Глава 9. Расстройства двигательной сферы

Выделение моторики в качестве самостоятельной сферы пси­хических расстройств с теоретических позиций неправомерно, поскольку у здорового человека движения непосредственно вы­ражают внутренние переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболе­ваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) мож­но наблюдать состояния, при которых двигательная сфера по­лучает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, пере­стают контролироваться волей. В этом случае расстройства приобретают сходство с неврологической симптоматикой. Сле­дует признать, что подобие это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов, нарушений координации движений при неврологических заболеваниях двигательные рас­стройства в психиатрии лишены органической основы, функ­циональны и обратимы. Как правило, неврологические боль­ные сами могут критично оценивать имеющиеся у них гипер- кинезы и тики, как проявление болезни. Страдающие катато- ническим синдромом не могут как-либо психологически объяс­нить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента купирования психоза.

Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и параки- незии (извращение движений).

Возбуждение,или гиперкинезия, у психически больных яв­ляется признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоцио­нальных переживаний. Им может управлять страх преследова­ния, и тогда он спасается бегством. При маниакальном син­дроме основой его моторики является неутомимая жажда дея­тельности, а при галлюцинаторных состояниях он может вы­глядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружаю­щих на свои видения. Во всех названных случаях гиперкине­зия выступает как симптом, вторичный по отношению к бо­лезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным.При кататоническом синдроме дви­жения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным.

Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тя­жести заболевания, его остроте. Однако временами встреча­ются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным предела­ми постели.Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указы­вать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, требует начать мероприятия по спасению их жизни.

Ступор —состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности. Ступор может также отражать яркие эмоциональные переживания (депрессия, астенический аффект страха). При кататоническом синдроме, напротив, ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Для обо­значения состояний, сопровождающихся лишь частичной за­торможенностью, используется термин «субступор».

Хотя ступор предполагает отсутствие двигательной активно­сти, в большинстве случаев он рассматривается как продуктив­ная психопатологическая симптоматика, поскольку не означа­ет, что способность двигаться необратимо утрачена. Как и другие продуктивные симптомы, ступор является временным состоянием и неплохо поддается лечению психотропными сред­ствами.

9.1. Кататонический и гебефренический синдромы

Кататонический синдромбыл первоначально описан К.Л.Каль- баумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, проти­воречивый характер симптоматики: мы можем наблюдать одно­временное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих сим­птомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно то­ническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описы­ваются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно перепле­таться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезиипредставлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная позас поджатыми к груди коленями и руками. При кататонии описаны симптом воздушной подушки,когда паци­енты могут долго поддерживать голову приподнятой над изго­ловьем, и симптом капюшона,когда больные покрывают го­лову простыней или перекинутыми через голову полами хала­та. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных поло­жениях. Описать все богатство возможных поз немыслимо, однако следует обратить внимание на то, что больные поддер­живают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называ­ется каталепсией,или восковой гибкостью.Часто наблюдаетсянегативизм,который разделяют на пассивный, выражающий­ся отказом выполнять предписания, и активный, когда боль­ной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожи­дают (например, начинают есть только тогда, когда санитар забирает у него тарелку). Нередко ступору сопутствует растор- маживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Иног­да больной не реагирует на вопросы, заданные громким голо­сом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова).Од­новременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (ав­томатическая) подчиняемость.Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, под­час неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит кон­кретных инструкций.

Гиперкинезияпри кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­блюдаются двигательныеи речевые стереотипии(раскачива­ние, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех).

Примером речевых стереотипий служат вербигерации,про­являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им­пульсивных действий',больные могут внезапно вскакивать с по­стели, нападать на окружающих, совершать непонятные про­бежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие по­ступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непред­сказуемы.

Больной 31 года, страдает психическим заболеванием в тече­ние последних 8 лет. До болезни нормально развивался. Закончил 10 классов школы, служил в армии, работал слесарем на заводе, занимался боксом. Кандидат в мастера спорта. С началом болезни прекратил тренировки, временами застывал в неожиданных позах, перестал следить за собой. Если родные заставляли его помыться, запирался и не выходил из ванной по нескольку часов. Иногда пос­ле этого оказывалось, что вымылся недостаточно тщательно. Мно­гократно госпитализировался в различные больницы. Течение забо­левания безремиссионное. В настоящее время больной малодосту­пен. На вопросы либо не отвечает совсем, либо говорит очень ти­хим шепотом. Целыми днями сидит напротив входа в палату в ско­ванной позе. Ни с кем не общается, не обращается с какими-либо просьбами или вопросами. На лице выражение недоумения, губы вытянуты в трубочку. Мышцы напряжены, наблюдается восковая гибкость. Пассивно подчиняем, безропотно выполняет все команды персонала, ест без посторонней помощи. В ванну заходит самосто­ятельно, но сам не моется, пока его не искупает санитар. При попытке снизить дозы лекарств наступает обострение, проявляю­щееся в первую очередь отказом от еды. Дважды за время пребы­вания в отделении набрасывался на медсестер. Каждый раз такое на­падение происходило в самый неожиданный момент без какого-либо повода: пациент, сидевший в своей обычной скованной позе, вне­запно вскакивал и бил проходящую мимо медсестру точным ударом кулака в глаз, после чего спокойно возвращался в исходное поло­жение.

Паракинезиипроявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикойи пантоми­микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом. При кататонии описан ряд эхо-симптомов— эхолалия (повто­рение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих дви­жений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых нео­жиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К.Ясперс характеризовал особенность катато­нии как набор контрастов — «возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неогра­ниченной покорности, полного негативизма и автоматическо­го послушания».

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщатель­ном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пой­ти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас­ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 25.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику но­вых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

Как было сказано, чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако в литературе приведены ред­кие примеры появления кататонической симптоматики вслед­ствие органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энце­фалитом Экономо).

Принято выделять люцидную кататонию,протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию,сопровож­дающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значи­тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — ос­трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без- ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­рении.

Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немо­тивированностью, бессмысленностью поступков также харак­терно для гебефрении. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое воз­буждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома^Iуказывает на инфантильный характер по­ведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу не­нужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чув­ства. Больные не переживают в действительности радости — их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы

Психомоторное возбуждение — один из частых компонентов многих психопатологических синдромов.

Маниакальное возбуждениеотличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемости. Часто действия больных от­ражают их стремление помочь окружающим: бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку; отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него; зале­зают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стул, чтобы испол­нить песню, танцуют, демонстрируют фигуры карате.

Ажитированная депрессияпроявляется сочетанием выражен­ной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характер­ны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделе­нию, боятся и одновременно жаждут наказания, просят яда.

Нередко тревоге сопутствует нигилистический мегаломаничес- кий бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояниятакже часто выражаются психомоторным возбуждением. Состояния остро­го чувственного бредавсегда сопровождаются беспокойством, метанием. Возбуждение отражает сильное чувство тревоги и растерянности больных. Связанные с тревогой слуховые обма­ны (иллюзии) уверяют их в том, что окружающие замышля­ют что-то против них. Пациенты спасаются бегством, напа­дают на людей, являющихся, по их мнению, преследователя­ми. Чувство дереализации убеждает их в надвигающейся ката­строфе. Они обращаются к близким за разъяснениями, но ответы окружающих не успокаивают их, а заставляют все боль­ше полагать, что «все сговорились», «все подстроено», они «в капкане», «все пути перекрыты». В таком состоянии больные иногда убегают из дому, прячутся от мнимых преследователей в подвалах. Острый галлюцинозтакже может проявляться пси­хомоторным возбуждением. Страдающие истинными слуховы­ми галлюцинациями (например, при алкогольном галлюцино­зе) убеждены, что соседи договариваются их убить, и не мо­гут спать. Мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь; иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения яв­ляется помрачение сознания(см. главу 10). Самый распрост­раненный среди синдромов помрачения сознания — делирий — проявляется не только нарушениями ориентировки и сценопо- добными истинными галлюцинациями, но и крайне выражен­ным возбуждением. Больные стремятся убежать от преследую­щих их галлюцинаторных образов, нападают на них, пытают­ся защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут выйти в окно. Аментивный синдромхаракте­ризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истоще­ны, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, не- координированны (яктация): взмахивают руками, издают бес­смысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, рас­качивают головой. Онейроидное помрачение сознанияпроявляется кататонической симптоматикой, описанной выше. При суме­речном помрачении сознаниявстречаются как автоматизирован­ные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого хаотичного возбуждения, часто сопровождающиеся неистовой злобой, брутальной агрессией. Примером сумереч­ного помрачения сознания могут служить действия в состоя­нии патологического аффекта (см. раздел 8.4). Схожее состо­яние наблюдается при аффективно-шоковых реакциях в усло­виях серьезных катастроф, угрожающих жизни (см. раздел 21.2.1). Чаще всего сумеречные состояния бывают проявлени­ем эпилептиформных пароксизмов. Другой вариант эпилепти­ческого возбуждения — приступы дисфории,хотя и не сопро- вождаюшиеся помрачением сознания и амнезией, но также за­частую приводящие к опасным, агрессивным действиям. Боль­ные в состоянии дисфории бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на лиц, вступаю­щихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не ду­мая о последствиях; могут убить.

Истерическое возбуждениесущественно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда является реакцией на актуальную для человека психотравмирующую ситуацию и выражается в самых ярких демонстративных формах поведения. Больные падают на пол, катаются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хва­таются за голову, пытаются рвать на себе одежду, демонстри­руют намерение покончить с собой, встают на подоконник открытого окна. Нередко движения похожи на неумелую те­атральную игру. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения. Больные достаточно внушаемы, иногда неожиданное действие окружающих, появ­ление авторитетного лица, одно его настойчивое высказыва­ние может немедленно остановить неистовство.

„ Практически любой вид психомоторного возбуждения явля­ется довольно тревожным симптомом, нередко указывающим на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, обычно не сопровождающаяся опасны­ми для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не являет­ся поводом к переводу в психиатрическое отделение, посколь­ку причина аменции — тяжело протекающие соматические за­болевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограниче­но пределами постели. Следует с осторожностью относиться к демонстративным суицидальным действиям истерических больных. Хотя такие попытки совершаются без реальной цели покончить с собой, однако подобное поведение чревато нео­жиданными последствиями: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приго­товленную петлю и пр.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психи­атров до середины XX в. часто использовать различные сред­ства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изо­ляторы). Появление в начале века мощных барбитуратов, и особенно введение в практику в конце 50-х годов новых пси­хотропных средств, позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купиро­вания психомоторного возбуждения используются различные нейролептики, несколько реже бензодиазепиновые транквили­заторы (см. раздел 15.1).

9.3. Другие сопровождающиеся ступором синдромы

Ступор встречается в психиатрической практике реже, чем возбуждение. Кроме кататонического синдрома, он может быть проявлением тяжелой депрессии, апатико-абулического синд­рома и истерии.

Депрессивный ступортесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Лицо больных выражает страдание. Поза чаще удобная, нередко они лежат в постели с открытыми гла­зами и вытянутыми вдоль тела руками. Если пациенты садят­ся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Хотя больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Все состояние характеризуется целостностью, отсут­ствием парадоксов. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. Хотя при ступоре обычно не бывает возможности реализовать суи­цидальные тенденции, это не означает, что пациенты не нуж­даются в надзоре, поскольку не исключена возможность воз­никновения короткого периода возбуждения с немедленным приведением замыслов в исполнение.

Апатический ступорнаблюдается относительно редко. Лицо таких больных амимично, выражает безразличие. Они отвеча­ют на вопросы, но сами никогда не становятся инициаторами разговора. Предоставленные сами себе, могут часами ничего не делать, лежать без сна в постели, отвернувшись лицом к стене. При апатико-абулическом синдроме не наблюдается подавления влечений, поэтому пациенты никогда не отказы­ваются от еды. От длительного бездействия они сильно пол­неют. В отличие от больных с кататоническим ступором они вслух проявляют недовольство, если кто-то нарушает их ком­форт, заставляет встать с постели, помыться или постричься. Причины апатического ступора — шизофрения или поражение лобных долей мозга.

Истерический ступор,как и истерическое возбуждение, появляется немедленно вслед за возникновением психотравми- рующей ситуации. Клиническая картина может принимать са­мые неожиданные формы. Нередко наблюдается мутизм, но без явлений негативизма, как при кататонии, а с явным стремлением обратиться к собеседнику. Отсутствие речи как бы служит резко выраженным проявлением афонии. Иногда больные, неспособные говорить, могут писать или отвечать жестами. Истерический ступор — проявление демонстративно­сти, поэтому он никогда не возникает без свидетелей.

Кроме истерических, описывают психогенно возникающие ступорозные состояния при ситуациях, угрожающих жизни. Такие аффективно-шоковые реакцииописаны в главе 21.

Ступор в большинстве случаев не является социально опас­ным состоянием. Поскольку двигательная заторможенность — лишь одно из проявлений какого-либо синдрома, лечение на­правлено на купирование основного расстройства. В частно­сти, при депрессивном ступоре назначают антидепрессанты. Растормаживающих средств страдающим депрессией не назна­чают, поскольку это может облегчить реализацию суицида. Изредка при кататоническом и истерическом ступоре проводят процедуру лекарственного растормаживания. В прежние годы для этого использовали внутривенное медлен­ное вливание стерильного раствора барбамила (амитал-натрия) и подкожные инъекции кофеина. В процессе медленного вве­дения врач пытается установить контакт с больным. Как толь­ко тот начинает отвечать на вопросы, процедуру прекращают. На фоне растормаживания пациент может сообщить важные для врача анамнестические сведения. Страдающий кататонией начинает самостоятельно есть. Поскольку в последние годы раствор барбамила для инъекций исключен из фармакопеи, с той же целью можно применять растворы диазепама (седуксен, реланиум).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатоло­гия. — М.: 1-й ММИ им. И.М.Сеченова, 1971. — 176 с.

Кербиков О.В. Лекции по психиатрии (Избранные лекции). — М.: Медицина, 1955. — 238 с.

Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с нем. - Т.1-2. - М„ 1912-1920.

Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. — Т.1— 2,— М.: Медицина, 1983.