Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 61 Кожные болезни у новорожденных и младенцев

881

лечении экземы у новорожденных и младенцев. Имеются данные о нецелесообразности холодных примочек у детей грудного возраста из-за опасности переохлаждения. В этом возрасте подходят теплые влажно-высыхающие повязки. В неонатальном периоде не следует применять цинк-водные взвеси, пересушивающие кожу, и мази, создающие ненужную окклюзию, а также исклю-

чить спиртовые растворы, травмирующие кожу с образовани-

ем пузырей. Не допускают самостоятельного смешивания двух разных готовых наружных препаратов, так как основы в этих средствах подобраны специально для определенного вещества

иих смешивание нарушает всасывание активных ингредиентов.

В педиатрической дерматологии, особенно для новорожденных

имладенцев, положено использование только средств ортодок-

сальной рациональной фармакотерапии, исключается примене-

ние гомеопатических и парамедицинских средств, биологически активных добавок, а также высушивающих и раздражающих трав (череды, дубовой коры, ромашки, чистотела).

Младенческая себорейная экзема

Патогенез неясен. Подчеркивается важность дефицита биотина в питании и повышения активности сальных желез в период мини-пубертата, обсуждается причинная связь колонизации

кожи липофильными дрожжами, стрептококками, стафилокок-

ками, однако некоторые исследователи полагают, что эти микроорганизмы могут вызывать лишь вторичное осложнение, но не

играют роли первичных патогенов.

Клиническая картина

Младенческая себорейная экзема возможна в первые 3 мес

жизни, чаще в промежутке 2–10 нед, дебют в неонатальном периоде. Клинико-морфологические элементы: воспалительные

эритематозные пятна, гиперемированные слабо инфильтри-

рованные бляшки, себорейные чешуйки, адгезивные серозные

чешуйко-корки, трещины. Локализация: преимущественно себо-

рейные зоны на голове, лице, у некоторых больных в пеленочной

области, в крупных складках.

Поражение кожи начинается с головы, иногда также с пеле-

ночной области. На волосистой части головы возникают воспалительные явления, гиперемия, скопление желтых жирных чешуек. Покраснение и желтые жирные чешуйки часто видны в области бровей. На лице, в носогубных складках, на подбородке, в околоушной области, заушных складках, а также в аногенитальной области, паховых, подмышечных, шейных складках

появляются эритематозно-сквамозные ограниченные очаги,

иногда с фестончатыми очертаниями, желтоватого оттенка, по-

крытые жирными, иногда влажными чешуйками. Зуд слабый или

882 Раздел V Частная дерматовенерология

отсутствует. Эти поражения часто инфицирует кокковая флора или дрожжеподобные грибы рода Candida с появлением мокнутия и пустул. В редких случаях развиваются диффузные поражения, вплоть до эритродермии, но без ухудшения самочувствия, диареи и без дефекта комплемента С5, такую форму называют лейнерподобной.

Дифференциальную диагностику проводят с ирритантным

дерматитом, пеленочным дерматитом, болезнью Леттерера– Сиве, «пеленочным псориазом», кандидозом складок, болезнью Лейнера, АД, синдромом Вискотта–Олдрича, эксфолиативным

дерматитом Риттера фон Риттерсгайна. В процессе обследования

целесообразно осмотреть поражения на голове под лампой Вуда, сделать анализ на кандидоз.

При легких формах для купирования процесса достаточно

местной терапии в течение 1,5–3 нед. Применяют антисептики, антибактериальные и антимикотические препараты: водные растворы метиленового синего 0,1%, хлоргексидина (хлоргексидина биглюконат 0,05%), экстракт листьев эвкалипта (масляный раствор хлорофиллипта 2%), крем клотримазол, пасту 1% АСД или 0,25% цинко-ихтиоловую пасту. Для снятия чешуек и корок на голове рекомендуют крем с мочевиной, теплый влажновысыхающий компресс. Голову моют мягким шампунем без ле-

чебных компонентов, а при упорном течении болезни шампунем

с кетоконазолом в течение 5 сут ежедневно, а затем 1 раз в неделю. При осложнении вторичной инфекцией используют эритромицин наружно или системно (40 мг/кг 4 раза в сутки в течение

5–10 сут). При блефарите рекомендуют теплые компрессы. При

развитии эритродермии и подозрении на болезнь Лейнера ре-

бенка госпитализируют в детское отделение кожной больницы.

Атопический дерматит (младенческая фаза)

АД — хроническое рецидивирующее генетически обуслов-

ленное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся

сильнозудящим экзематозным эпидермодермитом с отчетливой

спонгиотической везикуляцией и серозным мокнутием при обо-

стрениях, выраженной лихенификацией в хронической стадии.

Характерна возрастная эволютивная динамика клинической

картины с закономерной сменой экссудативных поражений раннего детского возраста на преимущественно пролиферативноинфильтративные — во второй и в третьей возрастных фазах болезни, с параллельным изменением топографии сыпи. Заболевание возникает в младенческом возрасте у детей с атопической конституцией, дефектом формирования толерантности к пище-

вым, аэрогенным, микробным аллергенам и гиперчувствитель-

ностью кожи к экзогенным раздражителям.

Глава 61 Кожные болезни у новорожденных и младенцев

883

Клиническая картина

Дебют АД относится к 1-му году жизни, чаще к 3–4-му месяцу. Характерны остро- и подостровоспалительные экзематозные изменения кожи с характерной симметричной локализацией. Возникают яркие эритематозные и эритематозно-отечные очаги, экссудативные экзематозные папулы и эфемерные папуловезикулы, серозные колодцы, мокнутие, десквамация, серозные кор-

ки и трещины. В этом возрасте не бывает лихенификации и стой-

ких фиброзных папул. Локализация высыпаний симметричная. Излюбленная и самая ранняя локализация — на щеках (в «зоне румянца»), на подбородке, на лбу, в околоушной области, обыч-

но со свободным от сыпи носогубным треугольником. Типичны

также ранние высыпания на латеральных поверхностях голеней в виде продольно вытянутых очагов. Далее высыпания могут появиться на разгибательных поверхностях рук, тыле кистей, на шее, верхней части груди и спины. На туловище может возникать диссеминированная пятнисто-папулезная сыпь, иногда воспалительные монетовидные очаги с четкими границами или

диффузное поражение. Реже вовлекается пеленочная область.

На голове возможны эритема и десквамация. Обязательный признак — сильный постоянный зуд, особенно выраженный в ночное время. Часто нарушен сон, ребенок становится беспокойным,

трет и расчесывает зудящие участки. Проявляется гиперчувстви-

тельность к механическим и химическим раздражителям, кожа становится сухой, уменьшается секреция пота. У некоторых детей обнаруживается увеличение лимфатических узлов.

В младенческой фазе АД выделяют две основные клинические

формы:

мокнущую экссудативно-корковую;

десквамативно-инфильтративную (менее острую).

Также различают следующие клинические разновидности: на-

чальную симметричную атопическую экзему лица, «молочные корки», монетовидную атопическую экзему туловища, везикулезную экзему голеней, «десквамативный экзематоид» головы, атопическую эритродермию Хилла.

Осложнения и сочетания: герпетиформная экзема Капоши,

вторичные инфекции с импетигинизацией, дрожжевые поражения кожи у младенцев с оральным кандидозом, ирритация в складках и пеленочной зоне, периоральная «экзема сосунков» от

пустышки, анафилактический шок.

Дифференциальную диагностику проводят с младенческой себорейной экземой, микробной экземой, экзематозными реакциями при врожденных иммунодефицитах, с криптогенным дерматитом Таухау.

884 Раздел V Частная дерматовенерология

Лечение

Современная концепция лечебно-профилактической помощи больным АД основана на возможности эффективно контролировать обострения и проявления данного заболевания путем исключения раздражающих и сенсибилизирующих факторов и

эндогенных триггеров. Важно правильное кормление: грудное

вскармливание по возможности до 6 мес, осторожное введение дополнительного питания с 7 мес (ограничение аллергенных продуктов и ведение пищевого дневника). Необходимо исклю-

чить контакт с мехом, шерстью, домашними животными, цвета-

ми, вещами, на которых скапливаются пыль и плесень. Одежда ребенка должна быть хлопчатобумажной, исключают синтетические ткани и пластик. Для гигиенических мероприятий используют нераздражающие детские средства, при воспалении — «мыло без мыла».

Применение наружных средств согласуют с особенностями

младенческой кожи: не применяют спиртовые и высушивающие

растворы, холодные примочки, щелочные средства. Для снятия корок и снижения острого экссудативного воспаления накладывают 1–2 раза в сутки на 20–30 мин теплый дерматологический

компресс из 5–6 слоев марли, на лицо — многослойную марле-

вую маску с отверстиями для глаз и дыхания. Ее смачивают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, травяным отваром (шалфей, тысячелистник, трехцветная фиалка). Компресс необходимо снимать еще теплым и влажным. Под компрессом

кожу можно смазать оливковым маслом. Применяют специаль-

ные детские масла на десквамативно-инфильтративные очаги и

сухие участки кожи, а также смягчающие кремы с небольшим

количеством мочевины или глицерина. На воспалительные

очаги без мокнутия применяют деситинс оксидом цинка или

мягкую цинковую пасту, а для рассасывания инфильтрации — редуцирующие пасты с костным дегтем (АСД фракция 3), ихтиолом 1–5%, нафталанской нефтью. Полезны общие ванны с маслами (Balneum или Mustella). При вторичной инфекции

применяют эритромициновую мазь, водные растворы анили-

новых красителей, при необходимости — эритромицин внутрь; при кандидозе — имидазоловые препараты. Для ухода за ко-

жей рекомендуют крем, гель, спрей для новорожденных Cu-Zn («Урьяж»); для восстановления рогового водно-липидного барьера — эмолиент фирмы «Урьяж». В системном лечении при-

меняют традиционные классические противовоспалительные средства: лактат кальция внутрь, антигистаминные препараты

(супрастин, фенистил, атаракс) или детоксицирующие средства (0,5–1,0% раствор гипосульфита натрия по чайной ложке после еды 3 раза в сутки).

Глава 61 Кожные болезни у новорожденных и младенцев

885

Экзематозные реакции при наследственных заболеваниях

Экзематозные поражения кожи описаны при многих генетических синдромах и иммунодефицитных нарушениях. Чаще все-

го наблюдают обычные сочетания АД с вульгарным аутосомно-

доминантным ихтиозом, ангидротической эктодермальной дисплазией и фенилкетонурией.

Первичные иммунодефициты сопровождаются разнообраз-

ными изменениями кожи — дистрофическими, дегенеративны-

ми, неопластическими, микробными осложнениями, токсическими, ирритантными и аллергическими реакциями. Нередки

экзематозные поражения, возникающие в неонатальном перио-

де или к 6–7 мес, когда начинают исчезать материнские антитела из крови ребенка и активизируются инфекции. Они обнаруживаются при нарушениях образования антител и дефектах

Т-клеточного иммунитета, при нарушении фагоцитоза и дефици-

те комплемента. При одних симптомах клинические проявления экземы больше напоминают АД, при других — себорейную экзему. Атопикоподобный дерматит отмечают у детей с синдромом Вискотта–Олдрича, гипериммуноглобулинемией Е, атаксиейтелеангиэктазией, Х-сцепленной агаммаглобулинемией, дефицитом IgA, при гипер-IgM-синдроме. Себорейный экзематоид

описывают при тяжелом комбинированном иммунодефиците, хронической гранулематозной болезни, общем вариабельном

иммунодефиците и др.

Основное лечение при первичных иммунодефицитах назна-

чает педиатр. Лечение кожных осложнений проводят системно антимикробными препаратами и различными иммунотропными и симптоматическими средствами. Наружно назначают традиционные дерматологические средства (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%, цинк-водная взвесь, пасты АСД, борнодегтярная, нафталановая и т.д.), соответствующие антибактери-

альные или противогрибковые препараты. Используют также

противовоспалительные, детоксицирующие методы и десенси-

билизирующие препараты.

Главные задачи дерматолога в подобных случаях — выявление основного заболевания, обусловливающего нарушение иммуни-

тета, проведение обследования и направление к соответствующему специалисту (педиатру, иммунологу, генетику). Диагностическое значение экзематозных и других поражений кожи при этих болезнях связано с тем, что они возникают очень рано, в первые месяцы жизни, и протекают упорно.

886 Предметный указатель

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Абсцесс 175 Агрессия эндотоксиновая 73

Аденома сальных желез 841 Аднексит 230 Азатиоприн 99 Акантоз черный 745 Акантолиз 38

Акантома доброкачественная 777 Акне

инверсные 617

комедональные 616

конглобатные 616

папулопустулезные 616

узловато-кистозные 616

фульминантные 616

экскориированные 408 Акродерматит

Аллопо 489

атрофический 222

энтеропатический 865 Актинобактериоз 150 Актиномикоз 150 Актиномицеты 152 Алефацепт 102 Алопеция 623

андрогенетическая 628

гнездная 623

диффузная 631

преждевременная 634

рентгеновская 635

рубцующая 634

себорейная 638

сенильная (старческая) 634

стригущая 626

субтотальная 625

универсальная 625 Альбинизм кожно-глазной 806 Ангиит 549

дермальный 552

узловатый 554

Ангиодермит Гужеро–Блюма 554 Ангиоматоз бациллярный 400 Ангиомы рубиновые 79 Анонихия 657 Артрит 231

Атрофодермия Пазини– Пьерини 510

Ацитретин 105

Базалиома 786 Бактерид

пустулезный 490

Эндрюса 490 Баланит

кандидный 148

цирцинарный 232 Баланопостит 148 Беджель 322 Бензилбензоат 250 Бластомикоз 343 Блефарохалазис 849 Болезнь

Аддисона 690

белых пятен 510

Боуэна 783

Бурневилля–Прингла 618, 841

варикозная 84

Вебера–Крисчена 573

венерическая пятая 327

Дарье–Уайта 828

Девержи 825

Дори 161

Кастлемена 754

Лайма 212

Леттерера–Сиве 742

лучисто-грибковая 150

любителей роз 161

Мадуры 341

Морбигана 674

острова Меледа 831

Парро 365

П.В. Никольского 626

Педрозо 158

пятая 591

Рейтера 228, 279

Реклингхаузена 837

Розаи–Дорфмана 738

Таратынова 739

угревая 613

Урбаха–Оппенгейма 681

Фавра–Ракушо 618

Хансена 237

Хашимото–Прицкера 743

Хейли–Хейли 858

Хэнда–Шюллера–Крисчена 740

Шенка–Берманна 161

Бородавки

аногенитальные 781

вульгарные (простые) 205, 779

остроконечные 208

плоские (юношеские) 206, 780

подошвенные 780

себорейные 776 Ботриомикома 801 Бред дерматозойный 406 Бромгидроз 645 Бугорок 85 Васкулит 52, 549

нодулярный 41

Вегетации 91 Везикулопустулез 171 Венерическая гранулема 327 Веррукома 777 Веснушки 84

Вестибулит гонококковый 269 Витамин А 105 Витилиго 698

профессиональное 702

Сеттона 699

Волдырь 87 Волчанка

красная 53, 497

ознобленная 729 Вориконазол 108 Воротник Казаля 705 Воротничок Биетта 89, 356 Воспаление 70 Вульвовагинит

гонококковый 269

кандидный 144

Вши 255 Гамартома 772 Гангоза 322

Гангрена полового члена и мошонки 185

Гапалонихия 656 Гемангиома

новорожденных 799

склерозирующая 804

ювенильная 799 Гематидроз 646 Гемиатрофия лица Пари–

Ромберга 510 Генферон 66 Геотропизм 263

Предметный указатель 887

Герпес

беременных 547

генитальный 197

губной 196

лихорадочный 196

опоясывающий 201

простой 193 Гидраденит 176 Гидроксизин 96 Гипергидроз 641 Гиперкератоз 36

эпидермолитический 821 Гипертрихоз 79

пушковый 752 Гипогидроз 646 Гиподерма 40 Гипомеланоз Ито 808 Гипотимия 409 Гистиоцитоз 732

врожденный 743

из клеток промежуточного типа 735

Х 739

цефальный 733 Гистиоцитома

гигантоклеточная 735

доброкачественная фиброзная 804

эруптивная 734

Глухота лабиринтная 367 Гнойничок 88 Голени саблевидные 367 Гонорея 266 Гранулема

блестящая 476

пиогенная 801

ретикулогистиоцитарная 735

телеангиэктатическая 801

тропическая паховая 327

эозинофильная 739 Гранулематоз

Готтрона 681

лимфоматоидный 754 Гумма 86

подкожная 360

Гунда 322 Дезлоратадин 96 Дексаметазон 98 Дерма 39

888 Предметный указатель

Дерматит 413

актинический 764

аллергический 417

атопический 436, 882

Берлока 696

веррукозный 158

герпетиформный Дюринга 51, 542

герпетический 195

крысиный клещевой 260

лучевой 417

пеленочный 416, 877

перианальный 878

периоральный 617

ползучий 489

простой контактный 413

себорейный 395, 605

солнечный 416, 704 Дерматобиаз 348 Дерматоглифика 80 Дерматоз

Брока 693

буллезный линейный IgAзависимый 51

Рамиреса 588 Дерматомикозы тропические

338

Дерматомиозит

идиопатический 515

паранеопластический 515

ювенильный 516 Дерматоскопия 774 Дерматостоматит 585 Дерматофиброма 804 Дерматофития 118

гладкой кожи 128

кистей и стоп 125

ногтей 123

области бороды и усов 122

паховая 129

Дерматохалазис 848 Десмогенез несовершенный 846 Десмоплакины 56 Десмосомы 55 Дискератоз 37

врожденный 697

фолликулярный вегетирующий 828

Дисморфомания 408 Дисморфофобия 408

Дисплазия эктодермальная 851 Дистрофия

баллонирующая 38

вакуольная 38

гидропическая 38

ногтей Хеллера 656 Дисхромия 89 Донованоз 327 Железы потовые 640 Заеда 178 Зернистость носа 648 Зубы Гетчинсона 367 Зуд 433

постскабиозный 252 Изотретиноин 105 Иммунитет

адаптивный 71

врожденный 71 Иммуноглобулин 48 Импетиго

Бокхарта 170

буллезное 177

стрептостафилококковое 181

щелевидное 178

Индекс

гистологический 241

приема препарата 24 Интерлейкин 67 Интертриго 876 Интерферон 67 Инфекция

ВИЧ 385

гонококковая 266

папилломавирусная 778

хламидийная 275 Инфильтрация

Гохзингера 364

Джесснера–Канофа 768 Инфликсимаб 68, 102 Ипохондрия 407 Итраконазол 107 Ихтиоз 37, 397, 814

аутосомно-доминантный 814

буллезный 821

врожденный 816

обычный 814

пластинчатый 820

приобретенный 750

сальный 818

– Х-сцепленный рецессивнонаследуемый 815

Кадгерины 55 Кандидоз 134, 391

глотки и миндалин 143

кожи 135

ногтей 138

полости рта 141

углов рта 142

урогенитальный 301 Карбункул 175 Карцинома 773

базальноклеточная 786 Кератиноциты 43 Кератит паренхиматозный 367 Кератоакантома 777 Кератодермия 830

бленнорейная 232

ладонно-подошвенная 830 Кератоз 90

актинический 717

опухолевидный 777

себорейный 776

солнечный 717

Керион 121 Кетоконазол 108 Клетки

LE-клетки 53

дендритные 42

Лангерганса 42

муриформные 160

тучные 45

эндотелиальные 44 Кожа

вялая 848

гиперэластическая 846 Койлонихия 655 Коллагеназа 519 Комплаенс 23 Комплаентность 23 Комплексы

гистосовместимости главный 60

иммунные 48

Кондиломы

Бушке–Левенштейна 209, 782

остроконечные 208

широкая 357

Конъюнктивит 232 Кордилобиаз 347

Предметный указатель 889

Корка 90 Корона псориатическая 429 Крапивница 457

искусственная 460

контактная 461

острая 459

пигментная 461, 720

профессиональная 461

солнечная 460, 714

холодовая 461

хроническая 460 Кровоподтеки 84 Ксантогранулема

некробиотическая 735 Ксантомы 805 Ксеродерма пигментная 37 Ксероз 397 Левоцетиризин 96

Лейкодерма сифилитическая 358

Лейконихия 660 Лейкоплакия волосатая 397 Лейомиома кожи 864 Лейомиоматоз кожи 864 Лентигиноз 811 Лентиго 809

сенильное 79 Лентигополипоз 811 Лепра 237 Ливедо-ангиит 554 Лимфаденоз 754 Лимфаденопатия

ангиоиммунобластная 754 Лимфоплазия кожи 756 Лимфоцитома 220 Линии Бо 659 Липополисахарид 70 Лихен 463

блестящий 477

микседематозный 480

Цумбуша 510 Лихенификация 92 Личинка мигрирующая 350 Лишай

блестящий 476

волосяной 825

красный плоский пигментный 471

опоясывающий 393

остроконечный 470

890 Предметный указатель

отрубевидный 130, 392

простой 178

пузырьковый 193

разноцветный 130

тропический 338

фолликулярный 470 Лоб олимпийский 366 Лоратадин 95, 96 Мадуромикоз 155, 341 Мадуромицетома 155 Мальформация 772

Манифестация аутохтонная 407 Мастоцитоз 461, 718

атрофический 725

буллезный 724

диффузный 722

узловатый 722

эритродермический 723 Мастоцитома 723 Медифокс 250 Меланин 688 Меланодермия

актиническая 694

Гофмана–Габермана 689

кахектическая 691

медикаментозные 694

паразитарная 695

фигурная 588

Меланоз

бронзовый 692

половых органов 694

Риля 689, 697 Меланома 796

ювенильная 791 Меланонихия 662 Метилпреднизолон 98 Метотрексат 99 Миазы 345

африканский 347

глубокие 346

линейный мигрирующий 348

поверхностные 345

ползучий 348

фурункулоидный 347

южноамериканский 348 Микоз глубокий 150 Микоплазмы 284 Микроспория

волосистой части головы 120

инфильтративнонагноительная 121

Миокардит 233 Мицетома 155 Моллюск

контагиозный 204

роговой 777 Монилетрикс 833 Монотематичность 407 Морда львиная 240 Муциноз

папулезный 480

фолликулярный 754 Мясо дикое 651 Натамицин 305 Невобазалиоматоз 844 Невус

ангиоматозный 799

атипичный 795

веретеноклеточный 791

внутридермальный 790

врожденный меланоцитарный 793

гало-невус 792

голубой 792

дермоэпидермальный 790

диспластический 795

интрадермальный 790

интраэпидермальный 789

Кларка 795

меланоформный 792

невоклеточный 789

пламенеющий 800

синий 792

соединительнотканный 40

Спитца 791

Шпиц 791

ювенильный 791

юнкциональный 789

Ядассона–Тиче 792 Нейропептиды 62 Нейросифилис 362 Нейрофиброматоз 836 Некробиоз липоидный 681 Некролиз 421 Неоплазия 772 Неоплазма 772 Новообразование 772 Ногти

вросший 651

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]