Глава 2. Понятие и сущность документа. Юридическое значение медицинской документации

Термин "информация" необходим для конструирования ряда родственных понятий. Одним из базовых понятий в информационной сфере, как отмечалось, является понятие документированной информации или документа.

Согласно ст. 2ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации" под документированной информацией (документом) понимается зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать.

Данное понятие предполагает неразрывную связь содержательного аспекта сведений с определенной материальной формой (носителем информации), а также реквизитами, закрепленными на том же носителе. Легальное определение документа дается также в Федеральном законе"Об обязательном экземпляре документов"*(152).

Согласно ст. 1этого закона, под документом понимают материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, звукозаписи (фонограммы), изображения или их сочетания, предназначенный для передачи во времени и пространстве в целях общественного использования и хранения.

Представляется возможным выделить следующие признаки документа: наличие материального носителя информации; идентифицируемость зафиксированных на носителе сведений; возможность изменения форм закрепления информации (способность представления на различных носителях без угрозы утраты своего содержания и реквизитов, т.е. возможность копирования информации*(153)).

Информация обретает режим документированной информации в результате прохождения специальной процедуры - процедуры документирования. Эта процедура осуществляется в порядке, устанавливаемом органами государственной власти, ответственными за организацию делопроизводства и безопасность государства.

Так, Министерство здравоохранения и социального развития РФ определяет порядок, номенклатуру медицинских документов, сроки хранения, режимы и прочие требования.

Медицинские документы - разновидность документов. Помимо общих требований к информации и информационным ресурсам, сформулированных законодателем, действуют ведомственные нормы и правила.

Например, в сфере здравоохранения к ним можно отнести: ПриказМинздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации";ПриказМинздрава РФ от 4 июня 2001 г. N 181 "О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения";ПриказМинздрава РФ от 14 февраля 1997 г. N 46 "О внедрении "Талона амбулаторного пациента" и другие акты.

Глава 3. Правовое и экспертное значение медицинской документации

Медицинская деятельность в настоящее время сопровождается значительным документооборотом. Различного рода справки, направления, заключения, эпикризы, выписки, истории болезни, амбулаторные карты - вот тот неполный перечень документов, которые циркулируют между больницами, поликлиниками, санаториями и другими организациями и учреждениями.

При возбуждении гражданского или уголовного дела в случае причинения вреда здоровью пациента, по факту смерти и иным основаниям, медицинская документация становится объектом пристального изучения компетентных должностных лиц.

С введением в стране страховой медицины, появлением частного сектора в здравоохранении, развитии предпринимательства получил дальнейшее развитие целый ряд издержек. Теперь практически за любым пациентом "идут деньги", большие или малые. Пациенты же определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков как государственного, так и частного сектора здравоохранения ("болезнь новых русских"). Поэтому нередко пациентам "обоснованно" назначаются новые обследования, ставятся новые диагнозы, часто прописываются дорогостоящие лекарственные средства.

Как отмечают А.М. Балло и А.А. Балло, в ходу у эскулапов стремление внушить, что: необходимо обследоваться и получать лечение, находиться под динамическим наблюдением в течение длительного периода времени и только тогда можно добиться позитивных результатов; только в данной медицинской организации можно получить весь комплекс услуг на самом высоком уровне; самый лучший специалист работает только в данной организации*(154).

Поэтому получили распространение так называемые "приписки". В России уже возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций и врачей увеличить стоимость услуг из-за расширения объема медицинских манипуляций и лабораторных исследований.

С учетом постепенного внедрения стандартов медицинской помощи в практику и контролем за обоснованностью медицинских манипуляций со стороны экспертов страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, врачам приходится "обосновывать" необходимость проводимых исследований и оказанных услуг за счет "утяжеления" имеющегося диагноза.

Н.А. Зыкова и М.С. Ривенсон отмечают: "Обращает на себя внимание крайне небрежное оформление медицинских документов из лечебных учреждений. Как правило, при поступлении больных в стационар их статус с описанием всех органов и систем в документах не записан, что ведет к упущениям: этапные эпикризы не оформляются, трактовки состоянию больных не дают. Зачастую только приходится догадываться о том, что в действительности происходило с больным"*(155).

Т.Б. Мульганова и П.А. Кузнецов пишут: "Неумение правильно оформить медицинский документ, найти адекватные языковые средства для передачи важной научной информации не только свидетельствует о низкой языковой культуре врача, но и во многом затрудняет восстановление физического здоровья больного (история болезни), делает зачастую невозможной реабилитацию его попранного достоинства через суд..."*(156).

Как отмечает, И. Мыльникова, "ситуация с информатизацией и делопроизводством в отечественном здравоохранении не изменилась, поэтому представители пациента зачастую не могут докопаться до того, что же в самом деле с ним происходило и что именно делал в это время врач". Более того, по ее мнению, несовершенство информатизации здравоохранения способствует интересам врачей, "усиливает их позиции в судебном противостоянии с недовольным пациентом"*(157).

Медицинская документация исходит от различных субъектов, по различным основаниям, имеет определенную "нагрузку" и значимость. Часть из них может быть оценена как документ, другая - как письменное доказательство, но не как документ.

В любом случае, особенностью таких материалов является то, что ни не изменяют существа правоотношения, не устанавливают объем полномочий, не обладают властной, публичной обязательностью. Они сообщают о фактах объективной реальности, "корректно или некорректно, полно или неполно их отражая, и сами по себе не порождают публично-правовых последствий"*(158).

По мнению А.В. Тихомирова, которое нами полностью разделяется, назрела необходимость в этой сфере навести порядок, легализовать материальные и процедурные вопросы документооборота, провести дифференциацию отдельных документов в зависимости от степени их вовлеченности в публичный оборот*(159).

Сегодня формальные требования установлены только к некоторым из медицинских документов (например, больничному листу). Действующий закон не содержит универсальных требований в отношении медицинских справок, выписок, заключений.

Еще одна проблема - дача справок, заключений, врачами от своего имени. Врач, у которого имеется диплом о высшем профессиональном образовании и документы, подтверждающие его специализацию, находясь в стенах учреждения, в котором он трудится или вне его пределов, дает письменное заключение по какому-либо вопросу, обычно в пределах его компетенции. Ситуация обыденная, однако это еще не означает, что она всегда является правомерной. Одно дело, когда в условиях трудового распорядка специалист осуществляет нормированную, подлежащую учету деятельность. Другое дело - если в рабочее или нерабочее время осуществляется выдача документов, заключений этим же врачом, но вне соответствующего учета и порядка, в так называемом "частном" порядке. В этой ситуации документ теряет всякую легитимность (хотя может быть заверен печатью учреждения, организации в общем порядке). Обусловлено данное обстоятельство нарушением требований, предъявляемых законом к такого рода деятельности (диплом, сертификат, лицензия на занятие определенным видом деятельности). Деятельность юридических и физических лиц с нарушением предъявляемых требований влечет за собой наступление административной или уголовной ответственности (при причинении вреда здоровью).

Следует также заметить, что даже простая консультация - это информационная услуга, следовательно, она, должна выполняться в строгом соответствии с требованиями закона и согласно действующему законодательству, всегда носит возмездный характер.

Представим, что врач занимается профессиональной деятельностью в организации, имеющей все необходимые документы. Означает ли это, что сведения, содержащиеся в справках, заключениях, амбулаторных картах, которые им заносятся, могут быть приняты органами следствия, судом иными компетентными органами и лицами. К сожалению не всегда. Дело в том, что в погоне за пациентом, в стремлении расширить перечень платных медицинских услуг, руководители медицинских клиник, центров и частнопрактикующие врачи нередко выходят либо за пределы рода деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, либо за пределы деятельности, предусмотренной сертификатом специалиста, его категории и т.п. Например, дермато-венерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи или гинекологи. Если же открыть практически любую газету и почитать объявления, то можно сделать вывод о том, что данные болезни не лечит только ленивый.

Вопросы обеспечения соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, а также схема взаимосвязей перечней болезней, специальностей врачей и профиль соответствующих лечебно-профилактических учреждений, предусмотрены подзаконными нормативными актами.

Отсюда вывод - медицинская документация в ряде случаев требует проверки (источник происхождения, время выдачи, условия выдачи, наличие соответствующей компетенции и т.п.). Она может рассматриваться как доказательственный факт, предположение, требующее подтверждения, доказывания. Следует также отличать содержание медицинской документации от содержания реального факта. В качестве носителя информации тот или иной источник может страдать как формальными дефектами наполнения, так и дефектами отражения фактов реальной действительности.

Так, небрежное, торопливое оформление документации врачом способно привести к недооценке или переоценке наступивших или имевшихся последствий, утрате существенных особенностей (например, для установления причинно-следственных связей). Может быть и так, что недобросовестное исполнение своих служебных обязанностей приводит в дальнейшем к тому, что не все фактически имевшие место (развившиеся) нарушения получили закрепление в документации.

Отметим также, что медицинская документация, как правило, не является адаптированной для внешних пользователей (в том числе, сотрудников правоохранительных органов и судов), поэтому многие положения могут потребовать разъяснения, уточнения. В связи с этим, возникает потребность в привлечении сведущих лиц для дачи разъяснений, консультаций, проведения исследования. Иногда приходится проводить допросы медицинского персонала с целью установления истинной картины происходящего. Все это мешает эффективной профессиональной деятельности медицинского корпуса. В отдельных случаях может быть поставлен вопрос о привлечении медицинского работника к юридической ответственности.

С целью реализации поставленных перед медицинской документацией целей и задач, необходимо придерживаться определенных правил. В журналах регистрации, амбулаторных и стационарных картах больных, протоколах операций, листах назначений и других медицинских документах следует отражать все действия по обследованию и лечению больных, имеющие значение для ведомственного, экспертного и правового анализа врачебных вмешательств в здоровье.

В них должно быть четко указано: наименование клиники и непосредственного исполнителя; разъяснение прав и обязанностей пациента с учетом профиля клиники и специфики заболевания; наличие (отсутствие) мотивированного согласия пациента на проведение диагностических, лечебных, профилактических и иных мероприятий медицинского характера; время поступления, обследования (особое внимание необходимо уделять точности и полноте описания имеющихся нарушений (повреждений) по всем органам и системам), проведения манипуляций; диагноз заболевания (согласно МКБ-10); лабораторные, инструментальные исследования (обоснование, результаты, интерпретация); каталог лечебных мероприятий (время, обоснование, исполнитель, предполагаемый результат и отклонения от него с указанием возможных причин); продолжительность диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий; прогноз заболевания и рекомендации.

Контрольные вопросы:

1. Что понимают под информацией и информационными ресурсами.

2. Укажите, какие правовые режимы информации существуют. Укажите отличия известных правовых режимов информации друг от друга.

3. Укажите, что из себя представляет документ. Какими признаками должен обладать документ.

4. Какие требования предъявляются к медицинскому документу.

5. Укажите, что должно быть отражено в медицинской документации.