13.1. Акцентуированные личности

В практической деятельности врач может наблюдать удивитель­ное разнообразие нормальных личностных типов. Выраженные отличия человека от других сами по себе не могут свидетель­ствовать о патологии. Более того, в психологических исследо­ваниях показано, что сглаженность личностных черт, близость всех показателей к среднестатистическим, отсутствие ярко выраженной индивидуальности делают человека менее успеш­ным в жизни, часто сочетаются с пограничной умственной отсталостью. Гораздо больше в поддержании адаптации значат не слабая выраженность личностных черт, а их гармоничность, отсутствие внутренней противоречивости.

Яркая выраженность личностной черты обозначается как акцентуация.Акцентуированные личности рассматриваются как вариант нормы. О здоровье данных людей свидетельству­ют их отчетливая способность к адаптации, профессиональный рост, устойчивая социальная позиция. Вместе с тем чрезмер­ная выраженность той или иной черты может повышать риск возникновения психического расстройства (декомпенсации) в том случае, если складывается специфическая для данного типа характера («подходящая, как ключ к замку») неблаго­приятная ситуация. С другой стороны, выраженная индивиду­альность акцентуированных личностей позволяет им добиться особых успехов в некоторых видах деятельности. Можно рас­сматривать акцентуацию как основу присущих человеку талан­тов.

Автором термина «акцентуированная личность» является К. Леонгард (1968). В его работах и исследованиях российс­ких авторов (А. Е. Личко) описан ряд типичных вариантов акцентуаций, хотя в клинической практике приходится наблю­дать множество смешанных и переходных характеров. Личнос­тный тип определяет основные формы реакций на психотрав- мирующие события и специфический набор механизмов пси­хологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4).

Демонстративные личностихарактеризуются экстравертиро- ванностью и яркой эмоциональностью (преобладание первой сигнальной системы, художественный тип по И. П. Павло­ву). В иерархии мотивов ведущей является потребность во внимании окружающих. Характерны эгоцентризм, завышенная самооценка. Движения, мимика, высказывания подчеркнуто экспрессивны, порой утрированы. Стремление произвести впечатление подчеркивается яркой косметикой, украшениями и одеждой. Характерна склонность к выдумкам и фантазиям. Суждения часто незрелы, инфантильны, поверхностны. У та­ких личностей нередко бывает чрезвычайно широкий круг об­щения, хотя глубокой, длительной привязанности к близким они обычно не испытывают. Ведущими механизмами психо­логической защиты являются вытеснение, регрессия, иденти­фикация и конверсия. Это делает данных пациентов легкими в общении, лишенными злопамятности, немного безответ­ственными. Исследования показывают, что подобные черты личности чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Демон­стративные женщины легче вступают в брак. В некоторых видах деятельности (работа в детских коллективах, сценичес­кая игра) демонстративность может способствовать большей адаптации. Отсутствие возможности общаться, напротив, при­водит к развитию истерического невроза. Патологическое раз­витие указанных личностных черт ведет к формированию ис­терической психопатии.

Педантичные личностиописываются как тревожно-мнитель- ные. Осторожность и нерешительность данных людей вызваны боязнью допустить оплошность. Стремление избежать неудачи для них существенно важнее, чем желание добиться успеха. Они склонны к постоянной рассудочной деятельности (преоб­ладание второй сигнальной системы, рациональный тип по И.П.Павлову). Они часто проявляют способности к обучению, хорошо усваивают точные науки. Защитой от возможной не­удачи служит избыточно регламентированный стиль жизни, где все совершается в одном и том же порядке и последователь­ности. Характерна осторожность в общении с незнакомыми и бесконечное доверие к близким, верность в дружбе, альтру­изм, высокая ответственность и самоотверженность в поступ­ках. В то же время осторожность и пониженная самооценка заставляют их отказываться от служебного роста, мешают в создании семьи. Недостаток в переживаниях они восполняют фантазиями, о которых не рассказывают окружающим. Веду­щие защитные механизмы — рационализация, фиксация тре­воги и гиперкомпенсация. Примерами гиперкомпенсации мо­гут быть их неожиданная решительность, упрямство и мелоч­ная принципиальность. Всложной жизненной ситуации у данных больных нередко возникает обсессивно-фобический невроз. Патологическое развитие данной акцентуации приво­дит к формированию психастенической психопатии.

Застревающие личностихарактеризуются высокой настойчи­востью (стеничностью), склонностью к формированию соб­ственных концепций. Чувства данных людей отличаются боль­шой силой и удивительной стойкостью, что позволяет считать их довольно упрямыми и злопамятными. Для данных пациен­тов характерна фанатичная приверженность к какой-либо по­литической идее, оздоровительной системе, научной концеп­ции. Среди механизмов психологической защиты наиболее часто используются перенос и концептуализация. Это выража­ется в том, что они склонны приписывать окружающим свои собственные чувства и мысли (нередко оценивают окружающих как завистливых и нечистоплотных). В своих требованиях к окружающим они часто апеллируют к нормам морали и эти­ки, однако сами нередко нарушают эти нормы, продвигаются к намеченной цели путем коварства и обмана. Уверенность в себе, высокая работоспособность позволяют личностям данно­го типа выполнять в коллективе роль авторитарного руководи­теля. Их безусловно эгоистические устремления нередко помо­гают получить некоторые выгоды для подчиненных. Типичной реакцией на психотравму у данного типа личностей является формирование сверхценных идей и даже реактивное бредооб- разование. При патологическом развитии формируется пара­нойяльная психопатия.

Возбудимые (эксплозивные) личностисклонны к ярким эмо­циональным вспышкам, но довольно отходчивы, не способ­ны на длительные переживания и раздумья. Они характеризу­ются нетерпеливостью, и любое препятствие вызывает у них раздражение, а иногда гнев и агрессивное поведение. При совершении проступка у данных пациентов обычно не возни­кает чувства вины. Свою агрессивность они, как правило, объясняют тем, что собеседник выбрал неправильный тон общения с ними, или обвиняют во всем неудачное стечение обстоятельств (механизмы переноса и изоляции аффекта). Воз­будимые личности отличаются также решительностью, бесстра­шием, пониженной чувствительностью к боли. Это повышает риск возникновения травм. Иногда в порыве ярости они склонны даже к самоповреждениям. С другой стороны, они могут продемонстрировать способности к спорту. Данный тип личности предрасположен к асоциальным поступкам и злоупот­реблению алкоголем. В яркой форме эти черты проявляются при эксплозивной психопатии.

Интровертированные личностив первую очередь отличают­ся замкнутостью, отсутствием потребности в общении. Они обладают богатым внутренним миром, интеллектуальны, на­читанны. Они гораздо больше доверяют сведениям, найден­ным в книгах, чем услышанным от других людей. Отсутствие конформности не позволяет им менять свою точку зрения пос­ле обсуждения вопроса с посторонними. Бытовые проблемы очень редко занимают их внимание, они равнодушны к зем­ным благам, могут не следить за опрятностью одежды. Их фантазии отличаются максимальной абстрактностью, порой бессмысленностью. Эмоциональный мир таких людей настоль­ко субъективен, что окружающие не всегда могут понять их переживания и посочувствовать им, сами же пациенты не склонны к сочувствию и сопереживанию. Данные личностные черты предрасполагают к уединенной интеллектуальной дея­тельности, их субъективизм позволяет открыть нестандартные решения. Однако при стрессорных ситуациях отчетливо про­является внутренняя противоречивость характера, нередко раз­вивается невроз. Подобные черты, выраженные в патологичес­кой форме, описываются как шизоидная психопатия.

Гипертимичеекие личностихарактеризуются постоянной вы­сокой активностью и оптимизмом. Они не склонны замечать проблем или препятствий на своем пути (защитный механизм отрицания). Экстраверсия у данных пациентов сочетается со способностью к сопереживанию и сочувствию. Данные люди характеризуются щедростью и альтруизмом. В то же время они очень ценят комфорт, уют, земные удовольствия. Повы­шенной активности сопутствует повышение влечений — гипер­сексуальность, хороший аппетит. Мышление их довольно под­вижно, в голове постоянно возникает множество интересных идей, однако такие люди легко отвлекаются и не всегда дово­дят намеченное до конца. Они склонны к переоценке своих способностей, чувствуют собственное преимущество перед ок­ружающими и стремятся занять доминирующее положение. В коллективе они хорошо выполняют роль демократичного ру­ководителя, любят оказывать покровительство, давать советы. В ситуациях, где им не дают проявить инициативу, гипертим- ные личности ощущают дискомфорт, могут испытывать тоску и даже депрессию.

Гипотимные (дистимические) личностиотличаются постоян­ным пессимизмом, пониженной самооценкой. Они сами дол­го и глубоко переживают неудачи, а также способны понять чужое горе, выразить сочувствие. Они несколько медлитель­ны; не любят, чтобы на них обращали внимание; предпочита­ют одиночество, хотя неплохо сходятся с людьми, умеют выс­лушать и понять собеседника. Отсутствие зависти и карьериз­ма лишает их возможности занять высокое социальное поло­жение. Пассивность мешает создать семью. Однако близкие люди любят их за откровенность, чистосердечие, бесхитрост-

Заболевание

Таблица 13.1. Личностные типы и связанные с ними психосоматические расстройства

Личностный тип

Активный, порывистый, стремящийся к самореализации, много времени уделяет работе, настойчив в достижении целей, завоевывает авторитет

Сдержанность и упорядоченность в соче­тании со склонностью к раздражению и приступам гнева, которые больные настой­чиво подавляют и не проявляют в своем поведении

Мягкость, потребность в опеке, материнс­кой ласке, зависимость от лидера, каприз­ность

Внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации и внутрен­него самочувствия собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, обидчивость

Опрятность, стремление к порядку, пунк­туальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интеллектуальной деятель­ности

Педантичность, высокий контроль над эмо­циями, склонность к навязчивостям

Зависимость, потребность в комфорте, ма­теринской ласке, пассивность

Склонность сдерживать в себе неприят­ные эмоции, неспособность или нежела­ние быстро эмоционально отреагировать на неприятные события, защитные меха­низмы отрицания и вытеснения

Потребность в ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности

Ишемическая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь

Атопическая бронхиальная астма

Язвенная болезнь

Язвенный колит

Мигрень

Сахарный диабет

Рак легких и некоторые другие формы рака

Кожные заболевания, зуд

ность. Неуспех в жизни они не слишком переживают, по­скольку не придают большого значения богатству и высокому общественному положению (защитный механизм обесценива­ния). Любая стрессовая ситуация вызывает у них чувство по­давленности и безнадежности.

Личностные акцентуации и особенности психофизиологичес­кой конституции рассматриваются не только как факторы рис­ка возникновения психических расстройств, но и предраспо-

лагают к соматической патологии. В настоящие время описа­но множество психосоматических заболеваний, в возникновении которых существенную роль играют психологи­ческие факторы — ишемическая болезнь сердца, гипертоничес­кая болезнь, неспецифический язвенный колит, язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атопическая бронхиальная астма, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, мигрень, нейродермит и др. Э. Кречмер, описывая консти­туцию пикников-циклоидов, замечал высокую вероятность воз­никновения у них гипертонической болезни, атеросклероза, подагры, сахарного диабета, холецистита. Астеники-шизоиды чаще заболевают язвенной болезнью. Особенный интерес к психологическим механизмам соматических расстройств возник в кругу исследователей психоаналитического направления. Ф. Александер (1932) считал, что каждому из психосомати­ческих расстройств присущ свой тип внутриличностного конф­ликта, рассматривал психосоматическое расстройство как один из механизмов психологической защиты. Ф. Данбар (1902— 1959) заметила, что у больных с одинаковой соматической па­тологией обнаруживаются сходные личностные преморбидные черты. Она описала язвенный, сердечный, артритный тип личности. Позже были сделаны попытки определить типы лич­ности, предрасполагающие и к другим психосоматическим за­болеваниям (табл. 13.1), однако клинические типы, описан­ные различными авторами, не всегда совпадают. Обнаружен­ные особенности характера не являются строгой закономерно­стью и прослеживаются лишь при статистическом анализе.