Принципы рентгенэндоваскулярного исследования :

- хирургическая обработка места пункции и локальная анестезия

- под рентгенологическим контролем прокол артерии (вены) по методу Сельдингера с последующей катетеризацией

- введение рентгенконтрастного вещества (йодсодержащего, водорастворимого, низкоосмолярного)

- из-за инвазивности исследования ангиография выполняется исключительно по соответствующим показаниями в специализированных клиниках (наличие соответствующей аппаратуры, условий для неотложной помощи и т.д.)

- при исследовании артериального русла катетер вводится в бедренную (радиальную, аксилярную) артерию

- при исследовании вен - в бедренную (югулярную, локтевую, подключичную, межпальцевую и др.) вены

- диагностические возможности ангиографии базируются на специальных симптомах, что характерные для той или другой патологии (для разных сосудистых участков)

- общим нормальным признаком для всех сосудов является: ровные контуры, равномерное уменьшение просвета («ветви деревьев»)

- осложнения:

а - связанные с местом пункции (кровотечения, гематомы, фистулы)

б – связанные с введением контраста (аллергия, ангиоспазм, нефропатия)

в – связанные с внутрисосудистой манипуляцией (перфорация, диссекция, тромбоз)

Ангиография артерий конечностей – основные заболевания при которых проводится исследование – облитерирующий атеросклероз, болезнь Такаясу, острый артериальный тромбоз.

Ангиография легочной артерии. На снимках выявляются основные ветви легочной артерии, что позволяет обнаружить закупорку (тромбоз). С лечебной целью – селективный тромболизис, тромбэмболэкстрация.

Ангиография почечных сосудов. В результате врожденных пороков развития или атеросклероза могут развиваться сужения просвета. Своевременное выявление стенозов почечной артерии (вазоренальная гипертензия) позволяет определить показания к операции протезирования сосуда.

При опухолях почки и надпочечника используют предоперационную эмболизацию, химиоэмболизацию.

Ангиография цервико-краниального бассейна позволяет обнаружить сужения сонных артерий при атеросклерозе, наличие аневризм. Как лечебная процедура – стентирование сонных артерий (обязательная дистальная протекция эмболии!), при аневризмах и мальформациях – эмболизация, при опухолях – химиоэмболизация.

Заболевания аорты. Баллонная ангиопластика при коарктации аорты. Эндопротезирование аневризмы аорты (возможность сочетания рентгенхирургического метода с открытым протезированием аорты)

Ренгенэндоваскулярное лечение в урологии. Варикоцеле - несостоятельность венозных клапанов, увеличения вен яичка. Варианты хирургической коррекции: открытая перевязка вены (операция Иванисевича). Рентгенхурургическая альтернатива: эндоваскулярная закупорка (эмболизация) левой вены яичка. Конечный результат этих методов сопоставимый при меньшем количестве рецидивов (вдвое) при менее травматическом и амбулаторном рентгенхирургическом подходе.

Рентгенэндоваскулярная гинекология. Эмболизация артерий матки - как самостоятельный и дополнительный метод лечения фибромиомы матки. Принцип – блокировка кровотока по артериям, которые поставляют кровь к фиброматозным узлам. Процедура минимально агрессивна, проводится без наркоза. Гистеросальпингография и дилатация маточных труб при трубном бесплодии. Химиоэмболизация при злокачественных новообразованиях матки. Предоперационный гемостаз (placenta precosa).

Рентгенэндоваскулярная хирургия портальной гипертензии. Портокавальные анастомозы формируют у больных с клинически выраженным синдромом портальной гипертензии и нормальной проходимостью воротной вены. Цель - снижение давления в сосудах печени. Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (TIPS) выполняют у пациентов при остром тромбозе печеночных вен.

Основные преимущества рентгенхирургического подхода: минимальное, малотравматическое вмешательство, возможность управления кровотоком по шунту (дополнительная дилатация), возможность дополнительных вмешательств (возобновление проходимости, наложение нового анастомоза). Недостатки: высокий риск развития энцефалопатии, высокая частота стенозов, окклюзий.

Принципы: при подпеченочном блоке – эмболизация артерии селезенки и левой артерии желудка; печеночный блок – при гиперспленизме: эмболизация артерии селезенки и левой артерии желудка, при превалировании пищеводно-желудочного варикоза с кровотечениями – TIPS. Чрезкожная баллонная ангиопластика с последующим стентированием – у пациентов с соединительнотканными мембранами в просвете нижней полой вены или воротной вены.

Абдоминальный ишемический синдром – рентгенхирургическая реваскуляризация мезентериальной артерии (селективный тромболизис, баллонная ангиопластика). Цель - уменьшение (устранение) зоны ишемии и некроза кишечника.

Рентгенхирургия в онкологии. Интервенционные рентгенологические вмешательства в онкологической практике разделяют на:

А. Пункционные методики

• биопсия

• дренирование патологического накопления жидкости: гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная гипертензия, уростазы, гидроперикард и др.

• вертебропластика (укрепления цементом или стентирование тел позвонков при литическом поражении опухолью)

• радиотермоабляция (термическая деструкция опухолевого новообразования)

• нейролизис (обезболивание путем местного влияния на нервные сплетения)

• гастро-, нефростомия пункционным методом

Б. Методы, которые направлены на возобновление проходимости полостных органов, трубчатых анатомических структур:

• расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных, мочевых путей)

• стентирование трубчатых структур (пищевод, трахея, общий желчный проток, мочеточник)

• анастомозирование (пункционные соустья)

В. Внутрисосудистые вмешательства:

• эмболизация или эмболотерапия (химиоэмболизация) опухолей. Ишемизурующее и химиотерапевтическое влияние на опухолевую ткань с целью остановки ее роста и деструкции

• установление кава-фильтров (профилактика эмболии легочной артерии при расширенных операциях)

• гемостаз или профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация сосудов и сосудистых фистул)

Г. Окклюзия патологических соустий (рентгенхирургическая установка специальных стент-оклюдеров)

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Пункция бедренной артерии выполняется:

а – в паховой области

б – в бедренном треугольнике

в – над паховой связкой в месте пульсации

г – под паховой связкой в месте пульсации

2. Пункция лучевой артерии выполняется:

а – только справа

б – только слева

в – только при положительном тесте коллатерального кровообращения

г – только при отрицательном тесте коллатерального кровообращения

3. Осложнениям артериального бедренного и лучевого доступа могут быть все перечисленные, кроме:

а – гематомы

б – кровотечения

в – артерио-венозной фистулы

г – пневмоторакса

4. Укажите правильный венозный подключичный доступ :

а – только подключичный

б – только надключичный

в – оба

5. Для местного обезболивания сосудистого доступа используют местные анестетики, кроме:

а – лидокаина

б – бипувокаина

в – ультракаина

г – новокаина

6. Тромбообразование при эндоваскулярних вмешательствах профилактируется введением:

а – гепарина

б – фраксипарина

в – клексана

г – актелизе

д – клопидогреля

7. Укажите факторы, которые определяют безопасность контрастного вещества:

а – осмолярность

б – гидрофильность

в – растворимость

г– электрическая активность (ионность)

8. Для ангиографии возможно использование следующих контрастных веществ:

а – урографин

б – ультравист

в – омнипак

г– томогексол

9. С целью профилактики нефротоксического действия целесообразно использовать для ангиографии контраст:

а – низкоосмолярный

б – среднеосмолярный

в – высокоосмолярный

10. Осложнения тромболитической терапии:

а - кровотечения;

б - артериальная гипертензия;

в - аллергические реакции

11. Внешний слой сосудистой стенки имеет название:

а - адвентиция;

б - интима;

в - медия;

г - мезенхима;

д - строма.

12. Какое осложнение может возникнуть при анестезии новокаином места сосудистого доступа?

а - передозирование

б - анафилактический шок

в - случайное введение препарата в артерию

г - крапивница

д - случайное введение препарата в вену

13. На какие группы разделяются все способы остановки кровотечений?

а - окончательные

б - временные

в - сосудистые;

г – механические

14. Какие способы остановки кровотечения из сосудистого доступа возможно использовать после агиографического исследования?

а – возвышенное положение конечности

б – использование сшивающих устройств

в - холод

г - применение гемостатической губки

д - наложение давящей повязки.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. У пациента 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли, при вставании с кровати внезапно возникли боли за грудиной, одышка, сердцебиение. Общее состояние средней тяжести. Какое осложнение возникло у больного? Как подтвердить диагноз? Какое лечение показано?

2. У больной 58 лет на фоне хронического ишемического абдоминального синдрома появились резкая боль в эпигастриуме, рвота, жидкий стул. Через час от начала болевого синдрома – кожа бледная, пульс-60 ударов за минуту ритмичен, АД - 220/ 120 мм.рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. О каком заболевании необходимо думать? С помощью каких методов исследования возможно установить диагноз?

3. Больная 65 лет заболела 3 дня тому назад, когда начали тревожить умеренные боли в животе, тошнота. Перед поступлением боли усилились, появилась мелена. Пульс 100 ударов в минуту ритмичный. Живот незначительно увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптомы раздражения брюшины негативны. Температура тела 37,5 С, гемоглобин – 170 г/л, лейкоциты – 24Х109/л. Какой предварительный диагноз? Какая диагностическая программа и лечебная тактика?

4. У пациента 63 лет 10 часов назад появились резкие боли в животе, иррадиирущие в спину, слабость и головокружение. Общее состояние тяжелое, кожа бледная, влажная, пульс – 120 ударов в минуту ритмичный, АД – 90/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастриуме слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 8х12 см, плотное, малоподвижное, пульсирующее. Симптомы раздражения брюшины негативны. Гемоглобин – 72г/л, эритроциты 2,2х1012/л. Какой поставите диагноз? Какими методами диагностики будете подтверждать диагноз и какая оптимальная лечебная тактика?

5. Больной 70 лет госпитализирован ургентно с острой болью в животе в тяжелом состоянии. Болеет в течение 10 часов. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, была рвота темным содержимым. Пульс — 100 за 1 хв, аритмичный, слабого наполнения. АД — 80/40 мм рт. ст. Живот не принимает участия в акте дыхания, напряженный и резко болезненный во всех отделах. Имеются симптомы раздражения брюшины. В анамнезе: ИБС, перенесен инфаркт миокарда, последние 3 года — мерцательная аритмия. Какую патологию стоит заподозрить? Какая диагностическая и лечебная программа?

Литература.

Основная

1. Коков Л.С. Интервенционная радиология. Карманный атлас : Под ред. - С.К. Тернового; Гэотар-медиа - 2008. - с. 192

2. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии.- М.: Наука, - 2000. - 382с.

3. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгенэндоваскулярная хирургия.- М. - Москва. - 1987.

Дополнительная

1. Научно-практический профильный журнал "Интервенционная радиология и миниинвазивная хирургия", интернет-версия - www.radiology.com.ua

2. Научно-практический журнал «Диагностическая и интервенционная радиология» - интернет версия - www.angiolsurgery.org

3. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия.- М.- Медицина, 1989.