- •Часть II общая психопатология 97
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация 275
- •Глава 19. Шизофрения. 375
- •Глава 21. Психогенные заболевания 150
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений 174
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии 227
- •Глава 27. Экспертиза психически больных 248
- •Часть I общие вопросы психиатрии
- •Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии
- •1.1. Этиология и патогенез психических расстройств
- •1.1.1. Генетика психических расстройств
- •1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств
- •1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга
- •1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств
- •1.2. Факторы риска возникновения психической патологии
- •1.2.1. Фактор возраста
- •1.2.4. Климатические и географические факторы
- •1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •2.1. Клинический метод
- •2.1.1. Опрос больного и наблюдение
- •2.1.2. Субъективный и объективный анамнез
- •2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция
- •2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы
- •2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований
- •2.2.1. Соматический осмотр
- •2.2.4. Лабораторные тесты
- •2.3. Нейрофизиологические методы
- •2.4. Исследование структуры мозга
- •2.5. Психологические методы
- •Часть II общая психопатология
- •Глава 3. Общая семиотика
- •VIII Судорожные
- •VII Парамнезия
- •VI Помрачение сознания
- •V Снижение
- •Эмоционально-) |гиперестетические| расстройства
- •Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия
- •Глава 5. Расстройства мышления
- •Глава 6. Мнестические расстройства
- •Глава 7. Нарушения интеллекта
- •Глава 8. Расстройства эмоционально- волевой сферы
- •Глава 9. Расстройства двигательной сферы
- •Глава 10. Нарушения сознания
- •Глава 11. Пароксизмальные расстройства
- •Глава 12. Соматические расстройства и нарушения
- •12.2. Расстройства сна
- •12.3. Боли
- •12.4. Расстройства сексуальных функций
- •12.5. Понятие ипохондрии
- •12.6. Маскированная депрессия
- •12.7. Истерические конверсионные расстройства
- •12.8. Астенический синдром
- •Глава 13. Понятие личности. Изменения личности при психических заболеваниях
- •13.1. Акцентуированные личности
- •13.2. Патологическое развитие личности
- •13.3. Изменение личности
- •Глава 14. Классификация
- •14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств
- •14.2. Принципы построения нозологической классификации
- •14.3. Основные положения мкб-10
- •Глава 15. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
- •15.1. Психофармакотерапия
- •15.2. Методы нелекарственной биологической терапии
- •15.3. Психотерапия
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация
- •Глава 16. Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные психические расстройства
- •16.1. Общие вопросы систематики
- •Часть III
- •16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
- •16.3. Сосудистые заболевания головного мозга
- •16.4. Психические расстройства инфекционной природы
- •16.5. Психические расстройства при опухолях головного мозга
- •16.6. Травмы головного мозга и посттравматические психозы
- •16.7. Интоксикационные психозы
- •16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
- •Глава 17. Эпилепсия
- •17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
- •17.2. Клинические проявления и течение заболевания
- •17.3. Этиология и патогенез
- •17.4. Дифференциальная диагностика
- •17.5. Лечение и профилактика
- •Глава 18. Психические
- •18.1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
- •Глава 19. Шизофрения.
- •Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
- •Глава 21. Психогенные заболевания
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •Глава 23. Умственная отсталость (олигофрения)
- •Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии
- •Глава 26. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи.
- •Часть IV.
- •Глава 27. Экспертиза психически больных
- •Транквилизаторы и снотворные средства
- •Ноотропы, ноотропоподобные средства и психостимуляторы
Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений 174
22.1. Психопатии 174
22.2. Клинические типы психопатий 180
22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0] 180
22.2.2. Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [F60.1] 182
22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [F60.2] 183
22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [F60.3] 184
22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [F60.4] 186
22.2.7.Астеническая психопатия 188
22.2.8.Аффективные типы психопатий 189
22.2.9. Эмоционально тупые личности 189
22.3. Расстройства влечений 190
22.5. Диагностика психопатий 194
22.6. Лечение и профилактика психопатий 195
23.2. Дифференцированные формы олигофрении 23.2.1. Хромосомные аберрации 204
23.2.2. Наследственные формы олигофрении 206
23.2.3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций 210
23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода 212
23.3. Психозы при олигофрении 213
23.5. Профилактика, лечение и реабилитация больных с олигофренией 217
24.2. Детское гиперкинетическое расстройство 220
24.3.Изолированные задержки в формировании навыков 221
24.4.Расстройства некоторых физиологических функций у детей 221
24.5. Тики 223
24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей 224
Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии 227
25.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение 227
25.2. Суицидальное поведение 228
25.3. Отказ от еды 229
25.4. Тяжело протекающий делирий 230
25.5. Эпилептический статус 232
25.6. Фебрильная шизофрения 233
25.7. Злокачественный нейролептический синдром 234
25.8. Отравления психотропными средствами 235
СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ 239
26.3. Деонтология в психиатрии 244
Глава 27. Экспертиза психически больных 248
27.1. Судебно-психиатрическая экспертиза 248
27.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе 249
27.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе 253
27.2. Экспертиза трудоспособности психически больных 258
27.3. Экспертиза годности к несению военной службы 260
ШТ1Г 32
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД |
— |
артериальное давление |
АКТГ |
— |
адренокортикотропный гормон |
Внд |
— |
высшая нервная деятельность |
воз |
— |
Всемирная организация здравоохранения |
ГАМК |
— |
гамма-аминомасляная кислота |
ГВК |
— |
гомованилиновая кислота |
ггт |
— |
гамма- глутамилтрансфераза |
ГК РФ |
— |
Гражданский кодекс Российской Федерации |
ГПК РФ |
— |
Гражданско-процессуальный кодекс Российской |
ЗНС |
|
Федерации |
— |
злокачественный нейролептический синдром | |
кт |
— |
компьютерная томография |
лсд |
— |
диэтиламид лизергиновой кислоты |
МАО |
— |
моноаминоксидаза |
мдп |
— |
маниакально-депрессивный психоз |
МКБ-10 |
— |
Международная классификация болезней 10-го пересмотра |
MPT |
— |
магнитно-резонансная томография |
НЛП |
— |
нейролингвистическое программирование |
НЦПЗ РАМН |
— |
Научный центр психического здоровья РАМН |
ПБ |
— |
психиатрическая больница |
ПГ |
— |
простагландин |
ПНД |
— |
психоневрологический диспансер |
РАМН |
— |
Российская академия медицинских наук |
РИБТ |
— |
реакция иммобилизации бледных трепонем |
РИФ |
— |
реакция иммунофлюоресценции |
РНК |
— |
рибонуклеиновая кислота |
РЭГ |
— |
реоэнцефалография |
СК РФ |
— |
Семейный кодекс Российской Федерации |
смж |
— |
спинномозговая жидкость |
соэ |
— |
скорость оседания эритроцитов |
ТЦА |
— |
трициклические антидепрессанты |
УК РФ |
— |
Уголовный кодекс Российской Федерации |
УРТ |
— |
условно-рефлекторная терапия |
цнс |
— |
центральная нервная система |
эст |
— |
электросудорожная терапия |
ээг |
— |
электроэнцефалограмма |
ICD-10 |
— |
см. МКБ-Ю |
IQ |
— |
Intelligence Quotient — интеллектуальный индекс |
MMPI |
- |
MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory— Мин- несотский многосторонний личностный опросник |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Подготовка будущих психиатров преследует цель не только обогатить их представление о распространенной человеческой патологии — психических расстройствах, но и дать студентам знания, позволяющие более полно оценивать состояние любого больного, учитывать его личную психологическую реакцию на болезнь и сопутствующие психические расстройства; определять, принимая во внимание психическое состояние пациента, наиболее эффективные методы лечения и профилактики.
Учебник написан на основе анализа многолетнего опыта преподавания психиатрии на кафедре Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова с учетом последних данных об этиологии, клинических проявлениях, методах лечения психических расстройств, а также изменений в действующем законодательстве, касающемся правового положения психически больных.
Излагая общие вопросы психиатрии, авторы стремились максимально осветить положения общей и медицинской психологии, имеющие отношение к медицинской теории и практике.
В разделе общей психопатологии приводятся краткие клинические примеры. Такие иллюстрации, как показал педагогический опыт, повышают интерес к предмету, помогают лучше ориентироваться в практической психиатрии, способствуют оптимальному запоминанию материала.
В учебнике подробно описаны принципы терапии психически больных, особенно способы применения психотропных средств и психотерапия. Знание этих методов и умение использовать их на практике необходимы не только для психиатра, но и для врача любой специальности, особенно общей практики.
Систематизация психических расстройств (раздел частной психиатрии) проведена с учетом последней классификации Всемирной организации здравоохранения, а также в сопоставлении с отечественной классификацией. В свете новых положений законодательства специально рассмотрены организационные основы и порядок оказания психиатрической помощи в России.
Социально-экономические условия, сложившиеся в нашей стране за последние годы, обусловили потребность в знакомстве медицинских работников с правовыми вопросами, решение которых требует от врачей определенной юридической компетенции. В учебнике изложены основные положения экспертизы (трудовой, судебно-психиатрической и военной) лиц с психическими расстройствами.
Настоящий учебник — ценное пособие не только для сту- дентов-медиков, но он может быть полезен на этапе постдипломного обучения, а также в практической деятельности врачей всех специальностей.
ВВЕДЕНИЕ
Психиатрия — отрасль медицины, которая изучает происхождение психических расстройств, их клинические проявления, осуществляет лечение и профилактику.
Психиатрия тесно связана с другими медицинскими специальностями. Вот что писал об этом известный терапевт Д.Д.Плет- нев (1927): «Нет соматических болезней без психических и из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Единство соматического и психического подчеркивал выдающийся отечественный психиатр В.А.Гиляровский, отмечая, что психика и соматика в своих функциях обусловлены единым органом — .Головным мозгом. В медицинской литературе существует огромное число клинических наблюдений, касающихся психических расстройств, различных по степени выраженности, у больных с соматическими заболеваниями. Поэтому каждый врач, независимо от профиля, может встретиться в своей практике с пациентами, у которых, помимо основного страдания, имеются и психические нарушения; и, следуя установившемуся в медицине принципу, что лечить нужно не болезнь, а больного, он должен воспринимать соматические и психические расстройства в их единстве.
Принимая во внимание взаимодействие психических и соматических процессов, врач обязан также помнить, что некоторые условия и обстоятельства через психику оказывают влияние на соматическое состояние человека, усугубляя риск возникновения различной патологии или, напротив, повышая устойчивость организма к развитию болезненного процесса. Нарушение различных соматических функций вследствие пси- хотравмирующих воздействий получило название психосоматических расстройств. Нужно иметь в виду, что и само соматическое заболевание, особенно тяжелое, со склонностью к хроническому течению, может быть источником психической травмы. Если при этом возникает пессимистическая оценка состояния, то это обычно отрицательно сказывается на течении и прогнозе заболевания. Следует отметить, что у каждого больного формируется соответствующая «внутренняя картина» болезни. Задача врача — изучить ее, общаясь с больным, понять его психическое состояние, определить характер, а также причину возможных психических нарушений и лишь с учетом всего этого определить лечебную программу и тактику ее осуществления.
Лечение тяжелых психических нарушений проводится с помощью психотропных средств. Современная психиатрия располагает большим арсеналом лекарственных препаратов различного действия — антипсихотиков, антидепрессантов, антиэпилептических медикаментов, транквилизаторов и др. Появление их во второй половине XX в. позволило существенно изменить «лицо» психиатрии, расширив возможности внебольничного лечения, профилактики рецидивов психических заболеваний и соответствующих социально-реабилитационных мероприятий.
Коррекция психических нарушений проводится с помощью не только психотропных средств, но и немедикаментозной терапии, среди методов которой большое место занимает психотерапия. Чем менее выражены психические расстройства, тем более активно и широко она применяется, поэтому необходимо стремиться к тому, чтобы любой врач, независимо от специальности, имел необходимые знания о применении основных методов психотерапии. Кроме того, важно помнить, что любая форма общения врача с больным должна включать элементы психотерапевтического воздействия.
Важным моментом врачебной деятельности является также установление оптимальных взаимоотношений между врачом и больным, которые в свою очередь возможны лишь при способности врача правильно оценить личность и характерологические особенности пациента, которые во многом определяют формирование внутренней картины болезни. Для постижения структуры личности пациента, естественно, требуются определенные познания в области не только психиатрии, но и медицинской психологии.
Число психически больных, по данным официального учета (психоневрологических диспансеров и стационаров), составляет 3—5% населения, но соответствующие расчеты, проведенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), показывают, что число лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, значительно больше: в пределах 15—20%, т.е. каждый 5—6-й человек. Это означает, что в деятельности любого врача больные с психическими нарушениями не будут редким явлением.
Как по причинам возникновения, так и по выраженности проявлений психические расстройства крайне неоднородны. У некоторых больных они относительно неглубокие, с достаточной сохранностью восприятия и познания внешнего мира, самосознания, когда психические нарушения выражаются главным образом в изменении самочувствия, оценки своего Я и в трудностях адаптации к повседневной жизни. Эта группа расстройств обозначается как пограничные психические расстройства и включает в себя неврозы, неврозоподобные состояния (т.е. состояния, похожие на неврозы, но имеющие другие причины происхождения), расстройства личности (психопатии и психопатоподобные состояния). Будучи наиболее многочисленной (2—3% населения), она образует широкую область, отделяющую психическую норму от психозов и слабоумия, составляющих вторую группу психических расстройств — заболеваний, сопровождающихся более глубокими повреждениями функций мозга, когда у больных меняется оценка окружающего, а особую значимость в их жизни и поведении приобретают установки, мотивы, обусловленные болезненным психическим состоянием.
Современные представления о психических расстройствах складывались постепенно, в процессе исторического развития человеческого общества и накопления знаний в различных отраслях, в том числе и в медицине.
Из истории психиатрии.Согласно мифам, легендам, памятникам истории, психические расстройства наблюдались и в очень отдаленные времена. Так, есть свидетельства о том, что на заре существования человечества агрессивные больные считались одержимыми духами, а спокойные и тихие рассматривались как находящиеся под покровительством добрых богов. О последних проявляли заботу, порой они пользовались и особым почетом.
Первая попытка научно оценить некоторые психические расстройства и объяснить возможные их причины принадлежит Гиппократу (460—370 гг. до н.э.). Его книги, по замечанию выдающегося историка психиатрии Ю.Каннабиха, естественно, не дают законченного изложения психиатрии того времени. В них много отрывочных наблюдений и лечебных рекомендаций, а также противоречий. Тем не менее именно Гиппократу принадлежат такие термины, как «меланхолия», «мания», «френия», «эпилепсия». Они используются и сейчас, хотя содержание некоторых несколько изменилось. Гиппократ предложил получившую распространение гуморальную теорию психической патологии.
Во времена Древнего Рима психиатрические воззрения Гиппократа нашли преемников: были описаны новые виды психических расстройств и полностью сформировались представления о выделенных Гиппократом темпераментах (холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик). Однако в целом психиатрия оставалась во многом наивной областью человеческих знаний, а помощь больным ограничивалась изоляцией их от общества.
Средневековье в Европе ознаменовалось господством религиозных догм во всех сферах жизни общества, когда многие научные идеи в медицине не только не получили развития, но считались несовместимыми с догмами святой церкви. Неудивительно, что гонению подвергались в то время и психически больные. Их высказывания и поведение рассматривались как результат сговора с нечистой силой. «Уличенных» в связях с дьяволом душевнобольных истязали и сжигали на кострах.
Последующие столетия, именуемые эпохой Возрождения, характеризовались географическими открытиями, становлением новых философских воззрений, развитием искусства и многих отраслей науки.
Все это не могло не отразиться на состоянии психиатрии: продолжали накапливаться клинические описания отдельных видов психических расстройств, появились и представления о том, что нарушения психики могут быть связаны с отклонениями в деятельности мозга. Например, Ветторн (1481 — 1561) и Тринкавелла (1491 — 1563) считали, что причина меланхолии лежит в каком-то «затемняющем» мозг веществе, а мания обусловлена внутренним жаром или огнем.
К этому времени относится и первая попытка создать классификацию психических расстройств, принадлежащая Ф.Платеру (1537— 1614), профессору медицины в Базеле (Швейцария). Исходными для такой классификации стали представления ученого о том, что человек обладает двоякого рода ощущениями — внешними (зрение, слух, осязание и т.д.) и внутренними (рассудок, воображение, память), а совокупность всех способностей составляет сознание. По мнению профессора, психические расстройства проявляются утратой, ослаблением, усилением и извращением перечисленных функций. Платер допускал также существование внутренних и внешних причин психических расстройств, которые по сути соответствуют установившемуся в современной психиатрии делению психических заболеваний на эндогенные и экзогенные. Тем не менее в эпоху Возрождения ничего не изменилось в оказании помощи психически больным: они по-пре- жнему содержались в специально приспособленных «убежищах» в крайне стесненных и антисанитарных условиях, подвергаясь даже физическим наказаниям. Многие пациенты содержались на цепи.
В последующем большую роль в изменении мировоззрения общества, в том числе и в отношении к психически больным, сыграли гуманистические идеи французских просветителей, а для психиатрии исключительное важное значение имела реформа Ф.Пинеля (1745— 1826), ликвидировавшая такие меры, как содержание больных на цепи, и тем самым устранившая тюремные условия содержания психически больных, хотя была оставлена смирительная рубашка. Реформой, совершенной в 1792 г., по выражению отечественного психиатра Н.Баженова, «сумасшедший был возведен в ранг больного». Идеи и реформы Ф.Пинеля быстро распространились в большинстве европейских стран. Еще дальше пошел английский психиатр Дж.Ко- нолли (1828), выступавший за полную отмену всех мер, стесняющих больных, что получило название «нестеснения» (norestraint).
И в других европейских странах разными темпами осуществлялись идеи нестеснения. Заслуживает внимания их особое развитие в Германии. В этой стране в первой половине XIX в. существовали две психиатрические школы — психиков (Гейнрот, 1773—1843) и сома- тиков (Якоби, 1775—1884), занимавшие противоположные позиции в объяснении причин психических расстройств.
Первые, считая, что человек обладает свободной волей в выборе Бога или дьявола, рассматривали психические расстройства как «одержимость» злой волей и для их лечения применяли в основном механические меры стеснения и воздействия. Школа соматиков считала психические расстройства по отношению к соматической патологии вторичными, т.е. обусловленными теми или иными болезнями организма (тела) человека. Но при кажущемся внешнем различии взглядов на происхождение психических расстройств фактически в представлениях психиков и соматиков было много общего: первые, признавая наличие божественной души, считали, что она может быть одержима злой волей (дьяволом), другие утверждали, что страдает лишьтело, а душа болеть не способна, она уподобляется «маэстро, который не может сыграть на испорченном инструменте», т.е. позиции этих школ напоминают средневековые взгляды на психически больных. Не случайно, по-видимому, Якоби считал нецелесообразным полный отказ от физических мер стеснения.
В Америке в VIII—XIXвв. не существовало самостоятельной школы — в основном здесь были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родоначальником американской психиатрии традиционно считают Б.Раша. В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последующих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии в этой стране всегда являлся повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных. Большую популярность в Европе получили также работы американского врача Дж.М.Берда (1880), описавшего новый тип невроза — неврастению.
В России психиатрия развивалась своим, особым путем: душевнобольные никогда не преследовались, а основным местом их содержания и призрения всегда были монастыри. В царствование Иоанна Грозного пребывание больных в монастырях было поддержано государственным актом 1554 г. («Стоглавый собор»), указывавшим, что направление душевнобольных в монастыри необходимо, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых, дать им возможность получить вразумление или приведения на истину». Первые учреждения •для психически больных в России были открыты в Новгороде, Москве и Санкт-Петербурге в конце XVIII столетия и предназначались главным образом для содержания больных, но уже делались попытки оказать им и лечебную помощь.
В дальнейшем развитие психиатрии во всех странах во многом определялось расширением знаний о структуре и функциях мозга, а также прогрессом таких наук, как биохимия, фармакология и другие фундаментальные области медицины, которые позволили сформулировать концепцию о происхождении психических расстройств, подойти к разработке методов их лечения и организации помощи, в первую очередь больничной. Но все это уже относится к богатому событиями XIX в., который можно считать началом развития клинической психиатрии в современном ее понимании.
В 1882 г. французским психиатром А.Л.Ж.Бейлем был описан прогрессивный паралич, что знаменовало собой выделение первой самостоятельной психической болезни. В это время формировалась и основа биологических знаний о психических болезнях. Так, В.Гри- зингер утверждал, что анатомия и физиология нервной системы составляют основу медицинской психологии, а психическое расстройство связано с болезнью мозга. Аналогичные взгляды высказывал отечественный психиатр П.П.Малиновский в книге «Помешательство как оно является врачу в практике» (1843). Естественно, появились попытки найти нейроанатомическую основу психозов. Нейроанатомии уделяли большое внимание Т.Мейнерт (1833—1892), К.Клейст (1848—1903), а также К.Вернике (1848—1905), предложивший основанную на локализации поражений головного мозга классификацию психических расстройств. Ученик Ф.Пинеля Ж.Эскироль (1838) ввел понятие ремиссий и интермиссий, идею о предрасполагающих и реализующих факторах психических заболеваний, определил различие между иллюзиями и галлюцинациями и т.д.
Из общих теорий о психических расстройствах следует отметить концепцию единого психоза [Нойман Н., 1814—1884; Целлер Е.А., 1838] и представления о дегенерации (вырождении) [Морель Е., 1859]. Согласно первой концепции, различные психические заболевания рассматриваются как проявления единого психоза. В соответствии с концепцией вырождения психические расстройства определяются наследственным предрасположением, и от поколения к поколению соответствующие расстройства прогрессируют, приводя к психическому дефекту и слабоумию. Дж.Притчард (1838) опубликовал труд о моральном помешательстве, в котором речь шла о лицах, лишенных чувств сопереживания, сочувствия и сострадания.
В поисках причин психических расстройств психиатры XIX в. уделяли особое внимание изучению соматической сферы больных. В качестве примера может быть приведена книга И.П.Мержеевского «Соматические исследования неистовых больных».
Психиатрия во многих странах, в том числе и в России, преподавалась сначала вместе с неврологией, и разделение их началось только во II половине XIX в. Это хорошо видно на примере России: здесь с открытием ряда психиатрических больниц в различных городах психиатрия стала выделяться в самостоятельную специальность. Но лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге (заведующим кафедрой был профессор И.М.Балин- ский). В 1885 г. профессором психиатрии был назначен В.М.Бехтерев. В Московском университете курс неврологии и психиатрии было поручено читать в 1869 г. доценту А.Я.Кожевникову. В 1887 г. при Московском университете была открыта клиника психиатрии, директором которой назначили проф. А.Я.Кожевникова. Неврологическая клиника, на базе которой до этого велось преподавание, находилась в отдалении от вновь открывшейся психиатрической клиники. По предложению А.Я.Кожевникова преподавание психиатрии было поручено молодому приват-доценту С.С.Корсакову (1854—1900), который с 1893 г. стал официальным директором психиатрической клиники, и после его смерти за ней закрепилось название «корса- ковская клиника».
С.С.Корсаков, один из выдающихся отечественных психиатров, в 1887 г. описал полиневритический алкогольный психоз, вошедший в мировую психиатрию как «корсаковский психоз». В оценке происхождения психических расстройств ученый особое значение придавал биохимическим процессам и лечебным механизмам, действующим по принципу сложного рефлекторного акта. С.С.Корсаков — основоположник школы московских психиатров. Он активно осуществлял идеи гуманистического отношения к психически больным. Его работы о постельном содержании душевнобольных, об организации режима и лечения больных получили мировую известность.
В дальнейшем корсаковскую клинику возглавлял П.Б.Ганнушкин (1875—1933), известный трудами в области пограничных психических расстройств, особенно психопатий. В последующем проблемы пограничной психиатрии получили развитие в работах О.В.Кербикова и его учеников.
Материалы и наблюдения опыта гражданской и Великой Отечественной войн позволили значительно обогатить описание клиники экзогенных психических расстройств (В.П.Осипов, С.Н.Давиденков, В.А.Гиляровский и др.).
Исследования отечественных психиатров всегда отличал высокий клинический уровень описания психических расстройств не только в статике, но и в динамике. Особое место занимают работы А.В.Снеж- невского (1904—1986), который в аспекте смены психопатологических синдромов обосновал диагностику, динамику и прогноз психических болезней.
В зарубежной клинической психиатрии конца XIX — начала XX в. выделяются имена немецких психиатров Э.Крепелина и Е.Блейлера, внесших огромный вклад в изучение эндогенных психозов, в первую очередь шизофрении, и оказавших огромное влияние на развитие всей мировой психиатрии. Именно Е.Блейлер ввел понятие «схизис», а в 1911 г. опубликовал широко известную монографию, в которой раннее слабоумие именовалось «схизофренией» (шизофрения). Э.Крепе- лин установил общие закономерности возникновения, течения и исходов шизофрении, маниакально-депрессивного и других психозов, и его исследования в этой области до сих пор считаются эталонными для многих современных исследований. Э.Крепелину принадлежат и высказывания о вероятных причинах возникновения выделенного им раннего слабоумия (dementiapraecox). Ученый полагал, что это может быть аутоинтоксикация (самоотравление). Аутоинтоксикацион- ные теории получили в дальнейшем большое развитие, претерпев существенную трансформацию от представлений об образовании в организме больного токсических веществ до современных биохимически - рецепторных и молекулярно-генетических взглядов на патогенез эн- •догенных психозов.
В XX столетии клиническая психиатрия продолжала развиваться. Сформировались и новые направления, среди которых важнейшее место занимает биологическая психиатрия, представленная комплексом исследований (биохимических, генетических, иммунологических и др.), направленных на изучение этиологии и патогенеза психических заболеваний. Одновременно значительного прогресса достигло и психологическое направление.
В области биологической психиатрии особое место принадлежит И.П.Павлову (1849—1936). С позиций условно-рефлекторной теории, исходя из представлений о процессах возбуждения и торможения, их силы, подвижности, значения первой и второй сигнальных систем, И.П.Павловым и его учениками был патофизиологически объяснен целый рад психопатологических феноменов.
Психологические концепции и соответствующая практика в психиатрии имеют давнюю историю. Согласно учению древнегреческого философа Платона, душа человека подразделяется на 3 части, имеющие сходство с такими структурами личности, выделенными З.Фрейдом, как «Эго» и «Суперэго». Спустя несколько веков, идеи Платона получили развитие в глубинной психологии, которая вместе с психодинамической (в том числе психоаналитической) постулирует существование у человека иррациональных сил, сознательного и бессознательного, обладающих определенной пластичностью и автономностью как в норме, так и при развитии психических расстройств. Психология сыграла основную роль в развитии психотерапии, в первую очередь психоанализа З.Фрейда.
Важнейшими достижениями, предоставившими совершенно новые возможности современной психиатрии, были введение в практику методов шоковой терапии психозов (инсулиновыми комами), электросудорожной терапии и особенно открытие в 1952 г. антипсихотических свойств аминазина, ставшего первым из психотропных средств. Психофармакотерапия решительно преобразила всю систему обслуживания душевнобольных.Именнос широким введением в практику новых лечебных методик психиатрия из описательной и наблюдающей дисциплины превратилась в полноправную медицинскую науку. Применение психотропных средств позволило найти совершенно иные подходы к изучению работы мозга, дало толчок к новым достижениям как в биологических, так и в психологических исследованиях.
Как и в любой другой области клинической медицины, основой диагностики в психиатрии является классификация(систематика) заболеваний. Поставленный в соответствии с той или иной классификацией диагноз определяет выбор лечения, прогноз заболевания, а также последующие особенности социально-реабилитационных мероприятий. Наиболее надежной должна быть классификация, основанная на этиологическом и патогенетическом принципах; однако существующие в настоящее время знания о происхождении и механизмах развития психических болезней еще недостаточны для ее построения. Поэтому все классификации психических расстройств всегда были эклектичны. Не являются исключением и современные систематики, при составлении которых использованы различные принципы — этиологический, клинический, возрастной и др. Классификации складывались постепенно, отражая особенности психиатрии в отдельных странах. Но на них не могли не влиять и достижения мировой психиатрии.
Большой вклад в развитие психиатрической систематизации внес немецкий психиатр Е.Крепелин. Его классификация, не лишенная эклектичности, опиралась на нозологический принцип, так как ориентировалась на медицинскую модель болезни, т.е. предполагалось, что каждое заболевание имеет свои этиологию, клинику и исход. Однако нозологическое направление Э.Крепелина не получило признания в других странах. В США противником этого направления выступал А.Мейер (1907), считавший, что формальные ярлыки ничего не значат. По его мнению, психические расстройства — результат реакции личности на различные внешние вредности. В других государствах (Франция, Скандинавские страны и др.) нозологический подход был принят частично и в таком виде используется до сих пор, определяя особенности существующих национальных классификаций.
Отечественными психиатрами классификация психических заболеваний и нозологическое направление в целом, хотя и с некоторой критикой, были приняты в первые годы XX в. В рамках нозологического подхода были тщательно разработаны особенности клиники и прогноза различных психических заболеваний.
С начала 60-х годов ВОЗ предприняла попытку создать Международную классификацию психических расстройств с тем, чтобы по возможности унифицировать оценку психических заболеваний психиатрами разных стран и обеспечить возможность сопоставления результатов различных исследований в психиатрии. Классификация психических расстройств — часть Международной классификации болезней (МКБ),которая систематически подвергается пересмотру и усовершенствованию. Создание классификации психических расстройств под эгидой ВОЗ послужило компромиссом между различными национальными классификациями. В настоящее время к действию принята Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Введение международных классификаций и унифицированных критериев оценки психических расстройств позволило на новом уровне проводить не только клинические, но статистические и эпидемиологические исследования.
Настоящее руководство основано в первую очередь на диагностических критериях МКБ-10, поэтому в тексте используются термины и шифры этой классификации. Вместе с тем изложение клинического материала отражает традиционные для отечественной психиатрии взгляды и подходы, поддерживая преемственность русской классической и современной психиатрии.
В учебнике отражено также традиционное деление психиатрии на общую и частную. Общая психиатрияизучает общие закономерности формирования симптомов, синдромов психических расстройств, их динамику и лежащие в их основе патогенетические механизмы. Она включает психопатологию и отчасти патопсихологию, особенно когда речь идет об оценке когнитивных нарушений. Частная психиатрияописывает этиологию, патогенез, клинику отдельных заболеваний, их варианты и лечение больных с соответствующими психическими расстройствами.
Поскольку большое влияние на развитие, клинику и прогноз психических расстройств оказывает возрастной фактор, в психиатрии выделяют такие области, как детская, подростковая психиатрияи геронтопсихиатрия(психиатрия позднего возраста).
Психиатрия также призвана исполнять целый ряд социальных функций, среди которых одна из наиболее важных — проведение экспертиз (трудовой, военной и судебной). Трудовая экспертиза устанавливает степень потери трудоспособности у психически больных; военная экспертиза определяет возможность пребывания призываемого в Вооруженных силах и выполнения им военных обязанностей; судебно-психиатричес- кая экспертиза оценивает способность испытуемых, психически больных осуществлять гражданские права и пользоваться ими в полной мере, а в случаях совершения правонарушений нести предусмотренную законом ответственность.
В данном учебнике рассматриваются все перечисленные разделы психиатрии.