличии 100 и более коек);

• по медицинскому обслуживанию населения района;

• по экспертизе временной нетрудоспособности при наличии не менее 25 врачебных должностей на амбулаторном приеме (при меньшем количестве врачей его функции выполняет заведующий поликлиникой);

• по вопросам организации медицинской помощи детям и родовспоможению в районах с населением 70 тыс. и более вместо должности районного врача-педиатра;

• по экономическим вопросам (при наличии 110 и более коек).

Устанавливается также должность заведующего поликлиникой при условии, что в поликлинике не менее 30 врачебных должностей.

В штате предусмотрен также заведующий хозяйством.

Обязанности и функции заместителей по медицинской части и экспертизе временной нетрудоспособности аналогичны обязанностям и функциям соответствующих заместителей главного врача городской больницы.

Заместитель главного врача по медицинскому обслуживанию населения отвечает за лечебно-профилактическую работу в ЛПУ района и организационно- методическую работу.

Заместитель главного врача по вопросам организации медицинской помощи детям и родовспоможению отвечает за организацию медицинского обеспечения детей и акушерско-гинекологическую помощь в районе.

Должности врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи устанавливается из расчета на 1000 населения в зависимости от места его проживания:

• для жителей населенного пункта, где размещена больница;

• для жителей, которые проживают вблизи населенного пункта, в котором размещена больница (приписной участок);

• для жителей, которые проживают на другой территории и обслуживаются больницей (без учета населения территории деятельности районной больницы).

Должности врачей в стационаре зависят от количества коек и профиля отделений.

Основные задачи ЦРБ:

• непосредственное оказание первичной амбулаторно-поликлинической помощи населению райцентра и приписного участка;

• оказание специализированной амбулаторно-поликлинической помощи всему населению района;

• оказание специализированной стационарной помощи всему населению района;

• обеспечение скорой и неотложной медицинской помощи населению района;

• внедрение в практику работы ЛПУ района современных методов диагностики, лечения и профилактики;

• организация консультативной помощи;

• организационно-методическое руководство работой всех ЛПУ района, а также контроль за их деятельностью;

• разработка и внедрение мероприятий по повышению квалификации медицинских кадров и рационального использования медицинских кадров и материально-технических ресурсов;

• планирование, финансирование и организация материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения района.

В случаях, когда мощность некоторых ЦРБ не позволяет создавать специализированные отделения (офтальмологические, урологические, травматологические), создают межрайонные отделения.

Задачи этих отделений следующие:

• специализированная стационарная помощь населению прикрепленных районов;

• консультативный прием больных, закрепленных районов;

• внедрение в практику работы ЛПУ закрепленных районов современных методов диагностики, лечения и профилактики;

• повышение квалификации медицинского персонала районных и участковых ЛПУ;

• консультативная помощь медработникам, организационно-методическое руководство;

• разработка мероприятий, направленных на улучшение специализированной помощи населению прикрепленных районов по соответствующему профилю.

Управление здравоохранением населением района требует сотрудничества всех должностных лиц района.

Важную роль в этой работе играет организационно-методический кабинет, возглавляемый заместителем главного врача по медицинскому обслуживанию населения района. В последнее время вместо этих кабинетов в составе ЦРБ создают информационно-аналитические отделения (указ МЗ Украины №127 от 21.05.98г.). Штатными в них являются должности врачей-методистов, фельдшеров, акушерок, медицинских статистов, операторов персональных компьютеров и т.д. (в зависимости от численности населения).

Направление организационно-методической работы:

• анализ показателей здоровья населения;

• анализ показателей работы ЛПУ района;

• изучение и распространение передового опыта работы;

• планирование и организация выездов специалистов ЦРБ на сельские участки для консультативной помощи населению и врачам;

• планирование и обеспечение проведения профосмотров;

• планирование и организация повышения квалификации медработников районных и участковых ЛПУ;

• разработка мероприятий по улучшению медицинского обеспечения района.

Непосредственно организацией лечебно-профилактической помощи по отдельным специальностям занимаются районные (главные) специалисты, обязанности которых выполняют опытные врачи (преимущественно заведующие отделениями ЦРБ). Они анализируют также показатели здоровья и деятельности конкретной службы, внедряют новые методы диагностики и лечения, планируют мероприятия по повышению квалификации специалистов соответствующих специальностей, осуществляют экспертизу объема и качества медицинской помощи, анализирует медицинскую документацию, изучает жалобы и предложения населения.

Оценка численной информации, которая касается деятельности соответствующих служб, разрешает разработать конкретные мероприятия по развитию и улучшению медицинской помощи определенного профиля.

Районные специалисты осуществляют организационно-методическое руководство диспансеризации, принимают непосредственное участие в ее проведении, поскольку врачи, которые обеспечивают ПМСП на участках и в районных ЛПУ не в состоянии самостоятельно выполнить этот ответственный и сложный размер работы.

Ведущими учреждениями третьего этапа медицинского обеспечения области являются областные больницы. Их количество составляет 27, в них размещены 21768 коек, т.е. 5% всего коечного фонда государства. Они обеспечивают население высокоспециализированной помощью.

Наряду с непосредственным участием в обеспечении стационарной и консультативной поликлинической помощи областная больница координирует лечебно-профилактическую и организационно-методическую работу, которую осуществляют больницы и диспансеры в городах и районных центрах области. Это учреждение является базой для повышения квалификации врачей и среднего медперсонала.

Должности медперсонала областных больниц устанавливаются согласно указу МЗ Украины №33 от 23.02.00г. для оказания консультативной поликлинической помощи они предусмотрены более чем в 20 специальностях и рассчитываются на 100 тыс. взрослого населения области. Количество должностей врачей специализированных отделений стационара зависит от их мощности. По отдельным специальностям устанавливаются дополнительные должности в связи с необходимостью обеспечения экстренной помощи населению области (вопреки предусмотренному количеству коек в отделении).

На специализацию коечного фонда областных больниц, как и на формирование всей сети ЛПУ, области влияют следующие факторы:

• численность и состав населения;

• состояние здоровья (региональные особенности заболеваемости, инвалидности, смертности);

• природные условия;

• социально-экономическое развитие области, отрасли с/х, виды и мощность предприятий, характер размещения производства;

• особенности расселения: численность населения городов, райцентров, сел, расстояние между поселениями, уровень развития транспортной сети;

• состояние и уровень развития существующей сети ЛПУ.

Областную больницу возглавляет главный врач. Он несет ответственность за оказание амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, подбор кадров и повышение квалификации медицинского персонала, материально-техническое обеспечение больницы и целесообразное использование финансовых средств, организационно-методическую работу.

К управленческому персоналу областной больницы относятся заместители:

• по медицинской части;

• по хирургической помощи (в больнице на 800 и более коек, при условии, что 300 из них хирургического профиля);

• по организационно-методической работе;

• по экспертизе временной нетрудоспособности (при наличии не менее 25 должностей врачей амбулаторного приема).

Основные задачи областной больницы:

• обеспечение населения области в полном объеме высокоспециализированной стационарной и консультативной поликлинической помощью;

• организация и оказание экстренной и консультативной медицинской помощи на территории области;

• внедрение в практику работы больницы современных методов диагностики, лечения и профилактики, опыта работа лучших ЛПУ;

• повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала ЛПУ области;

• организация, руководство и контроль статистическим учетом и отчетностью, составление сводных отчетов, анализ показателей деятельности ЛПУ области;

• разработка мероприятий, направленных на повышение качества медицинского обеспечения и улучшение здоровья населения.

Реализацию этих задач обеспечивают подразделения, представленные на рисунке №18.

При областной больнице функционируют пансионат (для больных, которые приезжают на консультацию или амбулаторное лечение) и общежитие (для медицинских работников).

Согласно указу МЗ Украины №127 от 21.05.1998г. вместо организационно-методического отдела создаются центры медицинской статистики управления здравоохранением областной госадминистрации.

Отделы управления здравоохранением областной госадминистрации:

• статистики;

• экономической статистики;

• аналитическим;

• компьютерной обработки медико-статистической информации.

Работники центра контролируют качество статистического учета и отчетности в медицинских учреждениях, проводят семинары, инструктаж с целью подготовки руководителей и соответствующих работников ЛПУ по порядку ведения учетных документов и составление статистических отчетов.

Они проверяют и принимают отчеты подчиненных ЛПУ или управленческих подразделений, составляют сводные отчеты по области и анализируют их данные. По данным отчетов ЛПУ составляется ежегодный отчет про сеть и деятельность медицинских учреждений (форма №47 – здоров).

В обязанности центров медстатистики входит проведение периодических специальных исследований состояния здоровья населения и деятельности медицинских учреждений, подготовка к изданию сборников с соответствующими статистическими материалами. На основе обобщенных фактических данных про состояние здоровья населения и работу ЛПУ и служб здравоохранения осуществляется подготовка соответствующих статистических материалов для издания их в установленном порядке.

Рисунок №19. Структура центра медицинской статистики

Начальник центра

Отдел медицинской статистики с кабинетами

Отдел компьютерной обработки медико-статистической информации

Отдел экономической статистики с кабинетами

Аналитический отдел

Статистики здоровья населения			Статистики ресурсов здравоохранения		Статистики кадров
Демографической статистики
Статистики оказания медицинской помощи
Статистики здоровья матери и ребенка
Статистики «чернобыльцев»

Важным структурным подразделением областной больницы является консультативная поликлиника, к функциям которой относятся:

• оказание высокоспециализированной консультативной помощи больным, направленных ЛПУ области;

• решение вопросов о дальнейшем лечении проконсультированных больных с определением медицинской технологии и места;

• привлечение к консультации высококвалифицированных врачей-специалистов больницы и других ЛПУ, а также работников НИИ и медицинских ВУЗов;

• направление в ЛПУ, которые послали на консультацию больных выводов с указанием установленного в поликлинике диагноза, проведенного и рекомендованного лечения;

• разработка для ЛПУ области предложений (памяток) о порядке и показаниях направления больных в консультативную поликлинику;

• организация и проведение (вместе с отделением экстренной и планово-консультативной помощи) выездных консультаций врачей-специалистов в районы, а также заочных консультаций для врачей ЛПУ области;

• систематический анализ по районам области случаев расхождения диагнозов между ЛПУ, которые направили больных на консультацию, и консультативной поликлиникой;

• анализ ошибок. Допущенных врачами ЛПУ при обследовании и лечении больных перед направлением их в консультативную поликлинику;

• составление обзоров и информационных листков про состояние и уровень лечебно-диагностической работы в ЛПУ районов и области.

Одной из задач областной больницы является организация и оказание экстренной и планово-консультативной помощи. Эта работа планируется и выполняется самостоятельным подразделением-отделением с аналогичным названием. Оно организовывает круглосуточную диспетчерскую службу (фельдшерскую) приема и регистрации вызовов из больниц районов, городов области и обеспечивать своевременное оказание экстренной и планово-консультативной помощи. К работе привлекают специалистов областной больницы, других ЛПУ области, сотрудников медицинских ВУЗов, НИИ по согласованию с соответствующими учреждениями, согласно указу соответствующего управления здравоохранения.

После оказания необходимой медицинской помощи, в случае необходимости. отделение обеспечивает транспортировку больных в областной центр, в отдельных случаях за пределы области в соответствующее ЛПУ.

С этой целью оно использует как санавиацию, так и наземный транспорт, в зависимости от состояния больного, расстояния, метеорологических условий, сезона, времени суток и т.д.

По указанию главного врача областной больницы отделение обеспечивает при необходимости доставку в районы и города необходимых медицинских грузов, донорской крови и ее препаратов, консервированных органов и тканей, медикаментов и т.д.

В отделении ведется учет вызовов, результатов лечения и т.д.

Отделение контролирует выполнение врачами-специалистами плановых консультаций в ЛПУ районов и городов.

На уровне области осуществляется значительный объем организационно-методической работы. В ней принимают участие главные областные специалисты.

Основные разделы организационно-методической работы областной больницы:

• оценка состояния здоровья населения;

• анализ деятельности ЛПУ области и отдельных служб, разработка мероприятий по улучшению их работы;

• изучение, обобщение и распространение передового опыта;

• планирование и организация повышения квалификации;

• организация планово-консультативных выездов в районы и города области врачей-специалистов;

• организационно-методическая помощь органам здравоохранения и ЛПУ области.

Вместе с работниками центров медицинской статистики они обеспечивают планирование и осуществление систематических выездов врачей-специалистов в ЛПУ районов и городов области и проводят следующую работу:

• консультируют больных с привлечением лечащих врачей;

• хирурги при необходимости осуществляют операции вместе со специалистами ЛПУ;

• принимают участие в научно-практических и патологоанатомических конференциях.

Они должны не только консультировать больных, но обязательно проверять организацию оказания помощи по конкретной специальности с учетом информации о содержании и сроках выполнения их рекомендаций при предыдущих выездах.

После завершения выезда специалист составляет отчет про состояние медицинской помощи определенного профиля с указанием рекомендаций по улучшению лечебно-профилактической помощи.

На основании подсчетов специалистов разрабатываются мероприятия по устранению недостатков и доводят до сведения подчиненных областному управлению ЛПУ.

На IV этапе медицинского обеспечения сельскому населению. Оказывается высокоспециализированная помощь межобластными или государственными центрами – клиническими учреждениями, которые могут входить в состав соответствующих НИИ, ВУЗов или мощных городских и некоторых областных больниц.

Организационно-штатная структура возможности и особенности функционирования ЛПУ, которое обеспечивают медицинскую помощь сельскому населению на различных этапах, зависит от многих факторов.

В виду направленности развития и реформирования системы лечебно-профилактической помощи сельскому населению в отдельных регионах Украины она будет отличаться, но основные начала организации медицинского обеспечения будут сохранены.

Реформирования системы лечебно-профилактической помощи сельскому населению должно проводится с учетом преемственности и взаимодействия ЛПУ всех этапов и рационального распределения ресурсов между ними.

При упорядочении сети приходится учитывать противоречия по возможности обеспечения своевременной и доступной стационарной помощи, необходимости создания мощных специализированных отделений на втором этапе, т.е. в ЦРБ.

Наиболее приближенные к населению участковые больницы могут быть не рентабельными как с медицинских, так и с экономических позиций. В случае переориентации их коечного фонда на второй этап увеличивается расстояние от отдельных поселений к ЦРБ. Но во многих случаях в современных условиях радиус обслуживания населения стационарной помощью уже не имеет такого принципиального значения, в виду улучшения состояния путей и развития автомобильного сообщения.

Улучшение дельности всех учреждений медицинской помощи сельскому населению требует обоснованных управленческих решений по определению их роли и места на всех этапах, целесообразности соответствующего размещения, цели использования коечного фонда участковых больниц.

При формировании в районе инфраструктуры ЛПУ следует индивидуально решать вопросы о сокращении сети участковых больниц с учетом многих факторов и сохранения оптимальной обеспеченности сельского населения стационарной помощью.

Особенности различных регионов требуют иногда при сокращении коечного фонда участковых больниц, замены обычной трехэтапной системы оказания стационарной помощи (участковые, районные, областные больницы) двухэтапной (районные, областные больницы).

Сокращение коек в участковых больницах можно компенсировать за счет стационарозамещающей помощи - дневных стационаров. Целесообразно также иметь определенное количество коек в сельской амбулатории (3-5 коек) для временной госпитализации больны, которые требуют стационарного лечения на следующих этапах.