6.3. Виконання студентом 3-ї медичної маніпуляції - проводення реєстрації екг та синдромна діагностика гострої та хронічної ішемії міокарда. Методика реєстрації електрокардіограми

1. Електрокардіографічне (ЕКГ)–дослідження проводять натщесерце або не раніше, ніж через 2 год. після прийому їжі і 10-15 хв. відпочинку. Під час реєстрації ЕКГ пацієнт лежить на дерев’яному ліжку, покритому продезинфікрваним простирадлом (тканинним, поліетиленовим). Руки мають бути витягнуті вздовж тулуба, ноги – лежати рівно або припідняти під кутом 45⁰ до тулуба. Ліжко має бути розташоване так, щоб голова була скерована на північ, а ноги – на південь. Якщо ліжко, на якому лежить обстежуваний металічне, то його слід заземлити.

2. Запис електрокардіограми починають з реєстрації калібровочного сигналу (10 мм = 1мв). Для цього перемикач відведень встановлюють У нульове положення і, включивши стрічкопротежний механізм, декілька разів натискують на кнопку «Мілівольт» і зупиняють цей механізм.

Зазвичай реєструють 12 класичних відведень: три стандартні (двополюсні), три підсилені (однополюсні) відведення від кінцівок і шість однополюсних грудних відведень (мал. 6).

Відхилення електричної осі в нормі складає від +30⁰ до +60⁰; від «0» до -90⁰ електрична вісь серця відхилена вліво, при значенні від «0» до +20⁰ – горизонтальне положення, від +70⁰ до +90⁰ – це вертикальне положення, а від +90⁰ до +180⁰ – це відхилення електричної осі вправо.

Рис. 6. Стандартні (І, ІІ, ІІІ) і підсилені (aVR, aVL, aVF) відведення від кінцівок.

2. Щоб записати І стандартне відведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньої третини передпліч правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки накладають електрод з чорним маркуванням - це електрод заземлення. Перед реєстрацією ЕКГ шкіру очищують сумішшю спирту і ефіру (1:1) або теплою мильною водою, після чого її розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіпермії. Можна також користуватись контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-шпреє. На очищені ділянки накладають марлеві прокладки (у 2-3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином. У деяких сучасних приладах електрокардіофах інструкція цього не вимагає. Відтак ставлять ручку перемикача електрокардіографа у положення І і записують декілька (3-4) комплексів PQRST.

3. Щоб записати ІІ стандартне відведення, електроди накладають на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із зовнішнього боку) лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення ІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

4. Для отримання ІІІ стандартного відведення електроди накладають на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на внутрішню поверхню гомілки лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення ІІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

Практично всі чотири електроди накладають одночасно, а послідовне вмикання їх здійснюють за допомогою ручки–перемикача або іншої спеціальної комутації в реєструючому пристрої.

І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бокової стінки серця, ІІІ – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки стінки серця, а ІІ відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.

5. У 1942 році Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок aV – де “a” – augment (англ. - посилений), V – напруга. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF). У сучасних апаратах для отримання зазначених вище відведень ручку перемикача встановлюють, відповідно, в положення аVR, аVL, аVF. При записувані aVR – відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), у разі запису aVL – відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), а aVF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).

Однополюсні грудні відведення за Вільсоном (мал. 7). У цих відведеннях вивчають переважно потенціали передньої поверхні серця. При цьому електроди від трьох кінцівок об’єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомілку з внутрішньої сторони. Перемикач електрокардіографа встановлюють в положення V. Диферентний активний електрод ставлять у відповідні місця на грудній клітці.

6. Грудні відведення позначають буквою V (Voltag – одна точка). Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V_1-6), в яких розташовують грудний електрод білого маркування.

Перша позиція (V₁) міститься у ІV міжребер’ї праворуч від краю груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

Друга позиція (V₂) – у ІV міжребер’ї ліворуч груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка і частково міжшлуночкової перетинки.

Третя позиція (V₃) – у ІV міжребер’ї по linea parasternalis sinistra, відповідає проекції перетинкової ділянки серця (R= S).

Четверта позиція (V₄) – у V міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії, відповідає проекції верхівки серця.

П’ята позиція (V₅) – по передній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Шоста позиція (V₆) міститься по середній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Дві остані позиції відповідають проекції передньо-бокової стінки лівого шлуночка.

Рис. 7. Грудні однополюсні відведення за Вільсоном.

Для уточнення характеристики правого шлуночка застусовують додаткові праві грудні відведення – V_2R і V_3R, які є симетричними до V₂ і V₃, але розташовані справа від груднини (V_2R – у V міжребер’ї по правій середньо-ключичній лінії V_3R – у цьому ж міжребер’ї по передній пахвинній лінії). Рідше записують ЕКГ відведення V_7-9 (по лівих задньопахвиній, лопатковій та біляхребцевій лініях), вони характеризують задню поверхню серця .

При реєстрації грудних відведень треба точно встановлювати грудний електрод, бо навіть незначне зміщення позиції призволять до значної зміни потенціалу дії.

Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V₁, він поступово збільшується (у V₃ зубці R і S рівні) досягаючи максимуму у V₄. У відведеннях V_5-6 в нормі зубці R трохи менші, ніж у V₄, крім того, у цих відведеннях може реєструватись вузький (0,01 – 0,02 сек.) зубець Q.

Слід пам’ятати, що у грудних відведеннях зубці R характеризують лівий шлуночок, а S – правий. Саме тому у відведенні V₁ шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а у лівих (V_4-6) – R_S (переважають потенціали лівого шлуночка).

При наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V_5-6 перевищує амплітуду цього ж зубця у V₄ (Rv_5-6>Rv₄), зростає також амплітуда зубця R у V_3-1, перехідна зона R=S зміщується вправо (до V_2-1). При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V_4-6) реєструється глибокий зубець S.

У грудних відведеннях визначають час електронегативності (час так званого внутрішнього відхилення) – від початку комплексу QRS до останньої зазубрини на низхідному коліні цього комплексу. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V_1-2) не перевищує 0,03 сек., а лівого (V_4-6) – 0,04 сек. У випадку збільшення часу електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у V_1-2 до 0,07 сек. верифікують неповну, а понад 0,07 сек. – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплексу QRS при цьому є 0,12 сек. і більше). При неповній блокаді лівої ніжки Гіса час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у лівих грудних відведеннях є у межах 0,05-0,08 сек., а при повній блокаді цієї ж ніжки – понад 0,08 сек. (ширина всього комплексу QRS перевищує 0,12-0,13 сек.). У випадку неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса треба звернути увагу на положення електричної осі серця (по стандартних відведеннях). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення)є в межах 0,05-0,08 сек., а електрична вісь відхилена вправо, то це означає блокаду заднє-нижніх розгалужень лівої ніжки пучка Гіса – лівий задній геміблок. Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) є в межах 0,05-0,08сек., але електрична вісь відхилена вліво, то це вказує на неповну блокаду лівої ніжки, тобто переднє-верхніх розгалужень цієї ніжки – лівий передній геміблок. При цьому треба пам’ятати, що електрична вісь серця завжди відхиляється в сторону того шлуночка, збудження і скорочення якого запізнюються. Передньо-верхні волокна лівої ніжки пучка Гіса поширюються переважно по лівому шлуночку, а заднє-нижні по правому шлуночку. Отже, в першому випадку електрична вісь відхиляється вправо, а в другому – вліво.

Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець T. Так, у V₁ він коливається від –4 до +4 мм., у відведеннях V_2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високим зубець Т є у V₂. У відведеннях V_5-6 його висота коливається від 2 до 9 мм. При цьому треба пам’ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути й в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є безумовно ознакою патології. Негативні зубець Т в V₂ є ознакою патології тільки тоді, коли у V₁ він позитивний. Негативні зубці Т у V_1-2 можуть бути і в нормі.

Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями Т у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарду) або глибокий від’ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).

Сегмент ST зазвичай міститься на нульовій лінії - ізоелектрично. Зміщення його в V₁-V₂ на 0,5-2 мм можливе у здорових молодих людей.Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях, поєднуючись з високим зубцем Т.

Підйом сегмента SТ у двох і більше сусідніх грудних відведеннях вказує на початок гострого інфаркту міокарда і є , за наявності “терапевтичного вікна” (тривалості болевого синдрому) не більше 12 год. і підвищення рівня серцевих тропонінів І або Т понад 0,1нг/мл, показанням до тромболітичної терапії. Зміщення сегмента SТ під ізолінію характерне для субендокардіального ішемічного пошкодження тощо.