Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

При рентгенографии передней черепной ямки в щадящем режиме у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы предложена укладка с отклонением головы кзади всего на 10—15°, Кассету в этих случаях устанавливают вертикально у темени и используют максимально возможный наклон рентгеновской трубки в краниальном направлении с центрацией пучка рентгеновского излучения на основание носа.

При выполнении снимков основания черепа не следует в ущерб состоянию больного стремиться во что бы то ни стало придать такое положение голове, чтобы плоскость физиологической горизонтали установилась строго параллельно кассете. В случаях выполнения снимков в теменной проекции задняя черепная ямка достаточно хорошо видна и на снимках с меньшим откидыванием головы кзади. Однако дно средней черепной ямки и пазуха клиновидной кости в таких случаях перекрываются изображением нижней челюсти.

• Информативность снимка. На снимке черепа в аксиальной проекции видны анатомические образования задней и частично средней черепных ямок. Непосредственно под изображением нижней челюсти по средней линии определяется пазуха клиновидной кости, раздельно правая и левая ее половина. Хорошо видны пирамиды височных костей, скат, яремные отверстия, а также большое затылочное отверстие, на которое наслаивается изображение передней дуги I шейного позвонка, зубовидного отростка II шейного позвонка и подъязычной кости. Хорошо видна нижняя челюсть—ее тело и ветви. Кости лицевого скелета резко проекционно укорочены. Хорошо видны крыши глазниц и подглазничные края, скуловые кости и скуловые дуги, а также верхнечелюстные пазухи (рис. 61).

К сожалению, определить перелом основания черепа по снимкам в аксиальной проекции удается далеко не всегда. Низкая диагностическая эффективность снимков черепа в аксиальной проекции объясняется тем, что трещины видны только в тех случаях, когда плоскость перелома совпадает с плоскостью хода пучка рентгеновского излучения. Вместе с тем плоскость перелома, ввиду неравномерности толщины костей основания черепа и различий в их конфигурации, проходит весьма причудливо, под разными углами к плоскости основания черепа в разных участках, и поэтому вероятность совпадения плоскости перелома и плоскости хода пучка излучения очень невелика. В связи с этим, учитывая тяжесть и даже опасность этой укладки для больных с черепно-мозговой травмой, показания к выполнению снимков черепа в аксиальной проекции у этой группы больных резко сужены.

Деструктивные изменения костей основания черепа при развитии опухолевого процесса также выявляются на снимках в аксиальной проекции далеко не во всех случаях. Лишь обширные разрушения видны на этих снимках достаточно наглядно (рис. 62). Значительно более информативными являются специальные прицельные снимки различных анатомических образований основания черепа и томографическое исследование.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных физико-технических условиях съемки кости основания черепа имеют резкие очертания, хорошо видна их структура. В связи с тем, что укладка для выполнения снимков основания черепа для больного неудобна, нередко стабильного положения головы достигнуть не удается и снимки получаются «шевеленные». Поэтому необходимо заранее подготовить кассету с рентгенографической пленкой, установить режим съемки на пульте аппарата и максимально быстро выполнить все манипуляции по укладке больного. Целесообразно пользоваться при съемке ко-

Рис. 61. Схема с рентгенограммы черепа в аксиальной проекции.

1— тело нижней челюсти; 2— клиновидная пазуха; 3— пирамида височной кости; 4—скат; 5— яремное отверстие; 6—I шейный позвонок; 7— зубовидный отросток II шейного позвонка; 8— крыша глазницы; 9— верхнечелюстная пазухе; 10— скуловая кость.

Рис. 62. Снимок черепа в аксиальной проекции.

Деструкция верхушки левой пирамиды (стрелка) при опухоли основания черепа.

Рис. 63. Снимок черепа в аксиальной проекции.

Деструкцию в области ската симулирует скопление воздуха в носоглотке (стрелка).

роткой выдержкой. Правильность укладки определяется симметричностью изображения на снимке.

# Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. К наиболее частым ошибкам при выполнении снимка относятся асимметрия укладки и недостаточная резкость изображения из-за нестабильного положения головы при съемке. В тех случаях, когда снимок сделан в условиях глубокого вдоха, большое скопление воздуха в носоглотке проецируется на область ската и на рентгенограмме выявляется обширное просветление, которое иногда неправильно расценивают как участок деструкции (рис. 63). Поэтому снимок основания черепа следует производить либо на выдохе, либо на неглубоком вдохе.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ

СВОДА ЧЕРЕПА

Кости свода черепа хорошо видны на обзорных снимках. Однако в силу шаровидной формы черепа на каждом из снимков без проекционных изменений отображаются только те участки костей свода, которые непосредственно прилежат к кассете. Отдаленные от пленки отделы костей проекционно укорачиваются и искажаются. Участки же, попадающие в краеобразующее положение, на снимке представляются как бы в разрезе: отдельно видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ.

Для полного представления о состоянии какого-либо участка костей свода черепа необходимо выполнять снимки в таких проекциях, чтобы на одном из них данный участок непосредственно прилегал к кассете (контактный снимок), а на другом — занимал краеобразующее положение (тангенциальный или касательный снимок).

КОНТАКТНЫЙ СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

• Назначение снимка. Основная цель снимка — получение структурного, проекционно не искаженного изображения небольшого по размерам участка костей свода черепа.

ф Укладка больного для выполнения снимка. В зависимости от локализации исследуемого участка больного либо укладывают на снимочный стол,

Рис. 64. Схематическое изображение укладок для выполнения контактных снимков черепа при определении локализации трещины теменновисочной области (а — 6).

Объяснения в тексте.

110 УКЛАДКИ

Рис. 65. Методика выполнения тангенциальных (касательных) снимков черепа для диагностики вдавленных переломов.

а — снимок черепа в боковой проекции (перелом задненижнего отдела теменной кости); 6 — положение головы при выведении зоны перелома в краеобразующее положение; в — схемы с двух касательных снимков при правильной (1) и неправильной (2) укладке.

либо усаживают у стойки с подвижной отсеивающей решеткой и поворачивают его голову таким образом, чтобы данный участок прилегал к плоскости стола или стойки и соответствовал центру кассеты. Кассета размером 13X18 см располагается в кассетодержателе. Пучок рентгеновского излучения диафрагмируют и направляют на исследуемую область в центре кассеты. Фокусное расстояние — 60—80 см.

Для получения изолированного изображения структуры прилежащего к кассете участка костей свода (без суперпозиции отдаленных от пленки анатомических образований черепа) контактные снимки выполняют при минимальном фокусном расстоянии. При этом рентгеновскую трубку приближают практически вплотную к поверхности головы. В таких условиях изображение противолежащей стороны черепа резко проекционно увеличивается и отбрасывается за пределы пленки, что позволяет получить более четкое изображение прилежащего к ней участка (рис. 64, а, б). С целью уменьшения

лучевой нагрузки при выполнении таких снимков обязательно использование фильтров толщиной не менее 3 мм алюминия. Экспозиция при съемке должна быть уменьшена в 6—10 раз.

• Информативность контактных снимков черепа с максимально уменьшенным фокусным расстоянием достаточно высокая при диагностике различных заболеваний костей черепа и травматических повреждений. В тех случаях, когда трещина видна только на одном из обзорных снимков черепа, а на другом не выявляется в силу проекционного искажения той зоны, в которой она локализуется, контактные снимки дают возможность определить и сторону поражения. Так, если зона поражения прилежит к пленке, на контактном снимке трещина определяется отчетливо. Если же зона поражения находится на отдаленной от пленки стороне черепа, на контактном снимке трещина не видна вовсе.

•Критерием правильности технических условий съемки при выполнении контактных снимков является хорошая видимость структуры исследуемого участка кости.

•Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является неправильный подбор физико-технических условий съемки (обычно завышение условий съемки), вследствие чего получаются снимки с недостаточно хорошо видимой костной структурой.

ТАНГЕНЦИАЛЬНЫЙ (КАСАТЕЛЬНЫЙ)

СНИМОК КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

• Назначение снимка. Основное назначение снимка — выявление состояния наружной, внутренней костных пластинок и диплоэ в измененном участке кости. При травмах черепа тангенциальные снимки применяют для выявления вдавленных переломов и определения положения костных отломков. Ф Укладка больного для выполнения тангенциальных снимков черепа. Больного укладывают на снимочный стол. Голову поворачивают таким образом, чтобы изучаемый участок находился в краеобразующем положении, т. е. соответствовал наиболее выстоящему участку свода. При наличии локальной болезненности, а также пальпируемой припухлости или, наоборот, вдавления в этом месте при укладке ориентируются именно на эти показатели. Во всех других случаях ориентация производится на основании изучения обзорных снимков черепа. Кассету размером 18X24 см помещают на столе в поперечном положении. Исследуемый участок кости располагают в центре экспонируемой половины кассеты. Производят два снимка в данной укладке с небольшим смещением головы, поочередно перекрывая неэкспонируемую половину кассеты листом просвинцованной резины.

Для того, чтобы убедиться в том, что участок, подлежащий изучению, находится точно в краеобразующем положении, к нему подводят кончик индикатора (по Г. Н. Есиновской). Индикатор представляет собой металлический штифт, который укрепляют в заданном положении с помощью мешочков с песком. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на наиболее выстоящую точку свода. При правильной укладке изображение кончика индикатора на снимке располагается у края кожного покрова и как бы «указывает» на область патологических изменений. При неправильной укладке изображение кончика индикатора перемещается кнутри от внутрен-

Рис. 66 . Тангенциальны й снимок теменной кости.

Касательное огнестрельное ранение черепа. Краевой дефект наружной костной пластинки (стрелка). Фрагмент отломанной внутренней костной пластинки (двойная стрелка) сместился в полость черепа.

Рис. 67. Тангенциальный снимок лобной чешуи.

Вдавленный (депрессионный) перелом. Костный фрагмент смещен в полость черепа на глубину, равную толщине кости.

ней костной пластинки. В этих случаях в краеобразующем положении находится смежный с зоной изменений участок кости (рис. 65). При съемке применяют узкий тубус или максимальное диафрагмирование пучка излучения. Фокусное расстояние — 60—80 см. Тангенциальные снимки удобно выполнять под контролем рентгенотелевизионного просвечивающего экрана.

• Информативность снимка. Тангенциальные снимки весьма информативны для оценки состояния наружной и внутренней костных пластинок и диплоэ в определенном участке костей свода черепа. При травмах на этих

Рис. 68. Снимок черепа с боковой проекции (а) и тангенциальный снимок измененного участка теменной кости (6).

Гемангиома. Кость «вздута». Наружная и внутренняя костные пластинки сохранены. Ячеистая структура диплоэ.

снимках может быть установлен изолированный перелом наружной или внутренней пластинки (рис. 66), а также внедрение костных фрагментов в полость черепа при вдавленных переломах (рис. 67). При заболеваниях костей черепа могут быть определены глубина поражения кости, локализация патологических изменений в ее толще (рис. 68, а, б).

Иногда поврежденный или патологически изменённый участок кости оказывается в краеобразующем положении на одном из обзорных снимков. В таких случаях для суждения о характере повреждения кости дополнительных снимков не требуется (рис. 69, а, б).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильном подборе технических условий съемки контуры кости резкие, хорошо различаются наружная, внутренняя пластинки и диплоэ. В случае выполнения снимков с применением индикатора о правильности

115

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОСТЕЙ

ОСНОВАНИЯЧЕРЕПА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

Для исследования височной кости и уха применяют прицельные снимки в косой проекции (по Шюллеру), в осевой проекции (по Майеру) и в поперечной проекции (по Стенверсу). В качестве одномоментных снимков височных костей используют снимки черепа в прямой передней обзорной проекции, снимки черепа в задней полуаксиальной и аксиальной проекциях. Одномоментные снимки пирамид, как правило, дают лишь общее представление об их строении. Для выявления некоторых деталей анатомического строения височных костей и уха применяют томографическое исследование.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

ВКОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ)

•Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.

•Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Голову поворачивает в снимаемую сторону с таким расчетом, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали — перпендикулярно плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентгеновской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки, вытянута вдоль туловища. Таким образом, голове больного придается такое же положение, как при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Кассета размером 18X24 см расположена на столе в поперечном положении. Свободную половину Поочередно перекрывают листом просвинцованной резины. Поверх кассеты помещают неподвижную отсеивающую решетку. Ушную раковину на снимаемой стороне отгибают вперед. Наружное слуховое отверстие помещают на 1—2 см выше центра экспонируемой половины кассеты. Можно выполнять снимки, используя подвижную решетку снимочного стола. Тогда каждый сосцевидный отросток подлежит рентгенографии на отдельной кассете размером 1 ЗХ 1 8 см, расположенной в кассетодержателе в поперечном положении. Трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 30° к вертикали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны (рис. 70). Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см.

•Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отверстиями (рис. 71). Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного