Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

лизацию инородных тел по снимкам осуществляют с помощью схем-изме- рителей (рис. 100).

•Информативность снимка. При правильно проведенном исследовании (правильное наложение протеза, правильная фиксация взора, технически правильное выполнение снимков) после соответствующих расчетов удается точно локализовать рентгеноконтрастные инородные тела, расположенные

вглазу и полости глазницы (рис. 101, а, б).

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На снимке должны быть хорошо видны структура стенок глазницы, наложенный на глазное яблоко протез и свинцовые метки на нем. При правильно наложенном протезе метки, соответствующие концам горизонтального меридиана, на снимке в боковой проекции должны совпадать друг с другом.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное наложение протеза и смещение взора во время съемки.

БЕССКЕЛЕТНЫЕСНИМКИ

ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА (ПО ФОГТУ)

9 Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем отделе глазного яблока.

• Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза. После анестезии глаза 2 % раствором дикаина две овальные, вместе сложенные, специально вырезанные по трафарету рентгенографические пленки размером 4X6 см, завернутые в черную бумагу и вложенные в оболочку из тонкой резины, заводят как можно глубже в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и придерживают в этом положении (это делает сам больной). Иногда пленки фиксируют специальным держателем (рис. 102). Рентгеновскую трубку располагают с височной стороны снимаемого глаза. Пучок рентгеновского излучения направляют кпереди от наружной стенки глазницы на передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке.

Для выполнения снимка в аксиальной проекции пленки вводят под глазное яблоко. Рентгеновская трубка находится над больным. Пучок излучения направляют кпереди от верхнего края глазницы через передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке. Во время съемки взор больного направлен прямо вперед. Для маркировки верхнего и нижнего края пленки при выполнении бокового снимка, а также наружного и внутреннего края при выполнении аксиального снимка соответственно к нижнему или к наружному краю пленки прикрепляют металлическую скрепку.

• Информативность снимка. На бесскелетном снимке, произведенном в боковой проекции (рис. 103, а) видны верхнее и нижнее веко, роговица и передний отдел глазного яблока. На бесскелетном снимке, выполненном в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века (рис. 103, б). Бесскелетные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информативность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исключена суперпозиция костных стенок глазницы.

С целью определения возможных артефактов на рентгенографической пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки производят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказаниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие пробод-

Рис. 102. Кассета для бесскелетных снимков глаза, укрепленная на кассетодержателе.

Рис. 103. Бесскелетные снимки переднего отдела глазного яблока в боковой (а) и аксиальной (б) проекциях.

1— передний отдел глазного яблока; 2—роговица; 3—верх- нее веко; 4—нижнее веко; 5 — кожная складка верхнего века.

ные ранения роговицы и обширные ранения склеры. Снимки следует производить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах роговицы.

в Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден контур переднего отдела глазного яблока. Информативность переэкспонированных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической нерезкости.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение технических параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обусловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной выдержкой.

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

К контрастным исследованиям глазницы прибегают в основном при диагностике опухолей и других объемных процессов в ее полости. Наиболее информативными являются флебография орбиты — контрастирование венозной ее системы — и орбитография — контрастирование ретробульбарного (тенонова) пространства.

При подозрении на сосудистую опухоль в полости глазницы применяют артериографию.

наружным диаметром 0,8—0,9 мм. Катетер фиксируют. Широкой резиновой лентой сдавливают мягкие ткани лба с целью закрытия просвета лобных вен. Поперечную вену носа и лицевую вену сдавливают с помощью ватных подушечек. После введения 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина максимально быстро—за 1—1,5 с—вливают 3—4 мл 50% раствора гипака и производят серию рентгенограмм в задней обзорной и боковой проекциях. Для этого используют специальный ангиографический комплекс, включающий две рентгеновские трубки и две приставки для быстрой смены кассет. При отсутствии такого комплекса после введения контрастного вещества поочередно выполняют прямой и боковой снимки.

# Информативность исследования. Топография верхней глазничной вены постоянна. В норме на флебограмме орбиты в боковой проекции верхняя глазничная вена выявляется под верхней ее стенкой. Она имеет плавные изгибы. Часто видны коллатеральные вены, соединяющие ее с нижней глазничной веной, менее постоянной в своей топографии. На флебограмме орбиты в прямой задней проекции верхняя глазничная вена отображается в форме ромба (рис. 104, а, 6). Отклонение в пробеге верхней глазничной вены, оттеснение ее, а также обрыв, как правило, связаны с объемным процессом в полости глазницы.

ОРБИТОГРАФИЯ

ОНазначение исследования — выявление объемного процесса в орбите

путем контрастирования заглазничного пространства.

• Методика исследования. Под местной анестезией вводят иглу через

нижнее веко параллельно нижней стенке глазницы на глубину 1,5—2 см, и

через нее вливают в теноново пространство 2—3 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем 4—5 мл 20 % раствора гипака. Рентгенограммы выполняют через 1 и 10 мин после введения контрастного вещества в прямой (задней) и боковой проекциях.

# Информативность исследования. Контрастное вещество равномерно распределяется в жировой клетчатке заглазничного пространства и на снимках в норме имеет типичную конфигурацию: на прямом снимке — форму прямоугольника с закругленными краями и округлым дефектом

Рис. 105. Орбитограмма в прямой проекции.

Равномерное распределение контрастного вещества в ретробульбарном пространстве. Норма.

Рис. 106. Орбитограмма в прямой проекции.

Опухоль орбиты. Распределение контрастного вещества в ретробульбарном пространстве неравномерное, с наличием дефектов наполнения.

наполнения в центре в месте прохождения зрительного нерва (рис. 105), а на боковом снимке — конусовидную форму с полусферическим вдавлением в области основания, соответственно заднему полюсу глазного яблока. При опухолях или других объемных процессах распределение контрастного вещества неравномерное, с наличием дефектов наполнения (рис. 106).

АРТЕРИОГРАФИЯ ОРБИТЫ

•Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на сосудистую опухоль глазницы.

•Методика исследования. Артерии глаза и глазницы выявляются при введении контрастного вещества в общую сонную артерию. Для контрастирования подглазничной артерии контрастное вещество вводят через тонкий катетер в поверхностную височную артерию. Снимки в прямой и боковой проекциях выполняют с помощью сериографа.

ф Информативность исследования. Исследование информативно при наличии сосудистых опухолей. В этих случаях на снимках выявляется клубок деформированных, патологически измененных сосудов. При опухолях, не имеющих собственной сосудистой сети, информативность артериографии орбиты ниже других контрастных методик исследования (флебография, орбитография).

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ

ДАКРИОЦИСТОГРАФИЯ

Ф Назначение исследования. Исследование проводят для оценки состояния слезного мешка и проходимости носослезного протока.

• Методика исследования. После анестезии глаза путем закапывания 2% раствора дикаина через нижнюю слезную точку в нижний слезный каналец вводят канюлю, через которую промывают слезоотводящие пути физиологическим раствором, а затем вводят 0,5 мл йодолипола или взвеси азотнокислого висмута в вазелиновом масле. Рентгенографию глазницы и полости носа производят в носоподбородочной проекции. Иногда дополнительно делают снимки в носолобной, лобной, боковой и косой проекциях. После рентгенографии слезные пути промывают физиологическим раствором.

Рис. 108. Дакриоцистограм- м.а в носоподбородочной проекции.

Непроходимость носослезного канала справа, резкое расширение слезного мешка.

« Информативность исследования. На снимке в норме хорошо виден небольших размеров слезный мешок и на всем протяжении носослезный проток {рис. 107). При непроходимости носослезного протока четко выявляются уровень окклюзии и расширенный атоничный слезный мешок (рис. 108).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Придаточные пазухи носа хорошо видны на обзорных снимках в носоподбородочной (см. рис. 51) и подбородочной (см. рис. 54) проекциях. Некоторые детали изображения придаточных пазух носа можно выявить и на других обзорных снимках черепа. Так, например, альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи хорошо видна на снимке в лобной проекции (см. рис. 39). Раздельно передняя и задняя стенки лобной пазухи отображаются на снимке черепа в аксиальной проекции (см. рис. 61). Решетчатый лабиринт виден на снимке глазницы в косой проекции по Резе (см. рис. 98). Раздельно правая и левая половина клиновидной пазухи отображается на снимках в лобной и

Рис. 110. Укладка для рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции с открытым ртом в горизонтальном (а) и вертикальном (6) положении больного.

Рис. 111. Снимок придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции с открытым ртом.

Нижние отделы верхнечелюстных пазух хорошо видны, на них не наслаиваются изображения пирамид височных костей.

Для изучения придаточных пазух носа широко применяют томографическое исследование. Только при послойном исследовании удается выявить небольшие участки деструктивных изменений стенок глубокорасположенных отделов пазух. Весьма эффективной для изучения нижних отделов верхнечелюстных пазух является ортопантомография. Это исследование дает возможность выявить связь заболеваний верхнечелюстных пазух с патологией зубочелюстного аппарата. С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимки производят в вертикальном положении больного. Для диагностики изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи применяют контрастное исследование — гайморографию.

144 УКЛАДКИ

СНИМОК ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО

• Назначение снимка — выявление жидкости в верхнечелюстной пазухе.

•Укладка больного для выполнения снимка. Больного усаживают у стойки

сподвижной отсеивающей решеткой. Голову его устанавливают таким образом, чтобы подбородок касался панели стойки, а кончик носа отстоял от нее на 2—2,5 см. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют перпендикулярно плоскости стойки. Кассету размером 13X18 см помещают в кассетодержателе в поперечном положении на таком уровне, чтобы центру ее соответствовало основание носа. Пучок излучения направляют в центр кассеты. Фокусное расстояние—100 см (рис. 112).

• Информативность снимка. При наличии жидкости в верхнечелюстной пазухе на снимке выявляется горизонтальный уровень. Для свежих воспалительных процессов характерен уровень жидкости, прослеживающийся от медиальной до латеральной стенки пазухи (рис. 113). Для хронических воспалительных процессов в связи с утолщением слизистой оболочки пазухи типичен короткий горизонтальный уровень. В редких случаях, при нарушении сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа, граница жидкости приобретает вогнутый книзу контур, снижающийся в медиальном отделе (тип параболической кривой).

В некоторых случаях на фоне диффузного снижения прозрачности пазухи, вызванного гипертрофией слизистой оболочки, уровень жидкости виден не достаточно отчетливо. Тогда целесообразно производить дополни-

тельные снимки в вертикальном положении больного с отклонением головы в стороны — вправо и влево. Жидкость в пазухе при этом перемещается, а граница ее вновь занимает горизонтальное положение.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильный выбор физико-технических условий съемки очень важен при рентгенографии придаточных пазух. На снимке должна быть хорошо видна костная структура их стенок. Если же она прослеживается не достаточно отчетливо, может быть допущена неправильная оценка состояния пазухи. Так, при значительном развитии бухт верхнечелюстных пазух меньшая прозрачность пазухи в этих отделах может быть ошибочно расценена как гипертрофия слизистой оболочки и неправильно установлен диагноз хронического гайморита. Правильность укладки определяется симметричностью полученного изображения.

О Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправильный подбор технических условий съемки.

ГАЙМОРОГРАФИЯ

•Назначение исследования — выявление внутрипазушных образований. Чаще всего применяется для диагностики полипов.

•Методика исследования. После анестезии производят прокол стенки верхнечелюстной пазухи. Пазуху многократно промывают раствором фурацилина, после чего через эту же иглу вводят 3—10 мл (в зависимости от объема пазухи) предварительно подогретого йодолипола. Снимки производят в носолобной, носоподбородочной и боковой проекциях в горизонтальном положении больного. Кассету размером 13X18 см располагают вдоль стола. Пучок излучения направляют отвесно соответственно центру снимаемой пазухи. С целью лучшего выявления нижнего отдела верхнечелюстной пазухи при обнаружении кистоподобных образований в этой области дополнительно выполняют снимки в лобной проекции. Не следует производить исследование одномоментно обеих верхнечелюстных пазух. В таких случаях исключается возможность изучения пазухи на снимке в боковой проекции из-за суперпозиции изображения контрастированной пазухи противоположной стороны.

•Информативность исследования. Гаймарография весьма информативна для оценки изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и выявления внутрипазушных образований (рис. 114, а, б).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ СНИМКИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

При исследовании лицевого скелета основную информацию несут обзорные снимки черепа. Правильное выполнение обзорных снимков и их тщательный анализ в большинстве случаев обеспечивают полноценную диагностику заболеваний и повреждений костей лицевого черепа.

Из обзорных снимков наиболее информативными являются рентгенограммы, выполненные в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. Именно с них обычно и начинают рентгенологическое исследование лицевого скелета (рис. 115, а, 6). На этих снимках хорошо видны скуловые кости, скуловые дуги, вход в глазницу, подглазничный край, нижняя челюсть, стенки придаточных пазух носа (см. рис. 54). При травмах этот снимок в большинстве случаев содержит важную информацию о характере повреж-