3. Функціональні проби при вивченні реакції плода у відповідь на гострі дозовані подразнення, що наносяться матері.

Запропоновано багато різних функціональних проб. Майже всі вони супроводжуються зміною кровообігу у матері, що відображається на плацентарному кровообігу (дозоване фізичне навантаження, термічне подразнення шкіри живота, введення вазоактивних речовин) і викликає короткочасну реакцію у плода. Широко поширена окситоцинова проба (стресовий тест), заснований на властивості окситоцину викликати скорочення матки, що призводить до здавлювання судин матки і короткочасної гіпоксії плода.

У вагітних оцінку серцевої діяльності плода доцільно проводити за наступними параметрами:1) базальна ЧСС; 2) амплітуда осциляцій; 3) частота осциляцій; 4) акцелерації (прискорення); 5) децелерації (уповільнення).

Оцінка кожного параметра в 2 бали відображає нормальні параметри ЧСС, в 1 бал - початкові ознаки і 0 балів - виражені ознаки страждання плода. Сума 8-10 балів вказує на відсутність ознак порушення серцевої діяльності плода; 5-7 балів - на патологічні стани, що потребують подальшого ретельного спостереження за плодом, 4 бали і менше - на патологічну зміну його серцевої діяльності.

До початкових ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода відносяться :

1) тахікардія (понад 160 уд/хв);

2) підвищення або зниження варіабельності ритму (аритмія), низькоундулюючий тип кривої, короткочасна (до 50% запису) монотонність ритму;

3) послаблення реакції на функціональні проби;

4) виникнення пізніх децелерацій у відповідь на скорочення матки.

До виражених ознак гіпоксії плода відносяться:

1) значна брадикардія (менше 100 уд/хв);

2) монотонність ритму (понад 50% запису);

3) відсутність або пародоксальна реакція на функціональні проби;

4) пізні децелерації у відповідь на скорочення матки.

Характерними змінами на КТГ при гіпотрофії плода є :

1) монотонність ритму або низькоундулююча крива;

2) ареактивність БТ;

3) спонтанні короткочасні шпилясті децелерації.

Лікування пн

Основними напрямками в лікуванні недостатності функції плаценти є:

1) покращення матково-плацентарного кровообігу;

2) нормалізація газообміну між організмом матері і плода;

3) покращення метаболічної функції плаценти;

4) вплив на організм плода, обминаючи плаценту і використовуючи параплацентарний шлях обміну.

Методи, що застосовуються, і окремі засоби впливають на кілька функцій плаценти відразу. Нормалізація матково-плацентарного кровообігу, безумовно, покращує транспорт живильних речовин і газообмін плода, є важливим чинником у синтезі гормонів. Корекція метаболічних змін призводить до покращення газообміну і нормалізації функції плаценти, що в свою чергу, покращує гемодинаміку останньої.

Основною ланкою в нормалізації функції плаценти є покращення матково-плацентарного кровообігу, що досягається застосуванням судинорозширюючих засобів або препаратів, що розслаблюють матку, в поєднанні з заходами, спрямованими на нормалізацію реокоагуляційних властивостей крові:

а) фізичні методи впливу (електрорелаксація матки, електрофорез магнію, призначення теплових процедур на ниркову ділянку - діатермія, індуктотермія тощо) рефлекторно розслаблюють міометрій і призводять до розширення судин;

б) абдомінальна декомпресія знімає зайву роботу мускулатури матки по подоланню тонусу м'язів черевного пресу. Це призводить до посилення інтенсивності кровообігу в матці і до покращення плацентарної перфузії. Крім цього вона призводить до посилення синтезу естріолу і підвищенню транспортної функції плаценти;

в) гіпербарична оксигенація застосовується для покращення функції плаценти і стану плода, особливо у вагітних з вадами серця. Вона забезпечує збереження активності дихальних ферментів, сприяє нормалізації вуглеводного обміну;

г) медикаментозні засоби:

- серед судинорозширюючих засобів застосовується еуфілін або теофілін, які можуть вводитись внутрішньовенно струйно або крапельно. Для цієї мети застосовується компламін, теонікол.

Слід зазначити можливість підвищеної чутливості вагітних до препарату, що вимагає підбору індивідуальних доз компламіну.

- значне покращення матково-плацентарного кровообігу викликає вазоактивний препарат трентал. Він має судиннорозширюючу дію, знижує периферичний опір судин, підсилює колатеральний кровообіг. Препарат поліпшує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію, може бути застосований в умовах стаціонару і жіночій консультації.

У стаціонарі лікування тренталом слід починати з внутрішньовенних введень з наступним переходом тільки на оральне застосування. Тривалість терапії в залежності від ефекту складає від 4 до 6 тиж. Внутрішньовенно крапельно трентал вводиться починаючи з 8-10 крапель за 1 хв з наступним збільшенням швидкості введення до 20-25 крапель за 1 хв в залежності від самопочуття жінки. Для пролонгування ефекту за 20-30 хв до закінчення введення призначається таблетка трентала, прийом якої повторюється через 6-8 год до 3 разів на день (після їжі). Через значну судиннорозширюючу дію можливе зменшення кровопостачання ряду органів, в тому числі і матки (синдром обкрадання), для запобігання якого трентал слід вводити через З0 хв після так названого рідинного навантаження (попереднього введення рідини, краще реополіглюкіну) і попереднього в/в введення 1 мл 0,06% розчину корглікону.

- препарати токолітичної дії (розслаблюючі матку) - бета-миметики: партусистен, алупент, рітодрин і ін. Малі дози препаратів, не викликаючи гіпотензивного синдрому, знижують опір судин на рівні артеріол і призводять до значного посилення матково-плацентарного кровообігу і кровопостачання. При цьому відбувається перерозподіл крові в організмі матері і може настати зменшення оксигенації плода. Тому, ці препарати слід поєднувати з кардіотонічними засобами і з рідинним навантаженням перед введенням.

Застосування бета-міметиків вимагає ретельного лікарського контролю, оскільки, особливо на початку лікування, можуть спостерігатися деякі небажані ефекти: порушення діяльності серцево-судинної системи у виді тахікардії, гіпотонії, тремору пальців рук, нудоти і блювоти, головного болю, деякої збудливості, хвору морозить. Індивидуальний підбір дози препаратів і поступове звикання до них досить швидко призводить до ліквідації цих побічних явищ. Одночасне застосування папавериноподібних сполук, а також бета-блокаторів зменшує побічні ефекти з боку серцево-судинної системи.

Однією з умов проведення токолізу є положення жінки на боці. До початку введення препарату за З0 хвилин необхідно провести введення одного з розчинів (глюкоза, поліглюкін, краще реополіглюкін) і кардиотонічного засобу (корглікон, ізоланід). Одночасно з початком прийому бета-миметиків всередину призначається 1 таблетка ізоптину (феноптину).

Застосування бета-миметиків повинно супроводжуватись ретельним обстеженням і спостереженням за станом матері і плода. Необхідно враховувати, що під їх впливом підвищується рівень глюкози в крові з наступним швидким зниженням його до початкового рівня; в організмі матері зростає кількість кислих продуктів обміну, знижується рівень натрію і калію в плазмі. Тому не рекомендується сполучення бета-міметиків з іншими засобами і препаратами дигіталісу.

Протипоказанням до застосування бета-міметиків є кровотеча при вагітності, в тому числі, внаслідок передчасного відшарування плаценти. До соматичних протипоказань відносяться серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, тіреотоксикоз і порушення згортання крові. Велика роль у порушенні гемодинамики плаценти належить реокоагуляційним розладам.

Для їх корекції проводиться інфузія:

- низькомолекулярних декстранів (реополіглюкін, реомакродекс тощо). Під впливом інфузії реополіглюкіну наприкінці вагітності кровообіг в різних органах змінюється неоднозначно. Він значно збільшується в плаценті, дещо менше - у мозку і серцевому м'язі.

Кращий результат спостерігається при поєднаному введенні реополіглюкіну і гепарину. Важливою властивістю гепарину є його здатність розширювати кровоносні судини, особливо при гіпертензивному синдромі. Це значною мірою, відноситься і до судин плаценти. При лікуванні ПН гепарин використовується для покращення мікроциркуляції і для запобігання надлишкового відкладення фібрину в матці. Він не проходить через плаценту і не впливає на плід. Лікування необхідно проводити під контролем реологічних і коагуляційних властивостей крові в комплексі з іншою терапією.

Розвитку судинного ложа міометрію і плаценти, полегшенню мікроциркуляції сприяє також тривале підшкірне застосування гепарину в поєднанні з оральним застосуванням засобів, що мають властивості агрегантів (трентал, теонікол, курантил). Лікування проводиться в П-Ш триместрах, тривалістю від 10 днів до 7 тиж. Використовувані дозування гепарину 15-30 тисяч ОД на добу відносно безпечні у відношенні геморагічних ускладнень, але не зважаючи на це вимагають гемостазіологічного контролю не менше 1 разу на тиждень. За 2-3 доби перед пологорозрішенням гепарин варто поступово відмінити і провести гемостазіологічний контроль. Наявні ознаки відносної гіпокоагуляції швидко зникають за цей час і крововтрата в пологах або при операції кесарського розтину не перевищує фізіологічну. У немовляти геморагічні ускладнення також не виявляються.

Показання до гепаринотерапії при хронічній ПН включають :

- виражені ознаки структурної і хронометричної гіперкоагуляції;

- гиперфібриногенемію;

- хронічну форму синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Протипоказаннями до застосування гепарину є: непереносимість, ознаки передозування, вихідна гіпокоагуляція, наявність пухлин, гемангіом, відсутність гемостазіологічного ефекту, хвороби крові, що загрожують кровотечею. Тривала гепаринотерапія в поєднанні з антиагрегантами повинна мати серйозне обгрунтування, проводитись в оптимальному режимі і піддаватись ретельному гемостазіологічному контролю в умовах спеціалізованого акушерського стаціонару.

Для покращення матково-плацентарного кровотоку застосовується курантил, що проникаючи через плаценту впливає на плід. Важливою особливістю препарату є його гальмуючий вплив на агрегацію еритроцитів. В комплексну терапію ПН варто включати засоби, спрямовані на покращення газообміну і метаболізму в плаценті. До них відносяться оксигенотерапія, застосування енергетичних продуктів: амінокислот, вітамінів і препаратів заліза в поєднанні з нестероїдними анаболіками. При цьому слід зазначити, що глюкоза є основним енергетичним продуктом, що утилізується при екстремальних станах, тому доцільно проведення в/в крапельних вливань протягом 2 тиж і більше, особливо при відсутності вазоактивних препаратів. Захист вуглеводного обміну в системі мати-плід здійснює кокарбоксилаза, яка крім цього розширює судини матково-плацентарного комплексу. Гарний ефект на метаболічнyфункцію плаценти здійснює оротат калію і інозин, які беруть участь у синтезі білкових молекул і є загальними стимуляторами білкового обміну. Всі перераховані вище препарати повинні застосовуватись в різних поєднаннях і розумних межах так, щоб щодня вагітна жінка приймала максимально необхідну їх кількість всередину і парентально. Тривалість терапії ПН повинна складати не менш 6 тиж (в стаціонарі, із продовженням терапії в умовах жіночої консультації). У випадку виявлення патології і проведення відповідної терапії в ІІ триместрі для закріплення ефекту від першого курсу слід повторити лікування ПН у терміни 32-34 тиж вагітності.Таким чином, раннє виявлення і своєчасно проведене лікування ПН дозволить знизити частоту внутрішньоутробної гіпоксії плода і підвищити стійкість його до гіпоксії.

Зразки схем лікування

І. В умовах стаціонару: лікування основної патології вагітності; оксигенотерапія - вдихання зволоженої киснево-повітряної суміші протягом З0-60 хв 2 рази на день; препарати, що впливають на енергетичний обмін; глютамінова кислота по 1 г 3 рази на день, метіонін по 0,25-0,5 г 3 рази на день; галаскорбін у вигляді ферроплекса по 1 табл. 3 рази на день;- кокарбоксилаза по 50 мг в/м щодня; вазоактивні препарти: трентал, партусистен, ізадрин, еуфілін в/в (на глюкозі або на фізіологічному розчині) або всередину. Внутрішньовенне введення поєднується з 2-3-х кратним прийомом препарату всередину (у таблетках). Курс терапії вазоактивними препаратами складає 4-6 тиж, з них 5-7 днів проводиться інфузійна терапія, а інші дні препарати призначаються всередину.В якості вазоактивного препарату може використовуватись компламін (теонікол) по 0,15 мг всередину під час їжі 3 рази на день.Реополіглюкін 10% розчин по 400-500 мл в/в крапельно 3-4 рази щодня або 2-3 рази на тиждень (може застосовуватись як рідинне навантаження перед введенням вазоактивних препаратів);нативна плазма 150 мл в/в крапелько при низькому вмісті білка в крові (нижче 6%); при введенні великих доз глюкози вона застосовується разом з інсуліном в кількості 1 ОД на 4 г сухої речовини.

ІІ. В умовах жіночої консультації:

- діатермія ниркової ділянки до 10 сеансів в чергуванні з УФО (10 сеансів);

- дієта, збагачена білками і вітамінами (відварене м'ясо, риба, сир);

- введення глюкози 40% 20 мл з коргліконом 0,06% 0,5 мл в/в повільно щодня або через день (10 ін'єкцій);

- кокарбосилаза в/м по 50 мг щодня на протязі 10-14 днів;

-еуфілін по 0,15 г усередину 2 рази на день і по 0,2 г в свічках на ніч на протязі 14 днів (або но-шпа, папаверин);

- трентал по 1 таблетці 3 рази на день або ізадрин по 0,005 мг (під язик) 3 рази на день в поєднанні з феноптином (ізоптином);

- оротат калію 0,5 г 3 рази на день;

- ферроплекс (конферон) по 1 драже (капсулі) 3 рази на день;

- метіонін по 0,5 г 3 рази на день;

- аскорутин по 1 таблетці 3 рази на день.

При відсутності ефекту на протязі 2 тиж - госпіталізація.