51. Субарахноидальное кровоизлияние.

 Чаще вследствие разрыва аневризмы основания мозга, реже – при АГ, атеросклерозе и др. сосудистых заболеваниях. У части до этого - приступы ассоциированной мигрени в виде острых болей в лобно-глазничной области в сочетании с признаками пареза глазодвигательного нерва, головокружение, «мелькание» в глазах, шум в голове. Чаще развитие острое, без предвестников. Появляется резкая головная боль («удар в затылок», «распространение в голове горячей жидкости»), которая вначале может быть локальной (в области лба, затылка), затем становится разлитой. Нередко боль отмечается в шее, межлопаточной области. Тошнота, рвота, расстройство сознания, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки Быстро развиваются менингеальные симптомы (ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), светобоязнь. Очаговая мозговая симптоматика на начальном этапе кровоизлияния выявляется иногда, при разрыве базальных артериальных аневризм - признаки поражения ЧМН (глазодвигательных). Повышение температуры тела, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.

Диагностика: При внутричерепном, в частности при субарахноидальном, кровоизлиянии цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, кровянистая. В случае ранения иглой эпидуральных вен СМЖ в каждой последующей пробирке все больше просветляется, тогда как при субарахноидальном кровоизлиянии цвет ее во всех пробирках будет равномерным. П/вн/черепном кр/излиянии жидкость над осадком из ФЭК оказывается ксантохромной. С 3-го дня нейтрофильный плеоцитоз. с 5—6-го дня увеличивается число лимфоцитов и мононуклеаров. Субарахноидальные кровоизлияния при аневризмах сосудов мозга могут рецидивировать. Офтальмоскопия: кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки гипертонической ретинопатии. СМЖ: примесь крови. Ангеография: смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов. КТ и МРТ: наличие в полости черепа характерной для геморрагического очага зоны повышенной плотности тканей уже в острейшей стадии геморрагического инсульта. При этом можно определить локализацию и размер гематомы. ЭЭГ : смещение мозговых структур со стороны гематомы в здоровую сторону.

Лечение: постельный режим месяц, с исключением активных действий. Возвращение к трудовой деятельности не ране, чем через полгода. Повторные пункции могут облегчить сильную головную боль. В острой стадии дегидротическая терапия – маннитол. Гемостатическая терапия (пр-ты, ↑ свертываемость крови и ↓ сосудистую проницаемость (аминокапроновая кислота, викасол, препараты Са) и борьба с артерильным ангиоспазмом (антагонисты Са: нифедипин, стугерон; нимодипин (нимотоп)). Для купирования психомоторного возбуждения назначают реланиум, димедрол, амидопирин, баралгин, трамадол.

52. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

ПНМК - внезапное и кратковременное нарушение кровообращения в головном мозге, которое проявляется очаговыми и/или общемозговыми симптомами, которые проходят за 24ч.

Этиология:

- атеросклероз

- АГ

- ишемия г/м

- недостаточность/избыток притока крови

- изменения физико-химических свойств крови (повышении вязкости,свертываемости)

- шейный остеохондроз

- аномалии строения сосудистого русла г/м

- мелкоочаговые кровоизлияния

Патогенез: В результате ишемии ГМ возникают обратимые метаболические изменения в тканях мозга. Механизм состоит в эмболии мозг сосудов мельчайшими частицами, отделившимися от тромбов в полости сердца и магистральных сосудах, или кристалликами холестерина, отторгнутыми из распадающихся атероматозных бляшек.

Классификация

- ТИА (транзиторные ишемические атки)

- гипертониеские церебральные кризы

Клиника: остро развиваются общемозговые и очаг симптомы (г/боль, рвота, общая слабость, пелена перед глазами, онемение, покалывание на ограниченных участках лица и конечностей, системное головокружение). Объективно выявляется гипестезия в половине губы, языка, кисти и пальцев, двигательные нарушения в этих областях. Продолжительность приступа от нескольких мин до суток (обычно 10-15 минут). Характерна повторяемость атак 1-3 раза в год.

Гипертонические церебральные кризы – возникают при ↑ АД выше 180-200 мм.рт.ст., срывается ауторегуляция мозгового кровообращения и развивается отек г/м. Отмечается преобладание общемозговых СМ над очаговыми или даже отсутствием последних. К общемозговым СМ относятся: г/боль, рвота, ощущение слабости, пелены перед глазами, кратковременное нарушение сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации зоны ишемии, например: а) средняя мозговая артерия: гемиплегия или гемипарез, повышенные периостальные и сухожильные рефлексы, патологические симптомы (Бабинского, Россолимо и др), повышение мышечного тонуса по типу спастичности; б) передняя мозговая артерия: парез или паралич ноги (при гемипарезе в ноге выражен сильнее, чем в руке); мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы на пораженных конечностях повышены; расстройства психики ("лобная психика" – снижение критики, эйфория, наклонность к плоским шуткам, дурашливость); хватательные симптомы (противодержания); неопрятность мочой и калом; в) задняя мозговая артерия: гомонимная гемианопсия с сохранением центрального поля зрения и реакцией зрачков на свет, зрительная агнозия; если кровообращение расстраивается слева – алексия, сенсорная и амнестическая афазия, расстройства памяти; при ишемии в области зрительного бугра – таламический синдром. Клиника исчезает в течении суток и после N уровня АД. Лечение: гипотонические средства - дибазол, клофелин, анаприлин, обзидан.

Транзиторные ишемические атаки - встречаются редко. Сопровождает почечную гипертонию, эклампсию и возникает при ↑ систолического АД выше 200-270 мм.рт.ст и диастолического выше 120 мм от ст. Развивается отек г/м.

Клиника: сильная г/боль, тошнота, рвота, головокружение длятся несколько суток и могут закончиться смертью.

Лечение: медленное ↓ АД до 150/100 мм.рт.ст. Назначают нитропруссид Nа в/в, периферические вазодилятаторы, противоотечные (дексаметазон). В последующем - пероральные гипотензивные средства. Профилактика: назначаются антиагреганты (аспирин 0,25-0,3 г в сутки, курантил 200мг) и тиклопидин (тиклид во время еды 0,25 г два раза в день), трентал, агапурин. Длительность применения от года до нескольких лет.