13.3. Изменение личности

Изменением личности (личностным дефектом)называют пре­образование личности вследствие тяжелого психического забо­левания или органического поражения мозга. Тип изменения личности определяется не преморбидными особенностями ин­дивида, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляются сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических пораже­ний мозга (в том числе для эпилепсии), алкоголизма. Лично­стный дефект означает коренное преобразование основных черт личности — утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих потребно­стей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интере­сов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации.

13.3.1. Шизофренический дефект

Шизофренический дефектличности проявляется в первую оче­редь нарастанием замкнутости, пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоцио­нальной синтонности в общении с окружающими. При том что у больных довольно долго сохраняются имеющиеся способ­ности, может наблюдаться значительное снижение продуктив­ности, поскольку пациенты становятся ленивыми, не испы­тывают чувства ответственности. В большинстве случаев рез­ко меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные людные мероприятия, они разрывают отношения с прежними друзьями. Среди увлечений начинают преобладать высокоабстрактные, духовные, уединенные заня­тия: чтение религиозной и философской литературы, коллек­ционирование, бессмысленное фантазирование, уединенная работа в саду. Сложный противоречивый эмоциональный склад данных пациентов мешает им найти взаимопонимание с окру­жающими, в первую очередь нарушаются отношения с близ­кими родственниками (матерью, супругом, детьми). Резко выраженный шизофренический дефект личности проявляется полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем, иждивенческим существованием, отка­зом от выполнения простейших домашних обязанностей (вплоть до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначается как апатико-абуличвский синдром (эмоциональная тупость).

Темп нарастания описанных изменений личности при ши­зофрении зависит от степени злокачественности процесса. При более благоприятном течении шизофрении грубого дефекта (эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно наблюдать характерное для данного заболе­вания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением всего стиля поведения человека.

К вариантам мягкого личностного дефектаотносят «чудаче­ство» («фершробен»), дефект по типу «новой жизни» и гебо- идный синдром.

Определения «странный», «взбалмошный», «чудаковатый» (нем. Verschroben) довольно точно отражают характер некото­рых больных шизофренией. Важно отметить, что при шизо­френии «чудачество»является приобретенным качеством в от­личие от свойственного пациентам с шизоидной психопатией. Вместе с тем высказывается точка зрения о генетическом род­стве этих явлений. Так, среди родственников больных шизоф­ренией значительно чаще, чем в среднем в популяции, встре­чаются люди с вычурным интровертированным характером и даже с шизоидной психопатией. Формирование данного типа дефекта можно продемонстрировать следующим клиническим примером.

Больной 55 лет наблюдается у психиатров с юношеского воз­раста. До заболевания отличался послушанием, общительностью, за­нимался лыжным спортом. По примеру отца поступил в медицин­ский институт. На 4-м курсе впервые возник острый психоз с неси­стематизированными идеями преследования и воздействия. В про­цессе стационарного лечения удалось полностью купировать психоти­ческий приступ. К болезни относился критически, принимал под­держивающее лечение, вернулся к обучению. Незадолго до оконча­ния института без какой-либо причины возник повторный психоз со сходной симптоматикой. Хотя острый приступ болезни был вновь успешно купирован, однако больному предложили оформить инва­лидность, так как врачи опасались, что он не сможет заниматься лечебной деятельностью. В течение последующих 30 лет острых при­ступов болезни больше не возникало, однако пациент не стремился к устройству на работу. После смерти родителей вел уединенный образ жизни, не поддерживал контактов с другими родственниками, не отвечал на их письма. Не впускал никого в свою квартиру, хотя поддерживал в доме порядок. Был чрезмерно чистоплотен: часто сти­рал вещи и ежедневно тщательно мылся. Выходил из квартиры толь­ко после того, как убеждался, что на лестничной клетке никого нет. Из дому выходил ежедневно, так как очень любил посещать книж­ные магазины и библиотеки. Много читал, составлял подробные исторические эссе о жизни известных писателей и поэтов, посылал в центральные журналы свои статьи, несколько из них было опубли­ковано. Летом старался уехать из Москвы в глухую деревню, уда­ленную от железной и автомобильной дороги, где до октября сни­мал комнату при условии, что у него будет отдельный выход и хо­зяева не станут вмешиваться в его жизнь. Без помощи врачей ни­когда не мог собрать необходимых документов для продления инва­лидности, вынужден был ежегодно ложиться в стационар для пере­освидетельствования, хотя не отмечал какого-либо ухудшения состо­яния и в течение последних 25 лет не принимал поддерживающего лечения.

В некоторых случаях при шизофрении столь резко меняет­ся взгляд на мир, что больные решительно отказываются от всего того, что привлекало их в прошлом, — от профессии, карьеры, семьи. Такое изменение личности называют «новой жизнью».

Больной 39 лет, занимавший ответственный пост на одном из предприятий оборонной промышленности, женатый, отец двоих де­тей, хороший семьянин, впервые поступил в психиатрический ста­ционар в связи с возникновением ощущения преследования и воз­действия. Подозревал жену и сотрудников в организации слежки. Проходил лечение с диагнозом параноидная шизофрения. Терапия привела к резкой дезактуализации бредовой симптоматики, хотя пол­ной критики к перенесенному психозу достигнуть не удалось: эпизо­дически возникали слуховые обманы. По мнению лечащего врача, мог продолжить работу на предприятии при условии постоянного под­держивающего лечения. Однако больной высказал намерение уво­литься с работы, также возражал против возвращения в семью; ут­верждал, что не испытывает никаких родственных чувств к жене и детям. Просил разрешить ему остаться в больнице, так как у него возникло желание заняться обустройством больничного сада. Проявил удивительное упорство в своем намерении, тратил значительную долю пенсии на приобретение редких сортов растений. Не любил, когда ему помогали в данной работе; стремился все сделать сам. Очень гордился своими успехами. При этом совершенно не интересовался судьбой родственников, не хотел, чтобы его кто-либо навещал в больнице.

Гебоидный синдромнередко служит ранним проявлением шизофренического процесса у лиц юношеского возраста. Суть синдрома состоит в грубом расстройстве влечений со склонно­стью к самым различным асоциальным поступкам — бродяж­ничеству, алкоголизму, приему наркотиков, беспорядочным половым связям, бессмысленному воровству. Характерна пол­ная утрата взаимопонимания с родителями: больные высказы­ваются о родных крайне пренебрежительно, сквернословят, иногда бьют мать, бесстыдно требуют денег, угрожают. Они отказываются от трудоустройства или часто меняют место ра­боты из-за бесконечных нарушений дисциплины. Такая симп­томатика напоминает поведение подростков, попавших под влияние плохой компании, однако в случае болезни не удает­ся проследить связи с недостатками воспитания. Вызывает удивление резкая перемена в характере пациента от привязан­ности и послушания к грубости и аморальности. При шизоф­рении такой стиль поведения со временем претерпевает изме­нения: нарастают пассивность, замкнутость, больные теряют связь с прежней асоциальной компанией, становятся более по­слушны, но и более ленивы, равнодушны, пассивны.

13.3.2. Органический дефект

Органический дефектличности характеризуется тем, что наря­ду с изменением стиля поведения всегда отмечается утрата способностей (в первую очередь интеллектуально-мнестический дефект). Причиной органического дефекта бывают самые раз­личные заболевания — травмы, интоксикации, инфекции,, ас­фиксия, сосудистая недостаточность мозга, атрофия, аутоим­мунные заболевания, тяжелая эндокринопатия, опухолевый процесс и многие другие. При каждом из названных заболе­ваний конкретные проявления дефекта различаются в зависи­мости от степени выраженности и локализации поражения (ло­кальное или диффузное, лобные, затылочные или теменные доли мозга и др.), однако существует ряд общих черт, образу­ющих понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром (органический психосиндром, энце- фалопатический синдром)является условным обозначением для различных синдромов, возникающих вследствие органического поражения мозга. Чаше всего данное расстройство описывают характерной триадой симптомом [Вальтер-Бюэль X., 1951]: 1) ослаблением памяти; 2) ухудшением понимания; 3) недер­жанием аффектов. Каждый из указанных симптомов может быть выражен в различной степени. Так, резкое ослабление памяти вплоть до фиксационной амнезии наблюдается при кор- саковском синдроме и лакунарной деменции. Ухудшение по­нимания в наибольшей степени выражено при тотальной де­менции. Проявлениями недержания аффектов могут быть как приступы дисфории, так и повышенная слезливость (слабоду­шие). Таким образом, корсаковский синдром, различные ва­рианты слабоумия оказываются частными проявлениями пси­хоорганического синдрома.

Вместе с тем в классических описаниях психоорганического синдрома [Блейлер Э., 1916; Блейлер М., 1943] указывается на чрезвычайное разнообразие проявлений данного расстройства. Ведущими являются изменения личности, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, взрывчатостью, гневливостью и одновременно торпидностью мышления. При локализации процесса в стволе мозга и лобных долях на первый план вы­ступают пассивность, адинамия, равнодушие, иногда гру­бость, эйфория, благодушие, мория. Для многих вариантов психоорганического синдрома характерны снижение критики, мелочность, приземленность интересов, часто эгоцентризм. Эмоциональная лабильность данных больных может напоминать проявления истерической психопатии, однако наряду с эмо­циональными расстройствами отмечается стойкий дефект памя­ти и интеллекта.

Нередко психическим расстройствам при органических забо­леваниях сопутствуют очаговая неврологическая симптоматика, эпилептиформные пароксизмы, соматовегетативные расстрой­ства. Весьма характерны головные боли. Сосудистые, травма­тические и инфекционные процессы в мозге обычно сопровож­даются выраженной астений (истощаемостью и раздражительно­стью). Довольно часто больные отмечают высокую метеочув­ствительность, особенно плохо переносят жару и духоту.

Эпилептические измененияличности также можно рассматри­вать как один из вариантов органического психосиндрома. Максимальной выраженности они достигают при концентри­ческом слабоумии (см. раздел 7.2). Однако уже на ранних этапах течения заболевания можно заметить нарастающую пе­дантичность, скрупулезность этих больных, неожиданные вспышки гнева, торпидность мышления, сочетание утрирован­ной вежливости и злопамятности.

Алкогольной деградациейличности называют патохарактероло- гические изменения при алкоголизме. На поздних этапах те­чения заболевания обнаруживаются отчетливые признаки эн­цефалопатии (психоорганического синдрома) — нарушения па­мяти вплоть до корсаковского синдрома, снижение критики, эйфория. Однако уже на ранних этапах течения болезни уда­ется проследить грубые расстройства поведения, связанные с изменением иерархии мотивов больных. Доминирование алко­гольной потребности делает существенно менее значимыми все другие мотивы поведения. Это выражается в необязательнос­ти, безответственности, бесстыдстве, порой в аморальном поведении. Больные не выполняют обещаний, перестают за­ботиться о семье, без угрызений совести тратят на алкоголь деньги, заработанные женой или родителями, порой уносят и продают вещи из дому.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М.: Крон-Пресс, 1997.—

576 с.

Годфруа Ж. Что такое психология: Пер. с франц. — В 2 т. — М.:

Мир, 1992.

Зейгарник Б.В. Патопсихология — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986,- 240 с.

Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. — Прага: Авице- нум, 1974. - 408 с.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М: Педагогика-Пресс, 1995.- 608 с.

Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970.

Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1983. — 256 с.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд- во МГУ, 1987. - 166 с.

Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987. - 184 с.

Симонов П. В., Ершов П.М. Темперамент. Характер. Личность. — М.: Наука, 1984. - 160 с.

Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии: Пер. с -польск. — М.: Прогресс, 1982. — 231 с.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е 'изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

Юнг КГ. Психологические типы. — М.: Гос. изд-во, 1924. — 192 с.

Якубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982.