2. Сирингомиелия. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.

Сирингомиелия — образование кистозных полостей в толще спинного мозга. В па­тогенезе важную роль играет нарушение оттока ликвора из полости IV желудочка в субарахноидальное пространство, вследствие чего цент­ральный канал спинного мозга (в норме запустевает со временем) испы­тывает давление ликвора и расширяется. Такой дефект может сочетаться с другими аномалиями развития нервной системы (аномалии Арноль-да-Киари, Денди-Уокера и пр.), а также с проявлениями дизрафического статуса: поли- и синдактилией, деформацией черепа и лицевого скелета, асимметрией ушных раковин, незаращением дужек позвонков, участками гипер- или депигментации и пр. Кроме того, причиной сирингомиелии может быть токсическое, инфекционное, радиационное воздействие на плод.

Клиническая картина. Развитие заболевания медленное. В результате преимущественного поражения серого вещества спинного мозга отме­чаются сегментарные односторонние нарушения температурной и бо­левой чувствительности в области груди, туловища, конечностей. Зона снижения чувствительности может иметь вид куртки. Из-за этих нару­шений возможны ожоги в области сниженной чувствительности, на ко­торые больные часто не обращают внимания. Иногда развиваются изв­ращения восприятия по типу дизестезий в сочетании с выраженными пароксизмальными или перманентными болями в зоне иннервации по­раженных сегментов.

Могут развиваться вялые парезы мускулатуры соответствующих сег­ментов с угнетением сухожильных и периостальных рефлексов, мышеч­ными гипотрофиями. По мере прогрессирования кортико-спинальных путей возникают признаки нижнего спастического парапареза с повы­шением сухожильных и периостальных рефлексов, появлением патоло­гических стопных рефлексов, повышением мышечного тонуса по спас­тическому типу.

Сегментарные вегетативно-трофические расстройства часто обус­ловлены поражением симпатических образований боковых рогов спин­ного мозга. Можно отметить местный гипер- или ангидроз, участки ги­пер- или депигментации, гиперкератоза, истончения кожи. В тяжелых случаях встречаются деформирующая артропатия (сустав Шарко), па­тологические переломы, возникающие при минимальной нагрузке,

трофические язвы.

Поражение ствола головного мозга позволяет говорить о сиринго-булъбии с нарушением функций черепных нервов и проводящих путей ствола. Возможны парезы мышц, иннервируемых подъязычным, блуж­дающим, языкоглоточным нервами, диссоциированные нарушения чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва. Одновремен­но наблюдаются атаксия, спонтанный нистагм, вегетативно-трофичес­кие расстройства в области лица.

Лечение. Консервативное лечение симптоматическое и заключается в купировании болевых синдромов, уменьшении выраженности паре­зов, предупреждении травматизации и ожогов кожных покровов, пре­дупреждении септических осложнений трофических расстройств.

Хирургическое лечение.

3.Первичная и вторичная профилактика инсультов.

Первичная: 1. Массовая стратегия (пропаганда занятием спорта и т.д.)

2. Индивидуальная ( диспанзеризация населения, выявление факторов риска и их коррекция, следить за холестерином, св. крови, стеноз сонной артерии,разное..)

Вторичная (после перенесенного инсульта): выявление причин, вызвавших инсульт и их коррекция.

Причины: (это чтобы побольше насочинять, исходя из классификации и причин, рассказать профилактику)

Класс-ия ишемического инсульта:

1.Атеротромботический – вследствие тромбоза

2.Кардиоэмболический (Причина: порок сердца, иск. Клапан, аневризма, ревматоидное повреждение клапана →стаз крови→эмбол→в головной мозг→закупорка→инсульт)

3.Гемодинамический- за счет снижения АД( часто возникает ночью)

4.Лакунарный-у больных с артериальной гипертензией на фоне криза (небольшие по объему)

5. Инсульт по типу гемореологической окклюзии

4. Исследование пациента с остеохондрозом.

Обследование больного начинают с осмотра (выявление деформаций позвоночника). Если имеется сколиоз выпуклостью в больную сторону, то его называют гомологичным, а в противоположную - гетерологичным. Затем определяют объем движений в пораженном отделе позвоночника и лишь потом напряжение и болезненность мышц позвоночника, а также его костных структур.

В норме в шейном отделе позвоночника сгибание-разгибание возможно в пределах 130-160°, а наклон (ухо к плечу) - до 45°. В поясничном отделе позвоночника угол возможного наклона туловища по отношению к вертикали в норме составляет в среднем 90°. Напряжение (равно как и патологическая плотность участка мышцы в состоянии покоя) пальпаторно подразделяется на 3 степени:

1 - мышца мягкая (палец легко погружается в мышцу);

2 - мышца плотноватая (для погружения нужно определенное усилие);

3 - мышца каменной плотности.

Определение болезненности пораженной области позвоночника проводится при расслаблении соответствующих мышц. Это возможно в положении больного лежа, а если стоя - то в положении разгибания, когда кзади обеспечивается гравитационными силами.

При пальпации определяют болевые (курковые) зоны. Из болевых точек в шейном отделе позвоночника наиболее важные следующие: точки затылочных нервов (места выхода малого и большого затылочных нервов), точка позвоночной артерии (расположена медиальнее заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса), остистые отростки шейных позвонков, точки поперечных (реберных) отростков шейных позвонков (надэрбовские) и др.

Из болевых точек в грудном отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки грудных позвонков, капсулы суставов бугорков ребер, область грудино-ключичного или грудино-реберных сплетений, мечевидного отростка и др.

Из болевых точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки поясничных позвонков, точки выхода седалищного нерва, область подколенной ямки и др. Кроме того, определяют симптомы натяжения.

Симптомы натяжения - усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов. Симптом Нери - форсированный наклон головы приводит к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности вызывает боль в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности бедра и голени (первая фаза симптома Ласега), сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль (вторая фаза симптома Ласега). Симптом посадки - больной не способен сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах из-за возникающей боли в спине.

При корешковых синдромах явления выпадения в двигательной сфере (снижение силы, мышечные гипотрофии и др.) или снижение чувствительности (болевой, температурной, тактильной, а также сложных ее видов) определяют обычными приемами.

Билет17