Білково-енергетична недостатність (бен) в дітей раннього віку|

Стан нормального живлення у дітей – нормотрофия (ейтрофія) характеризується фізіологічними зросто-ваговимипоказниками, чистою бархатистою шкірою, правильно розвиненим скелетом, помірним апетитом, нормальнимизачастотоюі якістюфізіологічними відправленнями, рожевими слизовими оболонками, відсутністю патологічних порушень з боку внутрішніх органів, хорошою опірністю організму, віковим нервово-психічним розвитком, позитивним емоційним настроєм.

Дистрофія - патологічні стани, при яких спостерігаються стійкі порушення фізичного розвитку, зміни морфо-функціонального стану внутрішніх органів і систем, порушенняобмінних процесів, імунітету,внаслідок недостатнього або надлишкового вступу і засвоєння живильних речовин.

Хронічні розлади живлення у дітей можуть виявляться в різних формах в залежності ось характеру порушень трофіки і віку:

Для дітей перших двох років життя характерні: I. Гіпотрофії - відставання маси порівняно із зростанням. II. Гипостатура - рівномірне відставання маси і ростаIII. Паратрофії - надлишок маси по відношенню до зростання.

Старші вікові групи: III. Дистрофія типа ожиріння IV. Маразм аліментарний (виснаженняудітей дошкільного і шкільного віку).

Згідно МКБ-10 гіпотрофії (пренатальна і постнатальна) мають шифри: Шифр Е 43 – Важка білково-енергетична недостатність не уточнена Шифр Е 44 – Белково-енергетична недостатність помірної і легкої важкості Шифр Е 45 - Затримка розвитку, яка обумовлена білково-енергетичною недостатністю - аліментарна - низькорослість (карликовість) - затримка зростання - затримка фізичного розвитку унаслідок недостатності живлення Шифр Е 46 – білково-енергетична недостатність не уточнена

Згідно «Протоколу лікування дітей з недостатністю живлення», затвердженого наказом МОЗ України N9 від 10.01.2005 р., білково-енергетична недостатність (гіпотрофія пренатальна, постнатальна) – це недостатнє живлення дитяти, яке характеризується зупинкою або уповільненням збільшення маси тіла, прогресуючим зниженням підшкірної основи, порушеннями пропорцій тіла, функцій живлення, обміну речовин, ослабінням специфічних, неспецифічних захисних сил і астенизацією організму, схильністю до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку.

Білково-енергетична недостатність (БЕН) - одна з найсерйозніших медичних проблем у всьому світі. Медичні (у тому числі збільшення смертності, вплив на когнітивні функції) і соціально-економічні наслідки цієї проблеми величезні. Поширеність БЕН в різних країнах залежно від економічного розвитку складає 7-30% (у країнах, що розвиваються,- 20-30%). За даними досліджень ВООЗ, в бідних сім'ях у 22-35% дітей у віцівід2 до 6 років вага нижча15-го перцентиля, зріст 11% дітей з таких сімей нижчий5-го перцентиля для даного віку. У госпіталізованих дітей різні форми БЕН ще поширеніші, що обтяжує перебіг захворювань, погіршує їх прогноз, викликає затримку фізичного і нервово-психічного розвитку дітей.

Етіологія:

Причини БЕН можна розділити на екзогенніі ендогенні.

До екзогенних причин БЕН відносяться:

• Аліментарні: гіпогалактія або утрудненняпри вигодовуванні грудьми; використання не відповідних віку сумішей, пізнє введення прикорму; порушення режиму харчування, безладне годування. Дуже часте годуванняпризводить до порушення засвоєння їжі.

• Інфекційні: внутрішньоутробні інфекції, інфікування в пологах, токсико-септические стани, інфекції сечовихшляхів, шлунково-кишкові інфекції, що супроводяться проносом, блювотою, зниженням апетиту, підвищенням основного обміну, порушенням всмоктування. У багатьох країнах важливу рольвідіграють паразитарні інфекції. При легкому перебігу інфекції енергетичні потреби зростають на 10%, при средньотяжких– на 50% від потреб в звичайних умовах. Крім того, будь-яке важке соматичне захворюванняприводить до підвищення секреції соматостатина і внаслідок цього відбувається зниження маси тіла.

• Токсичні чинники: гіпервітамінози, отруєння, у тому числі, лікарські.

• Анорексія унаслідок психогенної і іншоїдепривації: бідність, несприятливі санітарно-гігієнічні умови, психічні захворювання батьків, умисне жорстоке поводження з дитиною.

Ендогенні причини:

- Анатомічні порушення ШКТ (гастроезофагальний рефлюкс, пілороспазм, пілоростеноз).

- Порушення всмоктування їжі: ферментопатії(целіакія, лактазна, дисахаридазна недостатність і ін.), муковісцидоз, кількісна недостатність кліток слизової оболонки кишечника при алкогольному синдромі плоду.

- Патологія ЦНС (родова травма, дитячий церебральний параліч, нервово-м'язові захворювання), природжена патологія серця і легенів, що супроводиться хронічною серцевою або дихальною недостатністю (аномалії розвитку легенів,вроджені вади серця).

- Ендокринні захворювання: гіперпаратиреоїдизм, цукровий діабет, адрено-генітальний синдром.

- Метаболічні дефекти: (порушення обміну амінокислот, хвороби накопичення).

Виникненню гіпотрофії сприяє ряд чинників пов'язаних із станом здоров'я матері:нефропатії, цукровий діабет, пієлонефрит, токсикоз першої і другої половини вагітності, неадекватний режим і живлення вагітною, фізичні і психічні перенапруження, алкоголь, куріння, вживання лікарських препаратів, фетоплацентарна недостатність, захворювання матки, щоприводять до порушення живлення і кровообігу плоду.

Висока активність обміну речовин, значна потреба в нутрієнтах, відносно низька активність ферментів виступають сприятливимфономдля виникнення хронічних розладів живлення у дітей раннього віку. Чим молодше дитя, тим більше вірогідність виникнення БЕН.

Патогенез БЕН

Не залежно від причини, у хворих з БЕН порушується утилізація харчових речовин, перш за все білків, як в кишечнику, так і в тканинах. У зв'язку з цим підвищується екскреція азотистих продуктів з сечею з порушенням співвідношення між азотом сечовини і загальним азотом сечі. Азот сечовини в нормі складає близько 85%, при БЕН завжди понижений до 70-35%. Ферментативна активність шлунку, кишечника, підшлункової залози понижені пропорційно важкостізахворювання. Характерний дисбиоз. Типові закрепи. Порушуються функції печінки – білково-синтетична, антитоксична, ацетилювання, метаболізм вуглеводів і жирів. Дефіцит білків, вітамінів і мікроелементів сприяє формуванню анемії. Порушується фагоцитарна активність нейтрофілів і макрофагів, пригноблюється активність Т-хелперів, щоприводить до частих інфекційних захворювань з латентною течією.

Типові порушення обміну речовин: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, аміноацидурія; схильність до гіпоглікемії; ацидоз; гіповолемія. У крові і тканинах знижується рівень іонів калія, кальцію, фосфатів, проте, в тканинах затримуються іони натрію, що пояснюєтьсязміною функції ендокринних залоз. В разі легкої або помірною БЕНспостерінаєтьсяактивація симпато-адреналовой системи, як при хронічному стресі. При важкій БЕНспостерігаєтьсяфункціональна недостатність ендокринних залоз.

Площа поверхні тіла на одиницю маси збільшується;знижуються або виснажуються депо бурого жиру, щоприводить до порушення теплового балансу, схильності до гіпотермії, залежності від температури довкілля. Порушення ліпідного обміну – гіперхолестеринемія, збільшення кількості вільних жирних кислот - сприяють зниженню синтезу соматотропного гормону і інсуліну.

Клінічні прояви БЕН можуть бути згруповані в ряд синдромів:

- Синдром трофічних розладів - стоншення підшкірно–жировоїклітковини, зниження тургора тканин, плоска крива наростання і дефіцит маси тіла відносно зростання, ознаки полігіповітамінозу і дефіциту мікроелементів.

- Синдором травних порушень – анорексія, диспептические розлади, зниження толерантності до їжі, ознаки мальдигестіїв копрограмі.

- Синдром дисфункції ЦНС – зниження емоційного тонусу, переважання негативних емоцій, періодичне занепокоєння (при важких гіпотрофіях – апатія), відставання психо-моторного розвитку.

- Синдром порушень гемопоезу і зниження імунобілогічної реактивності – дефіцитні анемії, вторинні імунодефіцитні стани (особливо страждає клітинна ланка імунітету). Стертий, атиповий перебіг патологічних процесів.

Клініка БЕН

Легка білково-енергетична недостатність:

Діагностується рідко, оскільки загальний стан дитяти страждає мало. Симптоми: помірне рухове занепокоєння, прояв жадності до їжі, урежение дефекації, легка блідість шкірних покривів, стоншування підшкірно-жирової клітковини переважне на животі. Тургор м'яких тканин понижений. В області пупка складка досягає не більше 0,8-1,0 смМаса тіла знижується на 11-20% від належної. Психомоторний розвиток відповідає віку, імунологічна реактивність і толерантність до їжі, як правило, не змінена. У білковому спектрі крові гіпоальбумінемія, А/г коэффицент знижується до 0,8. Близько 40% дітей з легкою БЕН мають ознаки рахіту 1 і 2ступеня важкостіі дефіцитній анемії.

Помірна білково-енергетична недостатність:

Характеризується вираженими змінами з боку всіх органів і систем. У таких дітей - поганий апетит, періодичні відрижки, блювота, порушений сон. Реєструється відставання в психомоторному розвитку. Порушується терморегуляція, коливання температури тіла протягом дня перевищують 1°С. Різке стоншування підшкірно жирової клітковини не лише на животі, але і на тулубі і кінцівках. Шкірна складка в області пупка 0,4-0,5 см, дитя відстає в масі на 21-30%, в зрості на 2-4см. Крива маситіла неправильного типу.

Шкірні покриви бліді або блідо-сірі, відзначаєтьсясухість і лущення шкіри (ознаки полігіповітамінозу). Знижується еластичність, тургор тканин і тонус м'язів. Волосся блякле, ламке. Знижується толерантність до їжі. Змінюється характер дефекації - стілець нестійкий (закреп-пронос). У копрограмівиявляється крохмаль, нейтральний жир, слиз, м'язові волокна, лімфоцити. У більшості дітей спостерігається дисбиоз різної міри вираженості. Сеча має запах аміаку. У більшості дітей приєднується соматична патологія (пневмонія, отит, пієлонефрит), а ознаки анемії і рахіту є у всіх дітей даної групи. Різко знижується імунологічна толерантність і тому соматична патологія перебігаємалосимптомноі атипово.

Важка БЕН (атрофія, маразм, квашиоркор). Зазвичай розвивається у дітей, які народилися з явищами пренатальної затримки внутрішньоутробного розвитку, в недоношених.

Клініка - анорексія, ослабіння спраги, загальна млявість, зниження інтересу до того, що оточує, відсутність активних рухів. Обличчя виражає страждання, а в термінальний період - байдужість. Різко порушена терморегуляція, дитя швидко охолоджується. Обличчя - старече, щоки запали, атрофуються грудочки Біша («Вольтерівське» обличчя). На слизистій ротовоїпорожнинимолочниця, стоматит. Складка шкіри на рівні пупка до 0,2см. Відставання в масі тіла понад 30%, в зрості -більше4 см, різка затримка психомоторного розвитку. Дихання поверхневе, інколи можереєструватисяапное. Тони серця ослаблені, глухі, може спостерігатися тенденція до брадикардії, артеріальна гіпотонія. Живіт збільшений в об'ємі унаслідок метеоризму, передня черевна стінка стоншена, контурують петлі кишок, закрепичергуються з мильно-вапняними спорожненнями. Різко порушена толерантність до їжі, всі види обміну. У більшості хворихспостерігається рахіт, анемія, дисбактеріоз.

Термінальний період характеризується тріадою: гіпотермією (32-33°), брадикардією 60-49 уд. у мін, гіпоглікемією. Хворий згасає поступово і вмирає непомітно, як свічка, що "згорає" (Дж.Парро).

У країнах, що розвиваються, у дітей зустрічаються 2 форми важкої БЕН - маразм і квашиоркор (ізольована білкова недостатність). При класичному квашиоркорі(дитячій пелагрі), калорійне (енергетичне) забезпечення організму може бути адекватним, тоді як кількість і якість засвоєного білка — ні. При цьому може зберігатися достатня маса тіла, але підвищується позаклітинна і виснажується внутріклітинна маса, розвиваються набряки, знижується концентрація сироваткового білка і пригнічуються імунні функції організму. При квашиоркоріспостерігаються затримка зростання і психо-моторного розвитку, набряки, гіпоальбумінемія, жирова дистрофія печінки, стоматити, часті кишкові дисфункції. Підшкірна клітковина помірно стоншена.

Критерії діагностики БЕН (згідно «Протоколу лікування дітей з недостатністю живлення»)

Основні клінічні критерії:

• Оцінка фізичного статусу (відповідність віковим стандартам ваги, зростуі ін.);

• Оцінка соматичного і емоційного стану (жвавість, реакція на те, що оточує, захворюваність і ін.);

• Оцінка шкірних покривів (блідість, сухість, наявність висипань і інше)

• Оцінка стану слизистих оболонок (наявність афт, молочниці, і інше).

• Оцінка тургора тканин (понижений);

• Оцінка підшкірно жирового шару (зменшений або відсутній):

· Щонеділі або 1 раз в 10 днів контроль збільшення маси тіла

· Контроль і аналіз фактичного живлення один раз в 7-10 днів 2. Лабораторні дослідженняа) обов'язкові: - клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну,ШОЕ) - клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія) - аналіз калу - копрограмма (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина і ін.) - аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз в 6 міс. або запоказаннями – зменшення вмісту бифидо-, лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій в діагностичній кількості - > 10⁴) б) при необхідності: -імунограмма (у дітей, які часто хворіють) - біохімічні (рівень електролітів, загального білка, альбуміну, інше) - генетичні (відповідно призначенню генетика) в) Інструментальні дослідження - ультразвукове дослідження черевної порожнини – для скринінг-діагностики - фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метоюдифдіагностики, особливо у дітей з відрижкою або блювотою

Традиційно оцінка статусу живлення у дітей молодшого віку здійснювалася заемпіричнимиформуламиі індексамивгодованостіі пропорційності. В даний час (згідно наказу МОЗ України №149від20.03.2008) оцінка статусу живлення дітей до 3-х роківпроводиться з використанням графіків фізичного розвиткузалініямистандартних відхилень. Показники маси дитяти нижче -2σ вважаються недостатніми, нижчі-3σ – надмірно недостатніми. Про виснаження дитяти свідчить показник недостатньої маси в разі, якщо співвідношення маси до довжини тіла і індекс маси тіла також ниже -2σ (див. графіки в додатку).

У дітей старшого віку при легкій, помірній і важкійБЕН індекс маси тіла складає 17-18,4 кг/кв.м, 16-16,9 кг/кв.м і менше 16 кг/кв.м відповідно. Якщо він знижується до 13-15 кг/кв.м це означає, що на частку жирової клітковини припадає менше 5% ваги.

Принципи лікування БЕН: 1.Усунення,заможливістю, причиниБЕН 2.Організація режиму, уходу за дитиною3.Оптимальная дієтотерапія 4.Заміснатерапія (ферменти, вітаміни, мікроелементи) 5.Стимуляція захисних сил організму 6.Попередження і лікування супутніх захворювань і ускладнень.

Діти потребують створення оптимального режиму дня, дотримання оптимального санітарно-гігієнічного режиму в приміщенні (провітрювання, вологе прибирання). Температура в приміщенні повинна підтримуватися в діапазоні 24-26° С. Організуютьретельний догляд за шкірою і видимими слизистими оболонками, показані теплі ванни, прогулянки на свіжому повітрі.

Загальні принципи дієтотерапії БЕН: 1. Омолоджування дієти - використання жіночого молока і кислих молочних сумішей, які використовуються для дітей ранішого віку. Залежно від причини БЕН можлива дієтотерапія з використанням спеціалізованих лікувальних молочних і безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білка, гідролізату білків.2. Збільшення частоти годувань до 7-8-10 (відповідно при БЕН 1-2 і 3ступеня важкості).

3. Принцип трифазного живлення:

1. Період з'ясування харчової толерантності. В цей час поступово збільшують об'єм основної суміші (по10-20 мл на 1 годування щодня), доводячи його в кінці періоду до належного за віком.

2. Період перехідного живлення. Збільшують об'єм харчового навантаження за рахунок калорійнішої їжі, зменшують кількість годувань.

3. Період посиленого (оптимального) живлення. На 1 кг фактичної маси дитя отримує 140-160 ккал/кг при легкій БЕН і 160-180-200 ккал/кг при середнійтяжкостіі важкій БЕН, кількість білка до 3,5 – 4,0 г/кг/доба.

Легка БЕН Період з'ясування толерантності триває 1-2 дні. 1-й день призначають 2/3 добовій потребив їжі (100 ккал/кг/сут; білка -2 г/кг/добу). 2-й день - 4/5 добової кількості. 3-й день повна добова кількість їжі. Розрахунок живлення проводиться на належну масу тіла. При дефіциті в їжі певних інгредієнтів проводиться відповідна корекція.

Призначають ферментні препарати, вітаміни курсом до 1 міс., пребиотики, масаж. Лікування легкої БЕН за відсутності супутніх захворювань проводиться в домашніх умовах.

БЕН середнього ступеня важкості В 1-й день лікуваннядобовий об'єм їжі відповідає 1/2відвікової норми (75-80 ккал/кг/добу; білка -1,5 г/кг/добу). Ще половину добового об'єму відшкодовують за рахунок овочевих і фруктових відварів, збалансованих електролітних розчинів. Кількість годувань збільшують на 1-2 від вікової норми. Період з'ясування толерантності до їжі триває до 7 днів. На 2 тижні об'єм їжі відповідає добовій віковій потребі. Поступово зменшуютькількість годувань, збільшують калораж харчування. Розрахунок живлення по білках і вуглеводах виробляється на належну масу, а жирів на фактичну масу.

Важка БЕН Тривалість етапу з'ясування толерантності до їжі – 10-14 днів. У першу добу харчовий раціон складає 1/3 віковоїдобовоїпотреби(60 ккал/кг/добу; білка -0,6-0,7 г/кг/добу). Число годувань збільшене до 10, без нічної перерви. Останні 2/3 добовоїпотребизабезпечують рідиною (овочеві і фруктові відвари,електролітні розчини, парентеральне живлення). На 3-му тижнізбільшують інтенсивність годувань, зменшують їх кількість. В період посиленого живлення білки і вуглеводи розраховуються на фактичну масу + 20%, жир - на фактичну.Збільшенняхарчового навантаженняпроводять1 раз в 3-4 дня під контролем копрограмми. При анорексії, низькій толерантності до їжі призначають часткове парентеральне живлення - амінокислотні суміші, розчини інсуліну з глюкозою 1Од/5 г глюкози.

При гіпотрофії II і гіпотрофії III ступеня важкостілікування проводиться в умовах стаціонару в середньому протягом 1 місяця.

Основні напрями медикаментозної терапии: 1. Замісна ферментотерапія. Для стимуляції процесів травлення застосовують соляну кислоту з пепсином. За наявності нейтрального жиру в копрограмміпоказані препарати, що містять панкреатин. Корекція дисбиоза - пробіотики (симбітер, біфидумбактерин, лактобактерин і т. д.).2. Парентеральне живлення проводиться при формах гіпотрофії, що супроводяться явищами мальабсорбції, а також зважаючи наважкістьстану. Призначають білкові препарати для парентерального живлення - альвезин, левамін, білковий гідролізат, альбумін. За наявності показані жирові емульсії.3. Корекція водно-електролітних порушень і ацидозу. Призначаються інфузії глюкозо-сольових розчинів, суміш що поляризує.4. Анаболічні препарати застосовують з обережністю, оскільки в умовах дефіциту живильних речовин їх вживання може викликати глибокі порушення білкового і інших видів обміну. Зазвичай призначається ретаболил 1 мг/кг ваги 2-3 рази в тиждень. Анаболічними властивостями володіє карнитина хлорид. Вітамінотерапія здійснюється із стимулюючою і замісною метою - В1, В6, А, PP, B15, B5, E і ін., При важких формах гіпотрофії вітаміни призначаються парентерально.5. Стимулююча і імунотерапія. При клінічних проявах інфекційного процесузастосовуєтьсяпасивна імунотерапія - нативна плазма; плазма, збагачена специфічними антитілами (антистафілококова, антисинєгнійна і ін.), імуноглобуліни. В період реконвалесценції- неспецифічні імуностимулятори, адаптагени. Проводится лікування рахіту, залізодефіцитноїанемії. Проводять курс масажу (№20). Приведені вище рекомендаціїносять схемний характер, оскількизаобразним виразомхворогогіпотрофією не виліковується, а виходжують.

Профілактика БЕН

• Своєчасне лікування генітальної і екстрагенітальної патології майбутньої матері, дотримання гігієнічних умов праці і побуту.

• Збереження природного вигодовування, раціональне вікове вигодовування.

• Моніторинг основних антропометричних показників (маси, зросту) особливо у дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні.

• Адекватне лікування патології дитячого віку (діареї, особливо що супроводжується мальабсорбцією).

ГІПОСТАТУРА — це хронічний розлад живлення, що характеризується більш менш рівномірним відставанням в зрості і масі тіла при задовільному станівгодованостіі тургора тканин.

Гіпостатура характерна для дітей з вродженими вадами серця, з пороками розвитку ЦНС, з енцефалопатіями і ендокринною патологією. В разі успішного лікування основного захворювання (оперативне лікування вродженої вади серця, лікування енцефалопатії, ендокринної патології і ін.) фізичний розвиток дитяти нормалізується.

Задачі для обговорення теми «Рахіт, гіпервітаміноз D, білково-енергетична недостатність»

Завдання 1. На прийомі педіатр оглядає немовля з початковими проявами рахіту. Дитя народилося доношеним.

1. Які дані анамнезу слід уточнити для з'ясування причини і чинників ризикурозвитку захворювання?

2. У якому віці зазвичай виникають початкові клінічні прояви рахіту?

3. Призначьте профілактику рахіту?

Відповідь: 1. Характер вигодовування; чи дотримується режим прогулянок, чи немає кишкової дисфункції; чи проводилася матері пренатальна профілактика рахіту, чи отримує дитя вітамін Д.

2. В кінці 2-го, на 3-муміс. життя

3. З 1 міс 500 МЕ віт Д3щодня.

Завдання 2. На прийомі педіатр оглядає дитину4-х місяців. У дитяти проявирахіту середнього ступеняважкості, гострийперебіг.

З анамнезу відомо, що дитя від 3-ої вагітності, 1-х стрімких пологів, народився в терміні гестації- 39 тижнів. Попередні вагітності в матері закінчувалися викиднями в ранньому терміні. Маса дитяти при народженні 2350 г, зрост 49см. Після народження був встановлений діагноз: внутрішньоутробна інфекція, природжений гепатит; вроджена вада серця – дефект міжшлуночкової перетинки; кефалогематома лівої тім'яної кісті;ішемічно-гіпоксичнапоразка ЦНС; затримка внутрішньоутробного розвиткузагіпотрофічним типом. На тлі вживання антимікробної терапії розвинувся дисбіоз кишечнику,якийсупроводивсяінтестинальним синдромом. Протягом півтора місяців дитинапроходилакурс лікування у відділенні патології новонароджених. Ще 2 тижні мати дотримувала домашній режим. Розмір великоготім’ячкапісля народження – 1 х 1 см, краї його щільні. Специфічна профілактика рахіту не проводилася. Дитя вигодовується грудним молоком. У крові: рівень кальцію – 2,05 ммоль/л, фосфору – 0,9 ммоль/л, лужна фосфатаза – 440од.

1. При ураженніяких органів можливе порушення обміну вітаміну D?

2. Яка з вказаної у дитяти патології сприяла виникненню рахіту і чому (обгрунтуйте з врахуванням патогенезу захворювання)?

3. Оціните результатилабораторних досліджень|

Відповідь: 1. Кишечник, печінка, нирки.

2. Гепатит (порушення утворення кальцидіолу), дисбіоз кишечника зінтестинальним синдромом (порушення всмоктування Са, фосфатів, вітаміну Д, що поступає з молоком); обмеження інсоляції – порушення синтезу ендогенного вітаміну Д.

3. знижений рівень кальцію і фосфору, значно підвищений рівень лужної фосфатази.

Завдання 3. На прийомі педіатр оглядає дитину3 місяців. Народився недоношеним, на 35-му тижні гестації, маса при народженні 2400гр. Встановлений діагноз: рахіт I ст., гострийперебіг. На природному вигодовуванні. Отримував вітамін D в дозі 400 МОв добу з 1,5 місяців.

1. Які клінічні прояви відповідають даному діагнозу?

2. Чи правильно проводилася специфічна профілактика рахіту?

3. Які обстеження слід провести?

4. Яку терапію слід призначити?

Відповідь: 1. Краніотабес, сплощення потилиці, м'язова гіпотонія, пітливість, збудження, можливі початкові прояви деформації грудної клітки.

2. Доза віт. Д для недоношених 500-1000 МО, призначається з 2-хтижднівдо 6 міс, потім курсами 2000 МОпротягом міс 2-3 рази в році.

3. загальнийан крові, визначення рівня Са, фосфатів, лужної фосфатази, контроль проби Сулковіча |

4. 2000 МОвіт. Д у вигляді водного розчину курсом 30-45 днів, Са гліцерофосфат цитратна суміш, сольові ванни, масаж, ЛФК.

Завдання 4. На прийомі педіатр оглядає дитину6 місяців. Народився в червні. На грудному вигодовуванні. З 4-х місяців – часткове грудне вигодовування (отримує адаптовану суміш, збагачену вітаміном D на 2 годування в добу). Встановлений діагноз: рахіт середньої ст.важкості, підгострийперебіг. Специфічна профілактика не проводилася. У крові рівень кальцію – 2,15 ммоль/л, фосфору – 0,95 ммоль/л, лужна фосфатаза – 340 ед.

1. Які клінічні прояви відповідають даному діагнозу?

2. Який біохімічний варіант перебігу захворювання? (Оціните дані лабораторних досліджень)

3. Яку терапію слід призначити?

Відповідь: 1. Переважні прояви гіперплазії остеоїдної тканини, поразка декількох частин скелета – лобові і тім'яні горби; реброві чотки, гаррисонова борозна, розширення нижньої апертури грудної клітки; м'язова гіпотонія, відставання в моторному розвитку.

2. Фосфопенічний; переважає зниження концентрації фосфатів, рівень кальцію ледве нижче норми, рівень лужної фосфатази підвищений.

3. 4000 МО віт. Д у вигляді водного розчину курсом 30-45 днів, контроль проби Сулковіча, Са гліцерофосфат, цитратна суміш, сольові ванни, масаж, ЛФК.

Завдання 5. Дитя 7 місяців. Народився в кінці серпня. На грудному вигодовуванні. Вітамін D отримував з 2-х місяців по 2000 МО1 раз в 7 – 10 днів. У 6 місяців встановлений діагноз: рахіт середньогоступеняважкості, підгострийперебіг. Був призначений вітамін D в дозі 4000 МО щодня. Після тривалої прогулянки в сонячний день в дитяти на тлі крику з'явилася спастична установка кистей, тремор підборіддя. З часом при крику з'явилися високі ноти («півнячий крик») на вдиху.

1. Якому діагнозу відповідають дані клінічні прояви?

2. Який механізм їх виникнення?

3. Яке обстеження слід провести?

4. Яке лікування необхідне призначить?

Відповідь: 1. Явна форма спазмофілії.

2. Гостра гіперпродукція кальцитріолупригноблює функцію паращитовидних залоз, стимулює всмоктування солей кальцію і фосфору і реабсорбцію їх і амінокислот в ниркових канальцях. Підвищується лужний резерв крові з розвитком алкалозу. Кальцій активно засвоюється в кістках і виникає гіпокальціємія. В умовах алкалозу не пов'язана з білком частина кальцію і його іонізована фракція зменшуються. Одночасно виникає гіперкаліємія, що також сприяє підвищенню збудливості нервової системи. Це обумовлює підвищену збудливість дитяти, судомну готовність. Провокує напад спазмофілії моментальне посилення алкалозу при гіпервентиляції в разі крику, повторної блювоти і так далі. У цих умовах будь-який зовнішній подразник може спровокувати спазм певної групи м'язів і клоніко-тонічнісудоми.

3. Біохімічне дослідження крові, визначення рівня електролітів крові.

4. На дошпитальномуетапі при виникненні судом або їх еквівалентів слід створити домінантне вогнище збудження шляхом механічного роздратування шкіри і слизових оболонок («струшування» дитяти, поплескування, зрошуванняобличчяхолодною водою і т. д.), забезпечити адекватну вентиляцію. Як невідкладна допомога ввести седуксен в/м 0,5 мл. Після визначення рівня кальцію вводять в/в 10% р-р кальцію глюконата– 0,5 – 1,0 мл Потім кальцію хлорид 6% призначають перорально після їди на молоці протягом 10 днів.

Завдання 6. Дитяті 8 місяців. З анамнезу відомо: Народився доношеним від не ускладненої вагітності в грудні. У останні місяці вагітності матері проводилася специфічна антенатальная профілактика рахіту. Батьки здорові. З одного місяцяжиття дитя регулярно отримує вітамін D в дозі 400 МЕ в добу. На грудному вигодовуванні був до 2-х місяців, потім поступово переведений на вигодовування адаптованою сумішшю. З 6 місяців згідно графіку вводився прикорм. У весінньо-літні місяці мати багато часу проводила з дитям на свіжому повітрі, допускаючи опромінення шкіри дитяти прямими сонячними променями.

Об'єктивно: зниженого живлення, млявий. Тургор м'яких тканин знижений. Великетім’ячкозакрите. Прорізалося 5 зубів. З боку серцево-судинної системи і органів дихання при клінічному обстеженні патології не виявлено. Живіт помірно роздутий, хворобливий при пальпації. Стілець частий, водянистий. Сечовипускання не часті. У загальноклінічному аналізі крові – анемія; у загальноклінічному аналізі сечі – протеїнурія, пиурия. УЗІ сечової системи – грубих структурних аномалій не виявлено; виявлена підвищена щільність паренхіми нирок.

1. Якому діагнозу відповідають дані клінічні прояви?

2. Які причини виникнення даної патології?

3. Який механізм ураження нирок?

4. Яке лабораторне дослідження це підтверджує?

5. Яке лікування необхідне призначить?

Відповідь: 1. Гіпервітаміноз Д. (хронічна Д-вітамінна інтоксикація)

2. Інсоляція в літні місяці забезпечує адекватний запас вітаміну Д. Окрім цього, дитя отримувало вітамін Д у вигляді препарату і з адаптованою сумішшю.

3. Посилюється виділення солей Са з сечею, що приводить до кальцинозунирки.

4. Різко позитивна проба Сулковіча

5. Лікування в стаціонарі. Припинити прийом вітаміну Д; у дієті – переважно овочеві і фруктові пюре, інфузійна, дезінтоксикаційна терапія для відновлення водно-сольового обміну; глюкокортикоїди з розрахунку по преднізолону 1-2 мг/кг/добу.; Токоферол по 10 мгна молоці 2 рази в день.

Завдання 7. Дитя 1 місяць, з темною шкірою. Народився недоношеним з масою 1900. На природному вигодовуванні.Прибавка маси склала 900 р. Активний. Шкіра чиста. Великетім’ячко3,0 х 3,5 см, краї його податливі. Кісткові деформації невизначаються.

1. Які чинники ризикурозвитку рахіту в даному випадку?

2. Як проводить профілактику рахіту такому дитяті?

3. Які зміни з боку кісткової, м'язової і вегетативної нервової системи з'являються в разі розвитку захворювання?

Відповідь: 1.Недоношенность, темна шкіра, природне вигодовування

2. з 10-20-го дня життя, 1000-2000 МОщодня протягом першого півріччя життя. Надалі по 2000 МОв добу протягом місяця 2-3 рази в рік з інтервалами між курсами 3-4 місяці.

3. Остеомаляція, м'язова гіпотонія, пітливість, підвищена збудливість.

Завдання 8. На прийомі педіатр оглядає дитя 4 місяців з проявами БЕН. Хлопчик народився доношеним. Вага при народженні 3000, довжина тіла – 50см. У момент огляду вага 5500 г, довжина тіла 62см.

1. Які дані анамнезу слід уточнити для з'ясування причини і чинників ризику розвитку захворювання?

2. Наявність яких синдромів свідчить на користь даного діагнозу? На що звернути увагу при зборі анамнезу і огляді дитяти?

3. Оціните статус живлення, процентдефіциту маси тіла.

Відповідь: 1. Характер вигодовування, апетит, в разі вигодовування грудьми – ознаки гіпогалактії (число сечовипускань); при штучному – яка суміш, режим харчування; на що хворів після народження, якщо так – чим лікувався, можливі токсичні поразки; несприятливі санітарно-гігієнічні умови, жорстоке поводження з дитям. Відрижки, блювота, характер стільця, патологія ЦНС або других органів, специфічні запахи стільця, сечі, поту і так далі

2. Синдром трофічних розладів - стоншування подкожно–жировоїклітковини, зниження тургора тканин, плоска крива наростання і дефіцит маси тіла відносно зросту, ознаки полігіповітамінозу і дефіциту мікроелементів. - Синдором травних порушень – анорексія, диспептичнірозлади, толерантністьдо їжі, ознаки мальдигестіїв копрограмі. - Синдром дисфункції ЦНС – зниження емоційного тонусу, переважання негативних емоцій, періодичне занепокоєння (при важких гіпотрофіях – апатія), відставання психомоторного розвитку. - Синдром порушень гемопоезу і зниженняімунобілогічноїреактивності – дефіцитні анемії, вторинні імунодефіцитні стани (особливо страждає клітинна ланка імунітету). Стертий, атиповий перебіг патологічних процесів.

3. У момент народження дитя мало середнє значення маси тіла і довжини тіла. Для дитяти 4-х міс. довжина тіла відповідаєнормі (0 - -1σ), маса тіла – недостатня (коридор -2σ -3σ). Співвідношення маса до довжини тіла також нижче -2σ, що свідчить про виснаження дитяти, тобто БЕН.

Завдання 9. У стаціонар за направленням дільничного педіатра поступає дитя 5 місяців з діагнозом: двостороння пневмонія, БЕН середнього ступеня важкості.

1. Які клінічні прояви БЕН середнього ступеня важкості?

2. Який план обстеження даного дитяти і передбачувані результати?

3. Які особливості перебігу інфекційної патології у дітей з БЕН?

4. Які особливості дієтотерапії і медикаментозної терапії в даному випадку?

Відповідь:1. поганий апетит, періодичні відрижки, блювота, порушений сон.Відзначається відставання в психомоторному розвитку. Порушується терморегуляція, коливання температури тіла протягом дня перевищують 1°С. Різке стоншування підшкірно жирової клітковини на животі, тулубі і кінцівках. Шкірна складка в області пупка 0,4-0,5 см, дефіцит маси 21-30%, зросту- 2-4см. Шкірні покриви бліді або блідо-сірі, сухість і лущення шкіри (полігіповітаміноз). Знижується еластичність, тургор тканин і тонус м'язів. Волосся блякле, ламке. Знижується толерантність до їжі. Змінюється характер дефекації - стілець нестійкий (закреп-пронос).

2. У крові (загальний ан.) - можлива анемія; у біохімічномудослідженні (не обов'язкове дослідження) – гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія. Ан сечі – можлива протеїнурія, лейкоцитурія. Кишковий дисбиоз різної міри вираженості. У копрограммівиявляється крохмаль, нейтральний жир, слиз, м'язові волокна, лімфоцити.

3. Часто пневмонія, отит, пієлонефрит; течія млява, латентна.

4. Дієтотерапія БЕН середнього ступеня важкостіВ 1-й день лікування добовий об'єм їжі відповідає 1/2відвікової норми (75-80 ккал/кг/добу; білка -1,5 г/кг/добу) . Ще половину добового об'єму відшкодовують за рахунок овочевих і фруктових відварів, збалансованих електролітних розчинів. Кількість годувань збільшують на 1-2відвікової норми.

Період з'ясування толерантності до їжі триває до 7 днів. На 2 тижню об'єм їжі відповідає добовій віковій потребі. Поступово зменшують число годувань, збільшують каллораж. Розрахунок живлення по білках і вуглеводах виробляється на належну масу, а жирів на фактичну масу.

Основні напрями медикаментозної терапии: 1. Замісна ферментотерапія. Для стимуляції процесів травлення застосовують соляну кислоту з пепсином. За наявності нейтрального жиру в копрограмміпоказані препарати, що містять панкреатин.

Корекція дисбіозу(пробіотики - симбітер, біфідумбактерин, лактобактерін і т. д.). 2. Парентеральне живлення проводиться при формах гіпотрофії, що супроводяться явищами мальабсорбції, а також зважаючи на тягар стану. Призначають білкові препарати для парентерального живлення - альвезин, левамін, білковий гідролізат, альбумін. За наявності показаний жирові емульсії. 3. Корекція водно-електролітних порушень і ацидозу. Призначаються інфузії глюкозо-сольових розчинів, поляризуючусуміш. 4. Анаболічні препарати (обережно) - ретаболил 1 мг/кг ваги разів в 2-3 тижні або карнитина хлорид. Вітамінотерапія здійснюється із стимулюючою і замісною метою - віт. В1, В6, А, PP, B15, B5, E і ін., При важких формах гіпотрофії вітаміни призначаються парентерально. 5. Стимулююча і імунотерапія. При клінічних проявах інфекційного процесузастосовуєтьсяпасивна імунотерапія - нативна плазма, плазма, збагачена специфічними антитілами (антистафілококова, антисиньогнійная і ін.), імуноглобуліни. В період реконвалесценції- неспецифічні імуностимулятори, адаптагени. Проводится лікування рахіту, залізодефіцитній анемії. Проводять курс масажу (№20).

Завдання 10. У стаціонарза напрямомдільничного педіатра поступає дитя 2,5 місяців з діагнозом: ФерментопатіяШКТ, синдром мальабсорбції, важка БЕН.

1. Які клінічні прояви важкої БЕН

2. Які показники фізичного розвитку у такого дитяти?

2. Який план обстеження даного дитяти і передбачувані результати?

3. Які супутні дефіцитні стани характерні для таких дітей?

4. Які особливості дієтотерапії і медикаментозної терапії в даному випадку?

Відповідь: 1. Анорексія, ослабіння спраги, загальна млявість, зниження інтересу до того, що оточує, відсутність активних рухів. Обличчя страждальне. Різко порушена терморегуляція, дитя швидко охолоджується. Щоки запалі, атрофуються грудочки Біша. На слизовійротовоїпорожнинимолочниця, стоматит.Різкезатримання психомоторного розвитку. Дихання поверхневе, апное. Тони серця ослаблені, глухі, може спостерігатися тенденція до брадикардії, артеріальна гіпотонія. Живіт збільшений в об'ємі унаслідок метеоризму, контурують петлі кишок, закрепичергуються з мильно-вапняними спорожненнями. Різко порушена толерантність до їжі, всі види обміну.

2. Складка шкіри на рівні пупка до 0,2 см. Відставання в масі тіла понад 30%, в зрості- більше 4см.

3. Рахіт, анемія, дисбактеріоз, соматичні захворювання інфекційної етіології.

4. Лікування. Тривалість етапу з'ясування толерантності до їжі – 10-14 днів. У першу добу харчовий раціон складає 1/3 віковоїдобовоїпотреби(60 ккал/кг/добу; білка -0,6-0,7 г/кг/добу). Число годувань збільшене до 10, без нічної перерви. Останні 2/3 добовоїпотребизабезпечують рідиною (овочеві і фруктові відвари;електролітні розчини, парентеральне живлення). На 3-му тижнізбільшують інтенсивність годувань, зменшують їх кількість. В період посиленого живлення білки і вуглеводи розраховуються на фактичну масу + 20%, жир - на фактичну.Збільшенняхарчового навантаженняпроводять1 раз в 3-4 дні під контролем копрограмми. При анорексії, низькій толерантності до їжі призначають часткове парентеральне живлення - амінокислотні суміші, розчини інсуліну з глюкозою 1Од/5 г глюкози. В даному випадку з врахуванням ферментопатіїпоказано вживання спеціальних лікувальних сумішей, можливо безлактозною або ін.

Медикаментозну терапію – див. завдання №9

Завдання для завершального оцінювання студентів|

Завдання 11. На прийомі у педіатра хлопчик 5 місяців. Народився доношеним. Вага при народженні 3200, довжина тіла – 50см. Рос і розвивався нормально. Вигодовування виключно грудне. За останній місяць переніс гостру респіраторну інфекцію, що ускладнилася пневмонією. Отримував антимікробну терапію. Мати стала помічати, що після хвороби дитя стало гірше спати, плаче перед годуванням, жадібно довго смокче груди. Стілець нестійкий. У момент огляду вага дитяти 6000 г, довжина тіла 64см.

1. Дайте оцінку фізичного розвитку дитяти: оцінкамаситіла, довжинитіла і їх співвідношення, індексумаси тіла.

2. Який попередній діагноз?

3. Які чинники (з даних анамнезу) могли вплинути на результат фізичного розвитку?

4. Яке обстеження показане?

5. Яка корекція живлення показана в даному випадку?

6. Яка медикаментозна терапія показана в даному випадку?

Відповідь:1. Якщо проводитиоцінку маси тілазаформулами, то в 5 міс. дане дитя повинне важити 3200+ 5х800 = 7200. Дефіцит маси 1200 – складає 16,7%, що відповідає гіпотрофії 1 ст. (легка БЕН). Згідно графікам ВООЗ довжина тіла дитяти нормальна для даного віку; маса тіла таспіввідношення маси і довжини тіла(ІМТ = 14,7 кг/м²) відповідають показнику -2σ, т.е.нижнямежанорми для даного віку. Нормальна довжина тіла вказує на те, що проблема з тенденцією до дефіциту маси виникла недавно. Говорити про виснаження дитяти і БЕН підстав немає.

2. Поведінка дитяти під час годування і емоційний статус свідчать про гіпогалактію

3. Гіпогалактія, перенесена пневмонія, дисбіоз кишечника.

4. Враховуючи нестійкий стілець - копрограмма, посів калу на дисбиоз.

5. Контрольне годування, докорм адаптованою молочною сумішшю з мінімальним часом для етапу з'ясування толерантності до їжі (можливо – 1доба)

6.Ферменти за результатами копрограмми, пробіотики за наявності дисбіозу; ЛФК, масаж.

Завдання 12. На прийомі у педіатра хлопчик 8 місяців. От II вагітності, ускладненоїтоксикозом, нефропатією; II термінових патологічних пологів. Вага при народженні 3800г, довжина тіла – 54см. У пологовому будинку встановлений діагноз: родова травма, внутрічерепний крововилив, ДЦП, правостороння геміплегія. Вигодовується адаптованою сумішшю з 2-х місяців. Введений один прикорм – овочеве пюре. Їсть неохоче. Часто відригує. Живіт роздутий. Постійні закрепи. У момент огляду вага дитяти 6000 г, довжина тіла 64 см, ІМТ – 14,7 кг/м². Шкіра суха, тургор тканинзнижений. Сечовипускання рідкі,сечаіз запахом аміаку.Трирази хворівГРВІ, які ускладнювалися отитом і бронхітом.

1. Дайте оцінку фізичного розвитку дитяти: оцінюваннямаситіла, довжинитіла і їх співвідношення, оцінкаІМТ.

2. Який попередній діагноз?

3. Які чинники (з даних анамнезу) могли вплинути на результат фізичного розвитку?

4. Яке обстеження показане?

5. Яка дієтотерапія показана в даному випадку?

6. Яка медикаментозна терапія показана в даному випадку?

Відповідь :1.Народивсяз нормальними показниками фізичногорозвитку.На момент оглялу - довжина тіла - -3σ – затримказросту, маса – -3σ –дужемала вага, співвідношення маса – довжина тіла і ІМТ = -2σ (оцінюється ще як норма), в цілому може свідчити про виснаження дитяти. В середньому, по графіку, дитя в цьому віці важить 8600, тобто дефіцит (2600)відповідає гіпотрофії 2 ступеня, намежі 3ступеня важкості.

2. З врахуванням статусу живлення і клініки – БЕН II ст.

3. ДЦП, часті інтеркурентнізахворювання, невчасне введення прикорму|

4. Ан. крові загальний і біохімічне дослідження крові, загальний ан сечі, посів калу на дисбіоз, копрограмма|

5. – 6 див. завдання 9 питання. 4-5.

Завдання 13. На стаціонарне лікування направлений хлопчик 3 місяців. Народився від матері, страждаючої хронічним пієлонефритом. Під час вагітностіреєструвався токсикоз 1-ої половини. Від термінових пологів. Вага при народженні 2400 г, довжина тіла – 49см. З 2-х тижнів переведений на штучне вигодовування через відсутність молока в матері. Вигодовується солодкою адаптованою сумішшю. Часто відригує, інколи рве фонтаном. Живіт роздутий. Стілець 3-4 рази в добу водянистий, пінявий, смердючий. Дана симптоматика з'явилася на першому місяці життя. Дитя апатичне. Не посміхається, не тримає голову, не стежить за іграшкою. Вираз обличчя страждальний. У момент огляду вага дитяти 4200 г, довжина тіла 56 см, ІМТ – 13,4. Відомо, що батько і мати дитяти не споживають цілісне молоко, погано переносячи молочні продукти.

1. Дайте оцінку фізичного розвитку дитяти з моменту народження: оціните масу тіла, довжину тіла і їх співвідношення, оціните індекс маси тіла.

2. Який попередній діагноз?

3. Які чинники (з даних анамнезу) могли вплинути на результат фізичного розвитку?

4. Яке обстеження показане?

5. Яка дієтотерапія показана в даному випадку?

6. Яка медикаментозна терапія показана в даному випадку?

Відповідь:1. На момент народження довжина тіла нормальна, маса тіла = -2σ (оцінюється ще як норма), але співвідношення маса-довжина = -3σ свідчить про затримку внутрішньоутробного розвитку. Зараз довжина тіла в інтервалі -2σ - -3σ оцінюється як затримання зростання, маса – менше -3σ – надзвичайно недостатня, співвідношення маса тіла – довжина і ІМТ в інтервалі -2σ - -3σ в разі недостатньої маси говорять про виснаження.

2. Задефіцитоммаси – важка БЕН

3. до затримки розвитку могли привести пренатальні фактори -пієлонефрит, вірогідність ВУЇ, токсикоз вагітних, після народження – ферментопатія. З врахуванням спадковості можна запідозрити лактазную недостатність.

4. Ан. крові загальний і біохімічне дослідження крові, загальнийан сечі, копрограмма, посів калу на дисбиоз.

5. Див. завдання 10 питання. 4, завдання 9питання. 5

Завдання 14. Дитя 3-х місяців на прийомі у педіатра. Народився доношеним, в серпні. Мати в останні місяці вагітності багато часу проводила на свіжому повітрі в сонячні дні, також регулярно гуляє з дитям. Вага дитяти при народженні – 4 000 г, зараз важить 6900г. На грудному вигодовуванні. У віці 2-х місяцівспостерігаласьфункціональна диспепсія. Профілактичну дозу вітаміну Д дитя не отримувало. Лікар відзначив підвищену збудливість дитяти, пітливість, облисіння і сплощення потилиці. Великетім’ячко3х3 см, краї податливі.

1. Поставте попередній діагноз?

2. Які чинники ризикурозвитку захворювання?

3. Яке обстеження слід провести, передбачувані результати?

4. Як слід було проводити профілактику рахіту уданого дитяти?

5. Яка лікувальна доза вітаміну Д показана в даному випадку?

Відповідь: 1. Рахіт I ст., гострий перебіг

2. Інтенсивне зростання, кишкова дисфункція – порушення всмоктування, грудне вигодовування|

3. Анкровізагальний, визначення рівня Са, фосфатів, лужної фосфатази; зниження рівня кальцію, фосфатів, підвищення лужної фосфатази.

4. вітамін Д 500 МОз 1 місяцящодня|

5. 2000 МОпротягом 30-45 днів. Потім курси по 2000 МО впродовж 30 днів 2-3 рази в рік з інтервалами між ними не менше, чим 3 місяці  до 3 літньоговіку.

Завдання 15. Дитяті 6 місяців. Народився доношеним. Живе в сільській місцевості. З 4-х міс.годуєтьсякоров’ячиммолоком з доданнямцукру. Фізичний розвиток відповідає віку. При огляді: Активність понижена. Помірна м'язова гіпотонія. Потилиця уплощена. Помірні лобові горби. Великетім’ячко3х2,5см. Грудина декілька втягнута,реєструєтьсявтягнення ребер по лінії прикріплення діафрагми, нижня апертура грудної клітки розширена, намежі кісткової і хрящової тканини по ходу ребер – потовщення, розширені зап'ястя, потовщені міжфалангові суглоби. Дитя голову у вертикальному положенні утримує, лише почав перевертатися із спини на живіт, не сидить. Вітамін Д не отримував. У крові рівень кальцію – 2,15 ммоль/л, фосфору – 0,85 ммоль/л, лужна фосфатаза – 370од.

1. Поставте діагноз|

2. Які чинники риски розвитку захворювання?

3. Як слід було проводити профілактику рахіту в даного дитяти?

4. Яка лікувальна доза вітаміну Д показана в даному випадку?

Відповідь: 1. Рахіт II ст., гострийперебіг, фосфопенічний варіант

2. вигодовування коров'ячим молоком, відсутність специфічної профілактики|

3. вітамін Д 500 МОз 1 місяця життящодня|

4. 4000 МОпротягом 30-45 днів під контролем проби Сулковіча 1 раз в 10 днів. Потім курси по 2000 МОвпродовж 30 днів 2-3 рази в рік з інтервалами між ними не менше, чим 3 місяці  до 3 літньоговіку.

Тести

Крок 2. Загальна лікарська підготовка. 2005 - 2006

3. Педіатричний профіль

51

Дитині 2 місяці. Мати прибула в поліклініку для планового огляду дитини. При огляді виявлено: зниження апетиту, блідість шкіри, відсутність підшкірної основи на тулубі, животі, зменшення її на кінцівках, зниження тургору тканин. Дефіцит маси тіла складає 25\%. Зріст відповідає нормі. Визначить ступінь гіпотрофії.

A * ІІ ступінь

B І ступінь

C ІІІ ступінь

D І-ІІ ступінь

E Гіпостатура

/..

52

Дитина у 2,5місяці подвоїла масу тіла при народженні (3400г), знаходячись на грудному вигодовуванні. При огляді активна, розвивається за віком. Мати годує дитину 12-13 разів на добу, лактація підвищена. У матері є ожиріння ІІ ступеню. Який стан виник у дитини?

A * Паратрофія

B Ожиріння конституційної-аліментарного генезу

C Лімфатіко-гіпопластичний діатез

D Вроджений гіпотиреоз

E Ексудативно-катаральний діатез

/..

79

Дитина двох місяців, народилась доношеною з масою тіла 3400 г, здоровою. З 1 місяця переведена на штучне годування коров’ячим молоком через хворобу матері. Під час огляду стан середньої важкості: дитина неспокійна, шкіра бліда суха, тургор тканин знижений, слизові оболонки яскраві. Маса тіла 4100 г. З боку внутрішніх органів без особливостей. Стул схильність до закрепів. Сечовипускання 3-4 рази на добу. Яка тактика дільничного лікаря допомогла б запобігти розвитку такого стану у дитини?

A * Вигодовування дитини адаптованими сумішами

B Призначення ферментних препаратів

C Своєчасне призначення пробіотиків

D Вигодовування дитини донорським грудним молоком

E Своєчасно провести білкову корекцію харчування.

/..

93

Дитина, 2 місяців. Скарги на неспокій, тонкий підшкірножировий шар, зменшення маси тіла на 14 \%, закрепи, випорожнення зеленуваті, з неперевареними грудочками, мізерні. На грудному вигодовуванні. Контрольне зважування не проводили. Епіданамнез сприятливий. Найбільш імовірний діагноз:

A *Гіпотрофія І, аліментарного генезу, період прогресування

B Муковісцидоз, кишкова форма

C Гостра кішкова інфекція

D Хронічний гастродуоденіт

E Ексикоз

/..

155

Ребенок 3 месяца. Роды- в срок, масса 3200г, длина – 52 см. С месячного возраста на искусственном вскармливании (коровье молоко). Имело место- неправильный уход за ребенком, грубые нарушения в организации режима кормления. При осмотре бледный, кожные покровы сухие. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище, конечностях, тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Анорексия, периодически срыгивает, наклонность к запорам. Настоящая масса- 4000 гр. Установите предварительный диагноз:

A Гипотрофия IIст., постнатальная, алиментарного генеза.

B Гипотрофия I ст.

C Гипотрофия II ст., пренатальная.

D Пилоростеноз.

E Гипотрофия III ст.

/..

169

Педіатр проводить оцінку фізичного розвитку доношеної дитини 17-днів, яка при народженні мала масу тіла – 3400 г, довжину – 52 см. Лікар вважає, що дитина розвинута згідно віку. Яка прибавка маси тіла найбільш вірогідно стала основою для такого заключення?

A *200 г

B 100 г

C 150 г

D 50 г

E 300 г

/..

205

У дитини 8-місячного віку виникла короткочасна зупинка дихання з ціанозом при емоційному збудженні. Об’єктивно: голова з уплощеною потилицею, велике тім’ячко 3*3 см, визначається гіпотонія м’язів. Візуалізується Гаррісонова борозна. ЧД 35 за 1 хв., ЧСС 138 за 1 хв. Печінка +1,5 см. При огляді зіва шпателем у дитини з’явилася зупинка дихання у фазу вдиху і тоніко-клонічні судоми. Кальцій крові - 1,8 ммоль/л. Який невідкладний стан у дитини?

A * Спазмофілія, ларінгоспазм.

B Стороннє тіло дихальних шляхів.

C Стенозуючий ларінготрахеїт.

D Енцефалітична реакція.

E Епілепсія.

/..

258

Дівчинка 5,5 місяців. Народилася з масою 3300 г, довжиною 51 см. Знаходиться на природному вигодуванні, фізичний розвиток – середній, пропорційний. Мати скаржиться на неспокій, часті нічні пробудження дитини, зменшення інтервалів між годуваннями. За останній місяць прибавка маси склала 400 г. Сечовиділення – 6-8 разів на добу, схильність до закрепів. Які дії лікаря будуть доцільними щодо профілактики розвитку гіпотрофії?

A * Ввести перший прикорм

B Негайно перевести дитину на штучне вигодування

C Додати до раціону коров’яче молоко

D Провести корекцію вигодування шляхом додання до раціону сиру

E Направити на стаціонарне обстеження

/..

260

Дівчинка 11 міс, маса при народженні 3600 г, довжина 51 см. З трьох місяців знаходиться на штучному вигодуванні. Часто хворіє на ГРЗ. Об’єктивно: стан задовільний, маса 12,3 кг, зріст 75 см. Шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, шкіра еластична, тургор тканин збережений, підшкірний шар збільшений, розподілений рівномірно, товщина на рівні пупка – 3,5 см. Який імовірний діагноз?

A * Паратрофія

B Гіпотрофія І ст.

C Гіпотрофія ІІ ст.

D Ейтрофія

E Гіпостатура

/..

266

У 3-х місячної дитини діагностовано аліментарну гіпотрофію ІІ ступеню. Як довго буде тривати термін визначення толерантності до їжі?

A * 7днів

B 12 годин

C 1 добу

D 3 дні

E 14 днів

/..

299

Мальчик 8-ми месяцев поступил с жалобами матери на капризность, сонливость, жажду, рвоту после еды и питья, запор. Привит по возрасту, профилактику рахита получил. При обследовании: кожа сухая, приглушенность тонов сердца, тахикардия, артериальная гипертензия, гепатомегалия, гипертермия. В крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ. В моче – эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, большое количество солей кальция. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлен остеопороз позвонков, участки обызвествления вокруг их тел. С наибольшей вероятностью следует предположить:

A *Гипервитаминоз D

B Сахарный диабет

C Инфекцию мочевой системы

D Гломерулонефрит

E Гипопаратиреоз

/..

302

Девочка 8 мес. находится на раннем искусственном вскармливании, зубов нет, не сидит, большой родничок 3х4 см, имеется “caput quadratum”. При переодевании периодически отмечаются тонические сокращения мышц кистей типа “руки акушера”. Какое исследование показано с целью постановки диагноза?

A *Определение уровня кальция крови

B Определение уровня калия крови

C Определение уровня фосфора крови

D Электромиография

E Нейросонография

/..

307

Ребенку 9 месяцев. С 2-х месячного возраста находится на искусственном вскармливании, получает 2 каши (манная и гречневая) в виде прикорма. Масса тела 11,5 кг. При осмотре бледность кожи, пастозность мягких тканей. Выражены лобные и теменные бугры. Какое оптимальное содержание белка должно быть в суточном рационе данного ребенка?

A *3 г/кг

B 3,5 г/кг

C 2 г/кг

D 2,5 г/кг

E 4 г/кг

/..

309

Ребенок, родившейся массой тела 3500,0, в 3-х месячном возрасте весит 4400,0. Оцените его массу тела.

A *Гипотрофия ІІ степени

B Гипотрофия І степени

C Гипотрофия ІІІ степени

D Паратрофия І степени

E Масса тела соответствует норме

/..

311

Ребенок 4 месяцев весит 7000,0. Родился с массой 3000,0. На искусственном вскармливании. Укажите, какой первый прикорм рациональнее ввести в данном случае.

A *Поликомпонентное овощное пюре

B Молочная каша

C Кефир

D Кефир с творогом

E Суп с фрикадельками

/..

330

Дитині 3 місяці Народилась від здорових батьків з масою 3500, довжиною тіла 50 см, знаходиться на прирдньому вигодовуванні. До грудей прикладалась за вимогою, приблизно через кожні 3 години. Місяць тому стала неспокійною, їла жадібно, але через 1-1,5 години знову ставала неспокійною Об’єктивно: шкіра чиста, еластичність і тургор декілька знижені, шкірна складка на рівні пупка 0,8 см. З боку внутрішніх органів без патологічних змін. Маса тіла - 5050, довжина -59см. Сформулюйте діагноз.

A Гіпотрофія 1 ступеня, аліментарного походження, період прогресування.

B Гіпотрофія 11 ступеня, аліментарно-інфекційного походження, період

прогресування.

C Гіпотрофія 1 ступеня, пренатальна, початковий період.

D Гіпотрофія 11 ступеня , аліментарного походження, період реконвалесценції

E Гіпостатура, період реконвалесценції

/..

331

Дитина 9 міс доставлена каретою швидкої допомоги до стаціонару із судомами. Захворіла 30 хвилин тому, коли після плачу з’явились посмикування м’язів обличчя, далі судоми поширилися на кінцівки,, виник ціаноз. З анамнезу відомо, що дитина народилася від фізіологічної вагітності і пологів. Побутові умови життя незадовільні, дитина рідко буває на свіжому повітрі, віт Д не отримувала. При огляді шкіра бліда, виражені лобні, тім’яні горби, зубів немає, на ребрах - „чотки”. Серце і легені без особливостей. Живіт м’який, Печінка =3см. Ваш діагноз?

A Спазмофілія

B Епілепсія

C Менінгит

D Перинатальна енцефалопатія

E Токсоплазмоз

/..

349

Дівчинка віком 1 місяць оглянута в поліклініці дільничним педіатром. Дівчинка від першої доношеної вагітності народилася з масою 2500 г, зріст 50 см. У другій половині вагітності був виражений токсикоз. Протягом першого місяця дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні. Молока було досить, але дитина періодично була неспокійна, грудь смоктала погано. За один місяць набрала у вазі тіла лише 300 г. При огляді: шкіра бліда, у зморшках, суха. Підшкірна основа відсутня на тулубі, кінцівках, тонка на обличчі, еластичність шкіри, тургор тканин знижені, дихання повільне, рівномірно ослаблене. ЧД -50 на хвилину, тони серця ритмічні, приглушені, пульс - 146 за хвилину. Живіт м'який, передня черевна стінка млява, печінка виступає в під реберної дуги на 3 см. Випорожнення незначні. Ваш попередній діагноз?

A * Гіпотрофія III ст., пренатальна. Період прогресування.

B Гіпотрофія III ст., аліментарна. Період прогресування.

C Вроджена вада серця.

D Гіпотрофія II ст., пренатальна. Період прогресування.

E Гіпотрофія 1 ст. Період прогресування.

/..

352

Дитині 3 місяці. При об'єктивному обстеженні спостерігається блідість шкіри, підвищена пітливість, неспокій, при пальпації кісток черепа - м'які краї великого тім'ячка, розм'якшення потиличної кістки. Ваш попередній діагноз?

A * Д-дефіцитний рахіт, II ст. Гострий перебіг, період розпалу.

B Спазмофілія.

C Гіпервітаміноз Д.

D Д-дефіцитний рахіт, II ст. Підгострий перебіг, період розпалу.

E Спадкова тулубопагія.

Крок 2. Загальна лікарська підготовка. 2006 - 2007