2. Нарушения секреторной функции желудка: этиология и патогенез.

Экзогенные (чаще первичные) функциональные расстройства желудка встречаются при алиментарных нарушениях: нерегулярный прием пищи, быстрая смена режима питания, быстрая еда и еда всухомятку, переедание, злоупотребление углеводами, свиным и бараньим жиром, грубой растительной клетчаткой, грибами, копченостями, специями, недостаточное количество белка, витаминов, минеральных солей, микроэлементов.

Патогенез функциональных расстройств желудка, связанных с алиментарными погрешностями и токсическими влияниями, обусловлен нарушениями его периодической деятельности вследствие раздражения баро- и хеморецепторов пилорического отдела желудка грубой, плохо измельченной пищей, экстрактивными и токсическими веществами.

Ряд экзогенных факторов - высокая температура воздуха, тяжелая мышечная работа, повышенное барометрическое давление, вибрация, шум, ионизирующее излучение, ранение, ожоги, лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, индомета-цин, кортикостероиды и др.) могут привести к возникновению функциональных расстройств желудка - кратковременной гипер-хлоргидрии с последующим развитием секреторной недостаточности. В этих случаях возникновение функциональных расстройств желудка связано с непосредственным воздействием повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка либо с их влиянием на регуляторные системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, вегетативные центры, эндокринные органы). Выделение избыточного количества гастрина приводит вначале к желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии, а с течением времени, если этиологический фактор не устраняется, - к истощению железистого аппарата желудка и возникновению гипо- и ахлоргидрии. Нарушается координированная деятельность сфинктеров желудка, способствующая перемешиванию пищи и контактному пищеварению.

Эндогенные (чаще вторичные) функциональные расстройства желудка возникают при заболеваниях других органов и систем: нервной, эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной.

Особенно часто причиной эндогенных функциональных расстройств желудка являются болезни органов пищеварения. Отмечено, что при заболеваниях кишечника (хронический энтероколит, дизентерия) желудочная секреция вначале усиливается, а затем резко снижается, сопровождаясь угнетением двигательной функции желудка. При хроническом холецистите снижаются как секреторная, так и двигательная функции желудка вплоть до ахлоргидрии и гипотонии. Разнонаправленные изменения секреторной деятельности желудка наблюдаются при остром вирусном гепатите.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности инфаркт миокарда, нередко сопровождаются функциональными расстройствами желудка. Описаны кардиоспазм, парез желудка, рвота при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, которые нередко являются предвестниками неблагоприятного прогноза основного заболевания. Снижение всех показателей желудочной секреции (объем секрета, выделение соляной кислоты и пепсина) наблюдается при ревматизме, гипертонической болезни.

Хронические инфекционные процессы (туберкулез, нагноительные заболевания легких и др.), сопровождающиеся интоксикацией и гипоксией, нередко приводят к функциональным расстройствам желудка, характеризующимся торможением желудочной секреции и моторики и изменением структуры слизистой оболочки желудка.

Довольно часто возникают нарушения функции желудка при хроническом нефрите, даже без уремии, проявляющиеся желудочной диспепсией и болями в эпигастральной области, нарастающими при хронической почечной недостаточности.

Снижение секреторной и двигательной функции желудка часто встречается при анемиях, дефиците железа.

Болезни эндокринных органов также могут вызвать функциональные расстройства желудка. В частности, при заболеваниях, протекающих с повышением функции гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы, отмечается увеличение кислотообразующей функции и тонуса желудка; при заболеваниях С понижением функции эндокринных желез (например, аддисонова болезнь, гипотиреоз) - снижение секреторной и двигательной функций желудка. Гиперхлоргидрия констатирована при синдроме Золлингера-Эллисона (гормонально-активная аденома поджелудочной железы), гипогликемии, климаксе; гипохлоргидрия - при гипергликемии и беременности.

При эндоскопическом и часто гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка у больных с функциональными расстройствами желудка отмечают нормальное ее строение. Однако при гистохимическом исследовании и электронной микроскопии выявляются изменения, отражающие различную функциональную активность клеточных элементов слизистой оболочки. Эти изменения особенно отчетливо выражены в клетках покровно-ямочного эпителия желудка и в бокаловидных клетках ворсинок двенадцатиперстной кишки, при гиперхлоргидрии они увеличены в размерах, содержат большое количество муцина, который заполняет клетку и оттесняет ядро к ее основанию. ШИК-реакция, позволяющая обнаружить нейтральные гликоз-аминогликаны, являющиеся составной частью муцина эпителия, резко положительна. Наряду с признаками гиперфункции эпителия наблюдается его гиперплазия; это приводит к углублению и образованию новых желудочных ямок, что придает им штопорообразный вид. Подобные изменения происходят и в двенадцатиперстной кишке, в результате чего ворсинки становятся удлиненными и разветвленными.

В пилорических и бруннеровых железах увеличиваются размеры и число секреторных клеток, содержащих большое количество муцина, богатого гликозаминогликанами. Гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование главных и париетальных клеток при гиперхлоргидрии показало увеличение их размеров, появление гигантских главных и париетальных клеток. При этом отмечено увеличение содержания белково-липоидных комплексов в цитоплазме париетальных клеток; РНК, ДНК и гранул пепсиногена - в главных клетках. Значительно увеличивается число избыточно функционирующих главных и париетальных клеток в фундальных железах при желудочной гиперсекреции, они обнаруживаются более чем у 80 % больных с функциональными расстройствами желудка данного типа. Реже при повышенной секреции соляной кислоты и пепсина наблюдается увеличение числа главных и париетальных клеток или расширение секреторной зоны за счет антрального отдела желудка. Однако морфологическое и ультраструктурное изучение париетальных клеток свидетельствует об их высокой функциональной активности и показывает, что гиперсекрецию соляной кислоты можно лишь частично объяснить увеличением их числа.

Сочетание гиперплазии париетальных клеток с их ускоренной дифференциацией составляет морфологический субстрат гиперсекреторного синдрома.

При гипохлоргидрии выявлены гистохимические изменения противоположного характера: содержание нейтральных гликозами-ногликанов неравномерно уменьшено и в покровно-ямочном эпителии, и в бокаловидных клетках; большинство клеток небольших размеров, они выглядят оптически "пустыми". Функциональная активность желез по данным ШИК-реакции существенно снижена.

Таким образом, функциональное расстройство желудка имеет свое морфологическое выражение. При повышенной секреторной функции желудка нередко выявляются гиперпластические процессы слизистой оболочки, гипертрофия париетальных клеток, усиление деятельности мукоидных клеток, повышение содержания ри~ бонуклеопротеидов в главных клетках и активности окислительно-восстановительных ферментов в цитоплазме париетальных клеток. При этом меняются и ультраструктурные характеристики париетальных клеток: увеличивается число секреторных гранул, количество и размеры митохондрий, расширяются внутриклеточные канальцы, углубляется профиль эндоплазматического ретикулума.

При пониженной секреторной функции желудка снижается содержание гликозаминогликанов и активность окислительно-восстановительных ферментов, что имеет свое ультраструктурное выражение.