Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

а на другом — в краеобразующей зоне. Поэтому в сложных для диагностики случаях нередко прибегают к рентгенографии с выведением зоны поражения в центральное и краеобразующее положение.

Небольшие изменения в костях свода черепа (короткие трещины, небольшие очаги деструкции) лучше всего выявляются на так называемых контактных (прилегающих) и касательных (тангенциальных) снимках.

•Контактные снимки выполняют следующим образом: область поражения выводят в центральную зону, а расстояние от фокуса трубки до кассеты максимально уменьшают. Вследствие этого изображение вышележащей стороны черепа проекционно увеличивается, а нерезкость отдаленных от пленки деталей возрастает. В этих условиях удается получить относительно изолированное четкое изображение лишь прилегающего к пленке патологически измененного участка черепа.

•При выполнении касательных снимков пораженную область свода черепа выводят в краеобразующее положение. При этом голову укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок занял выстоящее положение. Этот участок помещают над центром кассеты. Пучок излучения направляют на него по касательной в центр кассеты, перпендикулярно к ее плоскости.

При исследовании отдельных образований основания черепа и лицевого скелета применяют ряд специальных проекций. В процессе выполнения прицельных снимков пользуются тубусами или оптическими центраторами со щелевой диафрагмой, позволяющими сформировать поле снимка в соответствии с целью исследования. При этом голове больного придают различные положения путем соответствующего ее наклона и поворота, одновременно изменяя положение трубки и направление центрального пучка рентгеновского излучения. Углы наклона трубки и головы контролируют с помощью угломера. Для центрации пучка рентгеновского излучения используют различные анатомические ориентиры и точки (например, наружный затылочный выступ, проекция турецкого седла на боковую поверхность головы, проекция большого затылочного отверстия, наружное слуховое отверстие и др.).

• Основным требованием к рентгенограммам черепа является безукоризненное соблюдение правил укладки. Только в таких условиях возможна правильная оценка деталей изображения. Особенно важно получение симметричного изображения правой и левой половин черепа на снимках в прямой проекции (обзорные снимки в прямой передней и задней проекциях, снимки в носолобной, лобной, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальных и аксиальных проекциях). При отклонении головы в ту или иную сторону возникают резкие проекционные искажения, и детали изображения правой и левой половин черепа становятся несопоставимыми. Очень важна правильная укладка и для снимка черепа в боковой проекции: при неправильной укладке не подлежат анализу изображения костей основания черепа.

Большие помехи в изучении снимка вносит динамическая нерезкость изображения. Чтобы избежать ее, больному при съемке должно быть придано удобное положение, а при двигательном беспокойстве или насильственных движениях — максимально сокращена выдержка. При этом включение высокого напряжения должно быть приурочено к моментам спокойного состояния больного.

Снимки черепа следует выполнять с отсеивающей решеткой. Чаще всего используют подвижную отсеивающую решетку стола снимочного штатива. Однако при выполнении снимков с использованием для укладки

различных угловых подставок (например, при съемке височной кости в осевой проекции по Майеру, при рентгенографии в аксиальной проекции в щадящем режиме и др.) или при съемке горизонтально направленным пучком излучения использовать подвижную решетку невозможно, следует пользоваться неподвижным отсеивающим раствором.

Большое значение в диагностике поражений основания черепа и лицевого скелета имеет послойное исследование. Как правило, используют продольное направление движения томографической системы в связи с тем, что большинство плоскостей черепа имеет горизонтальное направление (дно черепных ямок, дно глазницы, костное небо и др.). В положении больного лежа на столе аппарата они оказываются расположенными перпендикулярно по отношению к направлению движения рентгеновской трубки и кассеты и поэтому отображаются наиболее четко. В отдельных случаях при исследовании вертикально расположенных плоскостей применяют поперечное направление размазывания (например, для исследования наружной стенки глазницы). Глубину томографических срезов определяют в соответствии с задачами исследования, исходя из данных, полученных при анализе обзорных и прицельных рентгенограмм. При этом используют различные анатомические ориентиры (например, наружное слуховое отверстие, наружный край входа в глазницу, середина надглазничного или подглазничного края и др.) или отсчитывают глубину от поверхности стола томографа. Интервал между томографическими срезами (шаг томографии) при исследовании черепа в зависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см.

Варианты послойного исследования — зонография и ортопантомография — также нашли широкое применение при исследовании черепа. На одной зонограмме черепа можно получить изображение различных структурных образований в слое толщиной 2,5—3 см. Таким образом, достаточно одной зонограммы для изучения всего внутреннего строения пирамиды височной кости, верхнечелюстной пазухи, глотки.

Ортопантомография высокоинформативна для изучения зубочелюстного аппарата и нижних отделов верхнечелюстных пазух.

Рентгенологическое исследование головы включает исследование головного мозга с контрастированием его ликворных пространств и сосудов, исследование глаз, контрастные исследования артерий и вен глазницы, ее ретробульбарного пространства и слезоотводящих путей, контрастные исследования придаточных пазух носа (в основном верхнечелюстной пазухи) и слюнных желез. Каждое из этих исследований имеет строго определенные показания и точно отработанную методику.

Особое значение в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений головы приобрела методика компьютерной томографии, обладающая чрезвычайно высокими информативными возможностями для выявления различных патологических процессов и последствий травмы в области головы.

УКЛАДКИ

ДЛЯРЕНТГЕНОГРАФИИЧЕРЕПА В ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБЗОРНЫХПРОЕКЦИЯХ

СНИМОК ЧЕРЕПА В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ОБЗОРНОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Как и другие обзорные рентгенограммы, снимок черепа в прямой передней обзорной проекции (обычно называемой «обзорный снимок черепа в прямой проекции») предназначен для изучения черепа в целом. Наряду со снимком в боковой проекции, его выполняют во всех случаях на начальном этапе рентгенологического исследования черепа.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Руки вытянуты вдоль туловища или подложены под грудь. Голову устанавливают строго симметрично. Срединная сагиттальная полость головы перпендикулярна плоскости стола и совпадает со средней линией его деки. Подбородок прижат к передней поверхности шеи с таким расчетом, чтобы плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Для придания голове более устойчивого положения при съемке, под лоб для упора можно подложить небольшую ватно-марлевую подушечку (рис. 30). Из гигиенических соображений соответственно лицу больного на стол кладут лист чистой бумаги. Рентгенография производится с подвижной отсеивающей решеткой. Если снимок выполняют на каталке или в палате с помощью переносного или палатного рентгеновского аппарата, то тогда используют неподвижную отсеивающую решетку. Кассету размером 24 X 30см устанавливают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы область переносья находилась в центре кассеты, а верхний край свода черепа отстоял от верхнего края кассеты на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние—100 см.

Прямой передний обзорный снимок черепа может быть выполнен и на пленке размером 18X24 см. В таких случаях кассету располагают в поперечном положении. Укладку больного и центрацию пучка излучения осуществляют так же, как и при съемке на пленке размером 24X30 см. На таком снимке отсутствует изображение нижней части лицевого скелета. Полноценным для изучения костей свода и основания черепа является такой снимок, на котором видны (не «срезаны» по краю пленки) верхушки сосцевидных отростков, что необходимо для определения анатомических соотношений в области черепно-шейной границы.

• Информативность снимка. Рентгенограмма черепа в прямой передней обзорной проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. Из костей основания черепа наиболее отчетливо отображаются пирамиды височных костей — их верхние края, верхушки и внутренние слуховые проходы. Изображение лицевого скелета представлено менее полно, чем на снимках в носоподбородочной и передней полуаксиальной проекциях, так как верхние отделы его перекрывают кости основания черепа. Видны вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух, верхняя и нижняя челюсти, на ко-

Рис. 30. Укладка для рентгенографии черепа в прямой передней обзорной проекции.

Рис. 31. Схема с рентгенограммы черепа в прямой передней обзорной проекции.

1—кости свода черепа; 2—пи- рамида височной кости; 3— внутренний слуховой проход; 4— вход в глазницу; 5— полость носа; 6— верхнечелюстная пазуха; 7— нижняя челюсть; 8— II шейный позвонок.

8

торые наслаивается изображение шейного отдела позвоночника: боковые массы I шейного позвонка, II шейный позвонок с его зубовидным отростком, а также III, IV и V шейные позвонки (рис. 31).

Каждый из обзорных снимков позволяет получить представление о черепе в целом. Однако на этих снимках может быть выявлен и ряд конкретных изменений в костях свода, основания черепа, а также лицевого скелета.

Вкачестве примера обширных изменений свода, хорошо видимых на снимке

впрямой передней обзорной проекции, приводим наблюдение над больным с фиброзной дисплазией костей черепа (рис. 32). Примером обнаружения патологических изменений костей основания черепа на снимке в данной проекции может быть наблюдение над больной с саркомой пирамиды височной кости (рис. 33). В данном случае именно на снимке черепа в прямой передней обзорной проекции впервые было выявлено разрушение пирамиды, О высокой информативности обзорного снимка черепа в прямой передней проекции при выявлении изменений нижней челюсти свидетельствуют результаты исследования больного с обширной кистой тела и ветви нижней челюсти (рис. 34).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных технических условиях съемки и правильной фотообработке экспонированной рентгенографической пленки изображение должно быть резким, с отчетливой дифференцировкой структуры костного вещества. При этом должны хорошо прослеживаться наружная и внутренняя пластинки костей свода черепа и структура диплоэ, а также структура пирамид височных костей и костей лицевого скелета.

Правильность укладки определяется отдельно в отношении положения срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической горизонтали. При строго перпендикулярном положении срединной сагиттальной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, проходящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами, должна делить изображение черепа на две равные части. Однако при сопоставлении изображений правой и левой половин черепа следует иметь в виду его анатомическую асимметрию. Даже при идеально правильной укладке форма и размеры симметричных образований черепа всегда в той или иной степени отличаются друг от друга, а срединная линия далеко не всегда проходит строго по середине. Поэтому для оценки правильности укладки пользуются сравнением степени выстояния верхушек сосцевидных отростков в отношении контуров черепа. Если укладка была произведена правильно, тогда верхушки сосцевидных отростков в равной мере выстоят кнаружи по отношению к контурам черепа. Если же укладка была произведена неправильно, тогда одна из верхушек выстоит кнаружи от контуров черепа больше, чем другая. Иногда, при усиленной пневматизации структур сосцевидных отростков, они «пробиваются» рентгеновским излучением и их изображение на снимках почти не дифференцируется. В таких случаях правильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наружных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне: при правильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при неправильной — с одной стороны расстояние больше, а с другой — меньше (рис. 35).

Правильность ориентации плоскости физиологической горизонтали по отношению к плоскости кассеты оценивают по соотношению между изображениями глазниц и проецирующихся в них пирамид височных костей. При

правильной ориентации плоскости физиологической горизонтали верхние края пирамид проецируются на середину глазниц и делят их на две равные части — верхние и нижние.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Основная ошибка при рентгенографии черепа в прямой проекции — это несимметричная укладка головы. В тех случаях, когда срединная сагиттальная плоскость ориентирована не строго перпендикулярно к кассете и голова отклонена в какую-ли- бо сторону, возникают значительные проекционные искажения изображения различных анатомических структур черепа. При этом, в частности, нередко создается ошибочное впечатление о затемнении одной из верхнечелюстных пазух из-за проекционного наложения на нее изображения боковой массы шейного позвонка и скуловой кости, в результате чего может быть сделано неправильное заключение о наличии у больного гайморита.

Грубая ошибка при несимметричной укладке головы может быть допущена в оценке положения шишковидного тела. У взрослых шишковидное тело часто бывает обызвествлено, поэтому может быть хорошо видно на снимках, занимая в нормальных условиях строго определенное положение: по средней линии головы, над лобной пазухой. Индивидуальные колебания не превышают 1—2 мм. Более выраженное смещение свидетельствует о наличии объемного процесса, а в остром периоде черепно-мозговой травмы — о повреждении головного мозга с образованием внутричерепной гематомы. Если же укладка головы выполнена несимметрично, может создаться ошибочное впечатление о смещении шишковидного тела, топография которого в действительности не изменена, со всеми вытекающими из этого последствиями, вплоть до выполнения операции.

СНИМОК ЧЕРЕПА

ВНОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции так же, как и снимок черепа в прямой передней обзорной проекции, предназначена для изучения черепа в целом. В практической работе ее применяют значительно чаще, чем обзорный снимок, так как положение головы при этой укладке более стабильное, а информативность снимка почти та же. 9 Укладка больного для выполнения снимка (рис. 36). Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью, либо, если это для больного удобно, вытянуты вверх и сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. К столу больной прилежит лбом и кончиком носа. Ориентация кассеты в кассетодержателе осуществляется так же, как при производстве обзорного снимка черепа в прямой передней обзорной проекции. Пучок излучения направляют на заты-

лочный выступ. Фокусное расстояние — 100 см.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода черепа, черепные швы, рельеф черепных костей. При наклоне головы в сторону лба пирамиды височных костей проекционно смещаются кверху, и их изображение на снимке полностью перекрывает изображение глазниц. Элементы строения пирамид на этом снимке, как правило, видны хуже, чем на обзорной рентгенограмме в прямой проекции. Изображение же других анатомических структур черепа почти такое же. В связи со смещением изображения пирамид вверх верхнечелюстные пазухи видны изолированно на большем протяжении (рис. 37).

Рис. 36. Укладка для рентгенографии черепа в носолобной проекции.

Рис. 37. Схема с рентгенограммы черепа в носолоб-

клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт; 6— нижняя челюсть.

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки остаются теми же, что и при выполнении снимка черепа в прямой передней обзорной проекции: равномерное выстояние верхушек сосцевидных отростков по отношению к контуру костей черепа, а также одинаковое расстояние от наружных краев глазниц до контура костей черепа на том же уровне. Степень наклона плоскости физиологической горизонтали различна

взависимости от особенностей конфигурации лица, длины носа. Поэтому и степень проекционного смещения изображений пирамид неодинакова, обычно их верхние края проецируются на уровне верхнего края входа в глазницу.

•Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является несимметричное положение головы во время съемки. В результате этого нарушаются соотношения между отображением отдельных анатомических образований скелета черепа, и при трактовке таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при анализе неправильно выполненных снимков черепа

впрямой передней обзорной проекции.

СНИМОК ЧЕРЕПА

ВЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. Показанием к выполнению таких снимков является необходимость получить изображение спинки и дна турецкого седла, пазухи клиновидной кости, верхних краев пирамид височных костей, а также альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух. Все эти анатомические образования наиболее четко видны при томографическом исследовании, поэтому к детальному изучению их на обычном снимке в данной проекции прибегают редко, используя его главным образом для предварительной ориентации,

атакже в тех случаях, когда томографическое исследование по каким-либо причинам провести невозможно.

•Укладка больного для выполнения снимка (рис. 38). Больной лежит на животе, лицом вниз. Под грудь подкладывают валик или подушку. Руки вытянуты вдоль туловища или сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, соответственно средней линии деки. Подбородок максимально прижат к передней поверхности груди и шеи. Голова сильно наклонена кпереди

стаким расчетом, чтобы поверхности стола больной касался только лбом, а кончик носа отстоял от стола на 3—4 см. Кассету размером 24X30 см помещают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхний край ее был выше верхней поверхности свода черепа на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на затылочный выступ, в центр кассеты.

• Информативность снимка. На снимке хорошо видны дно и спинка турецкого седла, раздельно правая и левая половины пазухи клиновидной кости без суперпозиции изображения ячеек решетчатого лабиринта, а также верхние края пирамид височных костей, проецирующиеся выше верхнего края входа в глазницу. Особенно хорошо видны нижние отделы верхнечелюстных пазух — их альвеолярные бухты. Здесь нередко локализуются кисты, в том числе одонтогенные, подушкообразные утолщения слизистой при риносинуитах, и эти изменения лучше всего выявляются на снимках именно в данной проекции. На этих же снимках на большом протяжении видны кости свода черепа. Достаточно хорошо выявляется структура лобной чешуи, так как она наиболее близко прилежит к пленке. Поэтому при исследовании лобной кости прибегают к рентгенографии в данной проекции (рис. 39).