Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
METREK_TEMY ZANIAT` / T 5_PNEVMONII.doc
Скачиваний:
88
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
345.6 Кб
Скачать

Локальні фізикальні симптоми при різних формах пневмоній

Форма

Перкуторна картина

Аускультативна картина

Вогнищева

Вкорочений тимпаніт на 3-5 дні хвороби, вкорочення в міжлопатковій дільниці (обумовлено збільшенням біфуркаційних лімфовузлів).

Звучні дрібнопухирцеві хрипи локально, не змінюються після кашлю

Вогнищзево-зливна

То же

То же

Сегментарна

Вкорочення перкуторного тона локально.

У 1-2 дні захворювання полаблене дихання на місті вкорочення перкуторного тону, потім - крепітація, дрібнопухирцеві хрипи локально, не змінюються після кашлю.

Крупозна (дольова)

Вкорочення перкуторного тона локально над ураженою долею легені; тимпанічний відтінок звуку над здоровою легенею.

Над ураженою легенею – бронхіальне дихання (у 1-3 дні захворювання), потім – крепитація, при розвитку процесу – вологі різнопухирцеві хрипи.

Інтерстиціальна діагностирується рентгенологычно. Частіше всього викликається вірусами (грип), грибами, пневмоцистой, мікоплазмой

Тимпаніт над всією поверхнею легень.

Різнопухирцеві вологі, сухі свистячи хрипи дифузно.

Фізикальні дані можуть бути скудними, для діагностики інтерстиціальної пневмонії необхідно рентгенологічне обстеження.

Лікування.

У лікуванні пневмонії використовується т.з. «стартова емпірична терапія», коли враховується вірогідність наявності того або іншого збудника при даній формі пневмонії в даній віковій групі.

Вибір стартового препарату при позалікарняній невмонії

Вибір стартового антибактеріального препарату.

При використанні даних рекомендацій швидкий (24–36 ч) ефект від лікування наступає в 85–90% випадків, при неефективності стартового препарату переходять до альтернативних препаратів. Якщо немає упевненості відносно етіології, можна використовувати препарат або комбінацію двох препаратів з більш широким спектром.

Чутливість збудників до антибіотиків

S.pneumoniae: більшість штамів чутливі до Пеніциліну, що дозволяє використовувати при лікуванні пневмонії амоксициллін і цефалоспоріни. Більше 1/3 штамів пневмокока стійкі до ко-трімоксазолу. Пневмококи повністю стійкі до гентаміцину і іншим аміноглікозідам, тому терапія пневмонії антибіотиками даної групи в амбулаторних умовах недопустима.

S.руоgеnеs, Стрептокок групи B (S.agalactiae) завжди чутливі до пеніциллінам і цефалоспорінам.

Н.influenzае: більшість штамів чутливі к амінопеніциллінам, азітроміцину, цефалоспорінам II-IV. Резистентність до амінопеніциллінам обумовлена продукцією β-лактамаз, але при цьому зберігається висока чутливість до аминопенициллин/клавулановая кислота і цефалоспорінам II-IV.

Стафілококи: зберігається чутливість позалікарняних штамів до оксацилліну, інгибіторозащищенним пеніциллінам, цефалоспорінам.

Грамнегативні бактерії з сімейства Enterobacteriaceae (E.coli і ін.) частіше всього резистентні до амінопеніциллінів. При підозрі на ці збудники перевагу слід віддавати інгибіторозахищеним амінопеніциллінам (АМО/КК, АМП/СУЛ) або ЦС-III.

Атипові збудники – хламідії (Ch.trachomatis, Ch.pneumoniae) і мікоплазми (M.pneumoniae) – завжди чутливі до макролідів.

Шлях введення антибіотиків.

При неускладнених пневмоніях, особливо в амбулаторних умовах: переважне пероральне використання. При парентеральному введенні препаратів після досягнення ефекту слід перейти на пероральне введення антибіотика (ступінчаста терапія).

Тривалість терапії.

При адекватному виборі антибіотика і швидкому настанні ефекту буває достатньо 7-10 днів. При ВП, викликаних атиповими збудниками макроліди застосовують протягом 14 днів.

При неускладнених пневмоніях використовують оральні препарати — амоксициллін, амоксициллин/клавуланат (аугментін), цефуроксим-аксетіл (зіннат), що діють на пневмококів, і на гемофільную паличку. Феноксиметілпеніциллін-бензатін (сироп оспен) і цефалоспоріни I покоління пригнічують тільки кокову флору, тому їх краще застосовувати у більш старших дітей. При атипових пневмоніях препаратами вибору служать макроліди і азітроміцин. Оскільки вони діють і на кокову флору, ці засоби можна використовувати у осіб з алергією на β-лактами, проте їх широке застосування небажане із-за стимуляції ними лікарськоъ стійкості флори.

При ускладненій пневмонії лікування починають з парентеральних препаратів, замінюючи їх на оральні при настанні ефекту (ступінчастий метод). Досвід показує, що більше 85% всіх позалікарняних пневмоній у дітей можна вилікувати без єдиної ін'єкції антибіотика; в середньому за час лікування дитина, хворою пневмонією, отримує менше 4 ін'єкцій. Дози антибактеріальних препаратів, які використовуються для лікування пневмоній, підбираються відповідно до рекомендацій виробників.

Оцінка ефективності лікування проводиться через 24, 36 і 48 ч лікування. Повний ефект реєструється при зниженні температури нижче 38,0°С (без жарознижуючих) і поліпшенні загального стану, появі апетиту; рентгенологічна картина при цьому може покращитися або не змінитися. Це вказує на чутливість збудника до препарату, отже, лікування цим лікарським засобом слід продовжувати. Частковий ефект реєструється при поліпшенні загального стану і апетиту, а також відсутності негативної динамікиі, але при збереженні фебрільной температури. Така картина спостерігається за наявності гнійного вогнища (деструкція) або іммунопатологичеського процесу (метапневмонічеський плеврит). При цьому антибіотик не міняють, повний ефект наступає пізніше — при спорожненні гнійника або призначенні протизапальних засобів. Якщо у хворого зберігається фебрільна температура, збільшується інфільтрація в легенях і/або загальні розлади, прийнято вважати, що ефект відсутній. В таких випадках необхідно терміново замінити препарат.

Тривалість лікування неускладнених пневмоній 5 - 7 днів, ускладнених форм — 10 -14 днів (2-3 дні після падіння температури).

Використання фторхинолонів дітям протипоказано. За життєвими показаннями, за відсутності безпечнішої альтернативи, може призначатися ципрофлоксацин. Дітям до 8 років протипоказаний доксициклін, Ко-трімоксазол небажано застосовувати в перші 2 міс життя.

Типові помилки при проведенні антибактеріальної терапії

Типові помилки

Коментарі

Вибір препарату

Гентаміцин

Аміноглікозиди неактивні до пневмококу

Ампіцилін всередину

Низька біодоступність при прийманні всередину

Ко-тримоксазол

Багато резистентних S.pneumoniae та H.influenzae, часті алергічні реакції на шкірі, наявність більш небезпечних препаратів

Фторхінолони

Дітям протипоказані

Поєднання антибіотиків з ністатином та/або антигістамінними препаратами

Профілактична ефективність не доказана, необґрунтовані витрати

Тривалість терапії

Часта зміна антибактеріального препарату в лікуванні, у зв'язку з "небезпекою" розвитку резистентності

Показання для зміни антибактеріального засобу:

Клінічна неефективність, про яку можна судити через 48-72 год терапії;

розвиток тяжких побічних реакцій, які потребують відміни препарату;

висока потенціальна токсичність антибіотика (аміноглікозіди), яка обмежує тривалість використання препарату.

Антибіотикотерапія до повного зникнення рентгенологічних та/або лабораторних змін

Основним критерієм відміни антибіотиків є регрес клінічних симптомів. Збереження деяких лабораторних та/або рентгенологічних змін не є підставою для продовження антибіотико-терапії.

Відхаркуюча терапія займає важливе місце в лікуванні пневмоній.

Сьогодні на фармацевтичному ринку представлена безліч різних препаратів, які застосовуються при кашлі. Найчастіше це комбінації декількох діючих речовин, які належать до різних фармакологічних груп. Нижче представлена класифікація препаратів, які застосовуються при кашлі. Потім будуть представлені деякі препарати, які містять різні комбінації фармакологічних речовин.

Соседние файлы в папке METREK_TEMY ZANIAT`