4 курс ОЗиЗ-л.д - 2015 / Номера контр.раб.-4курс / 15 / Приложение 2
.docПриложение 2
Экспертиза качества медицинской помощи
№ п/п
|
Перечень нарушений обязательств |
Комментарии |
Удержания |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Необоснованная госпитализация |
|
|
1.1. |
Необоснованная госпитализация пациента в стационар на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим показаниям |
Случаи госпитализации пациента в стационар при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим показаниям (при поступлении пациентов по СП и при самостоятельном обращении в приемные отделения) |
50% стоимости лечения на койках круглосуточного пребывания |
1.2. |
Необоснованное направление пациента в стационар на койку круглосуточного пребывания, медицинской помощи которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях |
Случаи направления пациента в стационар, когда МП могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях и состояние пациента не требовало интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим показаниям (случаи направления в стационар на амбулаторно-поликлиническом приеме) |
75% стоимости страхового случая (амбулаторно-поликлиническая помощь) |
1.3. |
Необоснованная госпитализация пациента в дневные стационары всех типов |
Случаи госпитализации пациента в дневные стационары, когда МП могла быть оказана в полном объеме в условиях амбулаторного приема. |
50% стоимости лечения в дневном стационаре |
2. |
Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи |
|
|
2.1. |
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, включенных в Формуляр лекарственных средств медицинской организации, по назначению врача в период пребывания в стационарах всех типов |
В случаях письменных жалоб пациента или его законных представителей при условии подтверждения копиями кассовых и товарных чеков, квитанций и других платежных документов. |
В размере стоимости приобретенных пациентом ЛС и ИМН, но не более 50% стоимости лечения по данному страховому случаю, если возврат денежных средств пациенту не произведен самой МО |
2.2. |
Нарушение права застрахованного на: добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства; информирование о состоянии здоровья; получение копий медицинской документации. |
|
10 % от стоимости страхового случая |
3. |
Повторное обоснованное обращение пациента |
Случаи повторного обоснованного обращения пациента за МП по поводу того же заболевания в течение 10 календарных дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 календарных дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения. |
50% стоимости повторного страхового случая |
4. |
Непрофильная госпитализация |
Случаи необоснованной госпитализации пациента, МП которому должна или могла быть оказана в стационаре (отделении) другого профиля. |
25% стоимости страхового случая |
5. |
Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь(услуги), предусмотренную Территориальной программой ОМС |
За исключением случаев отказа пациента от предложенной бесплатной МП в рамках программы ОМС. |
100% стоимости страхового случая |
23
Пояснение к задачам по пункту 1. (задачи 1.1. -1.3)
Приложение 2
Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза.
Экспертиза установлен перерасход денежных средств при достижении результата, что противоречит целям медицинской организации при использовании материальных, кадровых и других ресурсов.
Какие две характеристики качества нарушены.
Пояснение к задачам по пункту 2. (задачи 2.1. - 2.2)
Приложение 2
Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза.
Экспертизой установлено приобретение пациентами лекарственных средств и изделий медицинского назначения, которые должны были быть назначены врачом бесплатно, что не соответствовало ожиданиям пациента.
Какие две характеристики качества нарушены.
Пояснение к задаче по пункту 3.
Приложение 2
Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза.
Экспертизой установлен случай повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 календарных дней со дня завершения амбулаторного лечения, что привело к перерасходу материальных, кадровых и других ресурсов.
Какие две характеристики качества нарушены.
Пояснение к задаче по пункту 4.
Приложение 2
Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза.
Экспертизой установлен случай необоснованной госпитализации пациента в терапевтическое отделение стационара, медицинская помощь которому должна была быть оказана в урологическом отделении, что не соответствовало ожиданиям пациента и привело к перерасходу финансовых средств медицинской организации и пациента.
Какие две характеристики качества нарушены.
Пояснение к задаче по пункту 5.
Приложение 2
Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза.
Экспертизой установлено взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную бесплатно Территориальной программой обязательного медицинского страхования, что не соответствовало обоснованному предоставлению медицинской помощи пациенту врачом медицинской организации.
Какие две характеристики качества нарушены.