Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Острый гломерулонефрит — описать,

2. Амилоидоз почки – демонстрация,

3. Нефроцирроз - вторично сморщенная почка – демонстрация,

4. Камни лоханок почки — описать.

Микропрепараты

1. Острый пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит (окраска гематоксилином и эозином) – рисовать,

2. Подострый экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (окраска гематоксилином и эозином) – описать,

3. Хронический фибропластический гломерулонефрит со сморщиванием (окраска гематоксилином и эозином) – описать,

4. Амилоидоз почки (окраска гематоксилином и эозином, окраска конго красным) – описать,

5. Острый тубулонекроз почки (окраска гематоксилином и эозином) – рисовать.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Вводная часть

Постановка цели занятия, демонстрация макропрепаратов и микропрепаратов

Руководствуясь структурно-функциональными особенностями строения почек, выделяют следующие группы их заболеваний: болезни клубочков (гломерулопатии); болезни канальцев (тубулопатии); болезни, связанные с поражениями стромы (интерстиция) и сосудов почек.

Гломерулопатии – заболевания с преимущественным поражением клубочкового аппарата - характеризуются нарушением фильтрации. Гломерулопатии могут быть первичными (когда почка является единственным или преимущественно пораженным органом) и вторичными (проявлениями какого-либо общего заболевания, например, сахарного диабета, системной красной волчанки и др.). Изменения в почечных клубочках могут быть как воспалительного (гломерулонефрит), так и невоспалительного характера (гломерулопатия). По масштабу и локализации поражения разделяют на глобальные, вовлекающие в патологию целый клубочек; сегментарные, поражающие лишь часть клубочка; диффузные, захватывающие все клубочки и фокальные, повреждающие часть почечных клубочков. При разных типах гломерулопатий наблюдается одна (или более) из 4 основных тканевых реакций:

• многоклеточность клубочков (связана с пролиферацией клеток клубочка и лейкоцитарной инфильтрацией);

• утолщение гломерулярной базальной мембраны;

• гиалиноз клубочков;

• склероз клубочков.

В основе большинства первичных и вторичных гломерулопатий лежит иммуноопосредованное воспаление, связанное с действием растворимых циркулирующих иммунных комплексов или антителами, связывающимися in situ с нерастворимыми гломерулярными антигенами, или с антигенами, внедренными в почечный клубочек.

Чрезвычайно важным методом диагностики болезней почек является биопсия почки. Этот метод позволяет не только уточнить диагноз, но и определить особенности течения и прогноз заболевания. При исследовании почечного биоптата наряду с рутинной окраской гематоксилином и эозином используются специальные окраски (пикрофуксином по Ван Гизону, PAS-реакция, импрегнация серебром, окраска конго красным). Кроме того, постоянно используются иммуногистохимический и электронномикроскопический методы исследования.

Гломерулонефрит – группа заболеваний инфекционной, неинфекционной или неустановленной природы, характеризующихся диффузным или очаговым негнойным воспалением клубочков обеих почек. Клинически гломерулонефрит проявляется комплексом почечных и внепочечных симптомов (нефритический синдром). К ним относятся олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, диспротеинемия, отеки и гиперазотемия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов в клинической картине заболевания выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанную клиническую форму гломерулонефррита.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит – диффузное глобальное заболевание клубочков, которое развивается обычно через 1-4 недели после стрептококковой инфекции глотки (ангина, скарлатина) или кожи (стрептодермия) и чаще всего встречается у детей. Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы β-гемолитического стрептококка группы А. Постстрептококковый гломерулонефрит – иммунологически обусловленное заболевание, с иммунокомплексным механизмом поражения. Иммунные комплексы откладываются вдоль гломерулярной базальной мембраны и в мезангии.

Макроскопически почки увеличены, дряблые с широким полнокровным корковым веществом, в котором виден красный крап – «большие пестрые почки». Микроскопически почечные клубочки увеличены, гиперклеточны за счет пролиферации эндотелия и мезангиальных клеток, а также инфильтрации капиллярных петель полиморфноядерными лейкоцитами (интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Сходная форма гломерулонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилококковым эндокардитом, пневмококковой пневмонией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В и др.

Прогноз заболевания обычно благоприятный. В большинстве случаев наступает выздоровление. Редко острый гломерулонефрит переходит в хронический. Осложнениями острого гломерулонефрита являются острая почечная недостаточность и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники), связанные с артериальной гипертензией.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями) проявляется быстрым и прогрессирующим снижением функции почек, обычно приводящим к необратимой почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. Все случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита сопровождаются формированием клеточных (на поздних стадиях – фиброзных) полулуний более чем в 50% почечных клубочков.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит подразделяется на три группы:

• постинфекционный (постстрептококковый);

• при системных заболеваниях (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера и др.);

• идиопатический (встречается чаще других).

Единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита, не существует. В одних случаях в развитии заболевания играют роль иммунные комплексы, которые откладываются на гломерулярной базальной мембране и в зоне мезангия. В других случаях заболевание имеет антительный механизм развития. Также нет единого мнения относительно клеточного состава образующихся в клубочках полулуний. Одни исследователи полагают, что полулуния составлены из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка капсулы клубочка. Другие исследователи считают, что основными клеточными типами в полулуниях являются макрофаги, моноциты и фибробласты, проникающие в просвет капсулы через разрывы в ее базальной мембране. Со временем клеточные полулуния склерозируются и их называют фиброзными полулуниями.

Макроскопически почки увеличены в размерах, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности («большие пестрые или большие красные почки»). При микроскопическом исследовании наблюдается образование характерных полулуний, которые формируются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Полулуния облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Со временем большинство полулуний склерозируется.

Прогноз заболевания неблагоприятный – у больных развивается острая или хроническая почечная недостаточность, требующие заместительной терапии (пересадка почек, гемодиализ). В ряде случаев возможен переход быстропрогрессирующего гломерулонефрита в хронический гломерулонефрит. Могут развиваться кровоизлияния в жизненно важные органы, связанных с артериальной гипертензией.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит включает группу хронических заболеваний, характеризующихся утолщением гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией мезангиальных клеток. Различают два типа мембранопролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков: I тип мембранопролиферативного гломерулонефрита с субэндотелиальными депозитами: II тип – с плотными депозитами внутри гломерулярной базальной мембраны – болезнь плотных депозитов. В большинстве случаев при мембранопролиферативном гломерулонефрите I типа обнаруживаются иммунные комплексы в клубочках, а также происходит активация системы комплемента по классическому пути. У большинства больных со II типом мембранопролиферативного гломерулонефрита обнаружены признаки активации комплемента по альтеративному пути.

При микроскопическом исследовании оба типа гломерулонефрита похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные. Гиперклеточность связана с пролиферацией мезангиальных клеток, хотя во многих случаях обнаруживается инфильтрация почечных клубочков лейкоцитами, а также полулуния из париетального эпителия. Клубочки имеют дольчатый вид из-за пролиферации мезангиальных клеток и накопления мезангиального матрикса. Гломерулярная базальная мембрана диффузно утолщена, особенно заметно -- на периферии капиллярных петель. При окрашивании серебром и ШИК-реакции стенка капилляров имеет двуконтурность. Этот эффект связан с проникновение отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса.

В группу мембранопролиферативного гломерулонефрита входит и IgA-нефропатия (болезнь Берже). Она характеризуется обнаружением депозитов IgA в мезангии. IgA-нефропатия – частая причина рецидивирующей гематурии и, возможно является самым распространенным типом гломерулонефрита. При микроскопическом исследовании могут выявляться изменения, характерные для фокального пролиферативного гломерулонефрита, мембранопролиферативного гломерулонефрита или, реже, полулунный гломерулонефрит.

Нефротический синдром – совокупность связанных между собой клинико-лабораторных признаков, включающих массивную протеинурию с ежедневными потерями 3,5 г и более белка, гипоальбуминемию с уровнем альбумина в плазме ниже 30 г/л, гиперлипидемию и генерализованные отеки. Некоторые гломерулярные заболевания (липоидный нефроз, мембранозная гломерулопатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз) всегда сопровождаются развитием нефротического синдром (первичный нефротический синдром).

Вторичный нефротический синдром развивается при системных заболеваниях, чаще при системной красной волчанке, амилоидозе, сахарном диабете.

Мембранозная нефропатия является основной причиной нефротического синдрома взрослых и характеризуется наличием электронноплотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиальной стороны базальной мембраны. Примерно в 85% случаев мембранозная нефропатия считается идиопатической. В остальных случаях она сопровождает такие распространенные заболевания, как рак легкого и толстой кишки, системная красная волчанка, вирусный гепатит В, сахарный диабет и др.

В ходе заболевания происходит утолщение гломерулярной базальной мембраны, вещество которой, образуя выступы (в виде характерных «шипиков»), окутывает иммунные депозиты. В результате этого иммунные депозиты оказываются замурованными внутри резко утолщенной гломерулярной базальной мембраны. На поздних стадиях болезни большая часть иммунных депозитов резорбируется, встречаются лишь единичные депозиты, замурованные внутри неравномерно утолщенной гломерулярной базальной мембраны.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) – относительно доброкачественное заболевание, которое чаще всего является причиной нефротического синдрома у детей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов, выявляемым только при электронной микроскопии. При световой микроскопии клубочки выглядят интактными, в канальцах отмечается выраженная белковая и жировая дистрофия (липоидный нефроз). Этиология и патогенез заболевания неизвестны. В ряде случаев отмечается связь с некоторыми вирусными инфекциями. Прогноз заболевания благоприятный – у большинства больных при адекватной терапии удается добиться стойкой ремиссии. У части больных отмечается спонтанная ремиссия.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом некоторых клубочков, а в пораженных клубочках – вовлечением лишь части капиллярных петель. При световой микроскопии клубочки выглядят интактными или с незначительным расширением зоны мезангия. При электронно-микроскопическом исследовании в несклерозированных участках наблюдается диффузное исчезновение ножек отростков подоцитов. Кроме того, происходит выраженная фокальная отслойка эпителиальных клеток с обнажением базальной мембраны. Появляются синехии между периферическими капиллярными петлями и капсулой клубочка. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс базальных мембран, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс.

Под термином хронический гломерулонефрит в настоящее время понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуются хроническим течением и медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность. Могут переходить в хронический гломерулонефрит и острые формы (постстрептококковый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

Почки при хроническом гломерулонефрите симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На разрезе корковое вещество истончено. Микроскопические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания. Позднее определяется склероз большей части клубочков, склероз артерий и артериол, атрофия канальцев и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция.

У больных хроническим гломерулонефритом развиваются патологические изменения и вне почек. Они связаны с уремией (проявление хронической почечной недостаточности) и представлены уремическими перикардитом, гастроэнтеритом и др.

Амилоидоз почек – одно из проявлений общего амилоидоза. В течении амилоидоза почек различают латентную, протеинурическую, нефротическую и уремическую стадию. Почка при амилоидозе увеличены в размерах, плотные, на разрезе корковое вещество широкое, матовое, а мозговое вещество серо-розовое (большая сальная или большая белая амилоидная почка). При микроскопическом исследовании с помощью окраски конго красным амилоид выявляется в мезангии почечных клубочков, отдельных капиллярных петлях и артериолах, по ходу базальных мембран канальцев.

Острый некроз канальцев характеризуется разрушением эпителиальных клеток. Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности, которая проявляется острым подавлением функции почек и мочевыделения. Острый некроз канальцев может быть связан с ишемией (при шоке различной этиологии) или с токсическими воздействиями. Микроскопически отмечается фокальный некроз канальцев часто с признаками тубулорексиса. Также выражен интерстициальный отек и накопление лейкоцитов в расширенных прямых сосудах.

Пиелонефрит – одно из наиболее распространенных заболеваний почек, характеризующееся сочетанием воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и интерстиции. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Основная причина острого пиелонефрита – бактериальная инфекция. Пути проникновения инфекции: восходящий (урогенный) и гематогенный. В патогенезе острого пиелонефрита имеют значение многообразные провоцирующие и предрасполагающие факторы: обструкция мочевых путей, операции на почках и мочевыводящих путях и др. В основе острого пиелонефрита лежат интерстициальное гнойное воспаление и некроз канальцев. Известны три основных осложнения острого пиелонефрита: папиллярный некроз, пионефроз и перинефритический абсцесс.

Хронический пиелонефрит -- тубулоинтерстициальное заболевание почек, характеризующееся хроническим прогрессирующим воспалением интерстиция и канальцев почек с неравномерным и часто асимметричным склерозом почечной паренхимы, сопровождающимся деформацией чашечек и лоханок. Различают две формы хронического пиелонефрита: хронический обструктивный и хронический рефлюксный пиелонефрит (встречается чаще). Хронический пиелонефрит развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое поражение (без предшествующей острой инфекции). Осложнения хронического пиелонефрита: хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками).

Уролитиаз (камни почек, нефролитиаз) – заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. По составу различают 4 основных типа камней: 1) оксалатные; 2) фосфатные; 3) уратные; 4) цистиновые. У 80% больных встречаются односторонние камни. В основном они формируются в чашечках и лоханках почек, а также мочевом пузыре. В качестве осложнений развиваются пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пионефроз, пиелонефрит, уросепсис, острая и хроническая почечная недостаточность.