Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 60 Генодерматозы 861

Диагноз ставят на основании клинической картины и гистологической верификации множественных трихолеммом — основного кожного маркера заболевания. Ультрасонография щитовидной железы, маммография, эндоскопия желудочно-

кишечного тракта позволяют выявить многосистемный харак-

тер поражения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с нена-

следственными опухолями кожи и ее придатков.

Лечение

Опухоли кожи удаляют посредством лазера или электрокоагуляцией. Важна ранняя диагностика трихолеммом как основного

маркера повышенного риска развития рака молочной железы.

Синдром Гарднера

Синдром характеризуется сочетанием предракового полипо-

за толстой кишки с эпидермальными и сальными кистами кожи, фиброзными опухолями, остеомами, костными гиперостозами.

Эпидемиология

Заболевание встречается с частотой 1 на 8300–16 000 ново-

рожденных. Тип наследования аутосомно-доминантный.

Этиология

Локализация дефектного гена (APC) — 5q21.

Патогенез

Плейотропный эффект гена объясняет симптоматику заболе-

вания.

Клиническая картина

Наиболее частые кожные проявления синдрома — эпидер-

мальные кисты включения и сальные кисты, обычно развиваю-

щиеся задолго до полипоза толстой кишки, что облегчает раннее распознавание предракового заболевания. Кисты существуют с рождения или появляются в раннем детстве, увеличиваясь в количестве до 20 лет. Преимущественная локализация — лицо.

Из других опухолей кожи обнаруживают трихоэпителиомы, лейомиомы, кератоакантомы, липомы. Нередко развиваются фиброзные новообразования, особенно на месте травм, хирургического вмешательства.

Приблизительно у 50% больных выявляют костные изменения, главным образом черепа и лицевого скелета (остеомы, ги-

862 Раздел V Частная дерматовенерология

перостозы), развивающиеся в первой декаде жизни и имеющие доброкачественное течение.

В прогностическом отношении наиболее важная составная часть синдрома — диффузный предраковый аденоматозный по-

липоз толстой кишки, развивающийся у большинства больных

старше 10 лет. У подавляющего большинства больных к 35– 40 годам аденоматозный процесс в кишечнике завершается перерождением полипов в аденокарциному, повышен риск развития

меланомы кожи и опухолей других органов — щитовидной желе-

зы, яичников, надпочечников, печени.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерной клинической кар-

тины, данных гистологического исследования, обнаружения полипов желудочно-кишечного тракта при систематическом инструментальном обследовании. Диагностически значимы

пигментные нарушения глазного дна (гиперплазия пигментного

эпителия сетчатки). Больных с множественными фиброзными опухолями кожи или пиломатриксомами рекомендовано обследовать для исключения синдрома Гарднера.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими опухолевыми синдромами, сопровождающимися поражением кожи и кишечника:

болезнью Кауден;

синдромом Пейтца–Егерса–Турена;

синдромом Кронкайта–Канады;

синдромом Мюира–Торре.

Лечение

Опухоли кожи удаляют хирургическим путем или электро-

коагуляцией после подтверждения диагноза. Основное лечение

направлено на раннее профилактическое удаление полипов тол-

стой кишки.

Себоцистоматоз

Себоцистоматоз (кисты сально-железистые наследственные, стеатоцистоматоз) — заболевание, характеризующееся множественными кистами протоков сальных желез.

Эпидемиология

Заболевание относительно редкое. Мальчики и девочки боле-

ют одинаково часто, хотя существуют данные об андротропии.

Глава 60 Генодерматозы 863

Аутосомно-доминантный тип наследования. При множественных высыпаниях часты семейные случаи.

Этиология

У части больных обнаруживают мутации в гене, кодирующем

кератин типа 17 (кератин придатков кожи: ногтей, волос и сальных желез). Локус гена — 17q12–q21.

Патогенез

Заболевание рассматривают как вариант невоидных кистозных образований вследствие нарушения развития протоков сальных желез, возможно их ретенционное происхождение.

Клиническая картина

Заболевание развивается обычно в подростковом или юно-

шеском возрасте, реже существует с рождения или проявляется

вскоре после него.

Характерны множественные опухолевидные элементы величиной от нескольких миллиметров до 2 см и более, возвышающиеся над уровнем кожи. Поверхностные кисты могут иметь желтоватую окраску, но обычно цвет кожи не изменен. Наиболее часто кисты расположены на волосистой части головы, лице,

туловище, особенно в области груди, в подмышечных впадинах,

на мошонке, бедрах, однако возможно поражение любого участка кожного покрова. При прокалывании кист выделяется са-

лообразная масса, иногда содержащая эмбриональные волосы.

Некоторые кисты воспаляются, после их заживления остается рубец, что придает сходство с конглобатными угрями. Болезнь

существует всю жизнь, жалобы в основном обусловлены косме-

тическими проблемами. В редких случаях, при многократном

воспалении, в кистозных элементах возможно злокачественное

перерождение.

У части больных развиваются дистрофия зубов, ногтей, гипо-

трихоз, гипергидроз, ладонно-подошвенный кератоз.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины и данных

гистологического исследования.

Лечение

Лечение симптоматическое. Элементы удаляют хирургическим путем, электрокоагуляцией, криодеструкцией. Существуют данные о положительном эффекте от изотретиноина на ранней

стадии заболевания и в случае нагноения кист.

864 Раздел V Частная дерматовенерология

Множественная лейомиома кожи

Множественная лейомиома кожи (leomyomatosis cutis et uteri,

наследственный лейомиоматоз кожи, синдром Рида) — опухоль гладкомышечной ткани.

При наследственном лейомиоматозе кожные лейомиомы раз-

виваются из мышц, поднимающих волосы.

Эпидемиология

Заболеваемость не уточнена. Заболевание развивается

как у женщин, так и у мужчин. Тип наследования аутосомнодоминантный. Часть случаев обусловлена новыми мутациями.

Этиология

Выявлена мутация в локусе 1q42.3–43.

Патогенез

Предполагают, что ответственный ген FH — супрессор опухо-

левого роста.

Клиническая картина

Средний возраст начала заболевания — 20–30 лет. Выявляют обычно довольно мелкие, плотноватые, слег-

ка возвышающиеся опухолевидные образования овальных очертаний, цвета нормальной кожи, желтовато-, красновато-

коричневые или синюшные. Элементы множественные, их

число достигает несколько десятков и сотен. Локализация —

преимущественно разгибательные поверхности конечностей,

кожа ягодиц или других участков тела; расположение группами,

линейно или сегментарно. Характерна болезненность опухолей

при пальпации, внешних воздействиях (изменение температу-

ры окружающей среды), психических напряжениях или без ви-

димых причин.

У женщин отмечена гормонально обусловленная активиза-

ция процесса: пубертатный период, беременность, гормональная

контрацепция. Кроме того, у женщин наблюдают ассоциацию

множественной лейомиомы с фибромиомами матки, развиваю-

щимися в молодом возрасте и сопровождающимися выраженной симптоматикой. При этом появление лейомиом кожи обычно

задолго предшествует развитию фибромиом матки. Поражение матки приводит к бесплодию, нередко требует ранней гистерэктомии в молодом возрасте. Течение заболевания медленное, прогрессирующее. У больных повышен риск развития рака почек, особенно у женщин.

Глава 60 Генодерматозы 865

Диагностика

Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование. При гистологическом исследовании выявляют неинкапсулированную опухоль из переплетающихся пучков глад-

комышечных волокон с прослойками соединительной ткани.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими множественными новообразованиями кожи (нейрофибромами, дерматофибромами, опухолями придатков кожи и др.).

Лечение

Одиночные опухоли удаляют хирургически. У некоторых

больных получен положительный эффект от применения антагонистов кальция (в частности, нифедипина) в сочетании с такими препаратами, как кетотифен. Показано медико-генетическое консультирование, раннее планирование репродукции для больных женщин.

Акродерматит энтеропатический

Энтеропатический акродерматит (синдром Данбольта– Клосса) — относительно редкое системное заболевание, разви-

вающееся преимущественно у детей грудного и раннего детского возраста, иногда у взрослых вследствие дефицита цинка в орга-

низме за счет нарушения его всасывания в кишечнике. Заболе-

вание характеризуется везикулобуллезными высыпаниями (с

преимущественной локализацией периорифициально, на кистях

и стопах), желудочно-кишечными расстройствами и алопецией.

На энтеропатический акродерматит как на самостоятельное заболевание впервые указал Т. Вrаndt (1935). Предложили

термин и детально описали акродерматит V. Danblolt и K. Closs

(1942). Установлено, что цинк играет важную регулирующую

роль в организме. Его недостаток вызывает снижение фермен-

тативной активности и синтеза нуклеиновых кислот, наруше-

ние обмена триптофана, угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Причина нарушенного всасывания цинка — отсутствие цинк-связывающего фактора, который содержится в грудном молоке. Было показано, что гомозиготные эмбрионы мышей Zip4, вскармливаемые материнским молоком с низким содержанием цинка, давали стойкую патологию, а отнятые от груди и лишенные цинка имели еще более тяжелые пороки развития. В биоптате слизистой оболочки тощей кишки гистологическими и гистохимическими методами установлено снижение ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы и лейци-

866 Раздел V Частная дерматовенерология

наминопептидазы, выраженное изменение в ультраструктуре клеток Панета (энтероцит с ацидофильными гранулами) в виде гомогенизации цитоплазмы, образования гигантских гранул и включений. Активность сывороточной щелочной фосфатазы,

имеющей в структуре цинк, снижена. Было установлено, что в

фибробластах больных энтеропатическим акродерматитом не задерживается выведение цинка из клетки, но затруднено связывание его с поверхностью клетки и проникновение внутрь

клетки. Известно, что содержание цинка в фибробластах боль-

ных оказалось на 62% ниже нормы. Отмечено сходное притяжение цинка к мембранам, но скорость и объем проникновения

вклетку у больных ниже на 38%.

Снедостатком цинка связывают задержку роста и недоразвитие половых органов у мужчин, поражение кожного покрова, в том числе развитие околоротового, перианального и акрального

дерматитов, а также наличие перхоти, угревой болезни и различ-

ные формы опрелостей, угнетение аппетита, заторможенность, вялость, апатичность, медленное заживление ран, нейросенсорные и иммунные нарушения на уровне клетки.

Стимулируя Т-клетки с помощью фитогемагглютинина в течение 24–72 ч, удалось выделить трансферрин-рецептор, обладающий способностью соединяться с цинком и стимулировать синтез

ДНК в преактивированных и активированных Т-лимфоцитах.

Показано, что в результате такой стимуляции уровень нуклеарного белка увеличивается с 5 до 40%. Установлена оптимальная

концентрация солей цинка (0,1–4,0 мМ), вызывающая митоген-

ную реакцию в клетках, находящихся в состоянии покоя. Более высокие концентрации оказывали токсический эффект. Эти данные объясняют роль и влияние цинка на иммунную активность клеток у больных энтеропатическим акродерматитом. Поглоще-

ние цинка колебалось у больных от 16 до 30%, в то время как

показатель поглощения в контрольных пробах составил 58–77%.

После приема больших доз цинка аспартата (по 400 мг 2 раза в день) все клинические симптомы исчезли в течение 1 нед.

На вскрытии обнаруживаются гиперплазия островков под-

желудочной железы, отсутствие вилочковой железы и зароды-

шевых центров, плазмоцитоз лимфатических узлов и селезенки.

Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Кровнородственные браки встречаются в 25% случаев. У родственников больных содержание цинка нередко также снижено, хотя этого признака недостаточно для выявления гетерозигот.

Низкий уровень цинка может отмечаться при недостатке его в пищевых продуктах, длительном парентеральном питании, вос-

палительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, алко-

гольном циррозе.

Глава 60 Генодерматозы 867

Клиническая картина

Заболевание может возникнуть как в первые дни, так и в

1,5–2 года жизни, в отдельных случаях — у детей старшего воз-

раста и взрослых. Кожные проявления развиваются одновременно с желудочно-кишечными нарушениями, предшествуют им или возникают позже. Иногда желудочно-кишечные расстройства могут быть слабовыраженными или проявляются только в первые годы болезни.

На коже появляются эритематозно-отечные очаги с пузырь-

ками, пузырями и гнойничками, излюбленная локализация ко-

торых — вокруг естественных отверстий, на кистях и стопах, в области ягодиц, промежности, на половых органах, в паховых складках. Высыпания располагаются обычно симметрично, име-

ют резкие границы и неправильные очертания, на кистях и сто-

пах часто в виде паронихий. В дальнейшем распространяются на коленные и локтевые суставы. Нередко элементы сливаются в обширные очаги с мокнутием, серозно-гнойными корками, напоминая клиническую картину экземы, псориаза, буллезного эпидермолиза, кандидоза. В складках могут развиваться вегетации. В неактивной фазе в очагах поражения отмечается значительное

шелушение. Иногда гиперкератотические бляшки напоминают

невоидные образования. Часто поражаются слизистые оболочки: хейлит, стоматит, конъюнктивит, блефарит с фотофобией, глоссит, вульвит. Возможны эктропион, замедленное развитие зубов. Одним из характерных признаков болезни является нарушение роста волос на голове, бровей, ресниц в виде истончения,

поредения и выпадения вплоть до тотального. Ногти продольно

ипоперечно исчерченные, онихолизис. У отдельных больных от-

мечаются психические расстройства.

Важный симптом энтеропатического акродерматита —

желудочно-кишечные расстройства (потеря аппетита, вздутие

живота, частый жидкий стул со слизью, непереваренной пищей

инеприятным запахом). Ухудшается общее состояние больных,

появляется субфебрильная температура или лихорадка неправильного типа. Прогрессирование патологического процесса сопровождается замедлением развития ребенка, задержкой роста, снижением массы тела. Появляются раздражительность, плак-

сивость, вялость, позже — апатия, депрессия. Течение болезни

тяжелое, с обострениями и ремиссиями. В период полового созревания течение заболевания смягчается, однако не исключено

ухудшение. Без лечения болезнь нередко прогрессирует, осложняясь бактериальной и кандидамикотической инфекцией, заканчивается летальным исходом.

Гистологически в эпидермисе обнаруживают межклеточный отек с образованием супрабазальных пузырей, в дерме — отек,

868 Раздел V Частная дерматовенерология

периваскулярньге лимфоцитарные инфильтраты, преимущественно в верхней части дермы.

Диагностика

Болезнь диагностируют на основании характерных кожных

проявлений с локализацией преимущественно периорифициально, в области кистей и стоп, диспептических расстройств и

алопеции, возникающих обычно в период перевода ребенка на

искусственное вскармливание.

Дифференциальная диагностика

Энтеропатический акродерматит необходимо дифференцировать от наследственной пузырчатки, детской экземы, псориаза.

При дистрофической форме наследственной пузырчатки пузыри возникают вследствие травматического воздействия, вос-

палительные изменения вторичны, диарея отсутствует.

Детская экзема характеризуется микровезикуляцией, интенсивным зудом. Отсутствуют пузыри, диарея и алопеция.

Псориаз имеет иную излюбленную локализацию, редко раз-

вивается у детей грудного возраста, не сопровождается диареей,

алопецией, буллезные реакции отсутствуют, редко поражаются слизистые оболочки, псориатические феномены положительны.

Лечение

Назначают цинка оксид по 0,03–0,15 г в сутки в зависимости

от возраста. При тяжелом течении болезни и малой эффектив-

ности лечения дозы могут быть увеличены. Положительный

эффект оказывает энтеросептол , но из-за высокой токсичности его применяют редко. При клиническом выздоровлении дозу

цинка снижают до поддерживающей, которая индивидуальна и

может быть очень низкой (8 мг). Длительность применения поддерживающей дозы определяется в каждом конкретном случае.

Есть сведения, что до периода полового созревания лечение не

прекращают, так как несвоевременная отмена препарата служит

причиной быстрого рецидива. На снижение содержания цинка

могут указывать такие симптомы, как сухость кожи, шелушащие-

ся очаги, напоминающие себореиды, акнеиформные высыпания. Считают, что перед обострением болезни цвет волос меняется: они становятся рыжими и выпадают.

При лечении препаратами цинка следует определять его концентрацию в крови, особенно при беременности, так как возможно развитие интоксикации. Оральные контрацептивы снижают уровень цинка, что необходимо также учитывать для проведения поддерживающей терапии. Больным, употребляющим продукты с большим содержанием цинка (мясо, рыба, яйца, молоко), дозу цинка можно уменьшить. Одновременно с цинком обязательно

Глава 60 Генодерматозы 869

назначают препараты меди, учитывая отрицательное влияние цинка на метаболизм этого микроэлемента. Для коррекции иммунных нарушений, восприимчивости больных к инфекциям показаны иммуноактивные препараты. Эффективны также ле-

карственные средства, улучшающие функцию поджелудочной

железы: панкреатин (панзинорм 10 000), панкурмен .

К препаратам, поддерживающим уровень цинка в организме, относятся центрум, нутривал , содержащие комплексы витами-

нов группы В, А, С, Е, цинк, железо и другие микроэлементы. Их назначают по 1 таблетке 2 раза в день.

Показано медико-генетическое консультирование. Риск рож-

дения второго ребенка у клинически здоровых родителей со-

ставляет 25%. Дети могут быть клинически здоровы, если их отец (или мать) здоров и не является носителем патологического

гена, но они унаследуют ген, ответственный за развитие заболе-

вания. Все дети будут больными при браке людей, страдающих энтеропатическим акродерматитом. В случае брака больного с гетерозиготным носителем половина детей будут больны, а дру-

гая — носители патологического гена.

870ГлаваР здел61V Частная дерматовенерология

Кожные болезни у новорожденных и младенцев

Особенности нозологии и диагностики поражений кожи у детей 1-го года

Многие изменения и болезни кожи у детей 1-го года жизни существуют недолго и подвергаются спонтанной инволюции. Всем новорожденным свойственны состояния кожи, называемые пре-

ходящими феноменами, у некоторых возникают нетяжелые «ми-

норные» патологические реакции и кратковременные быстро и самостоятельно регрессирующие болезни и саморазрешающиеся сыпи. В специальном лечении нет необходимости, но нужны особый уход и наблюдение.

В этом возрасте могут возникать также тяжелые заболевания

кожи, иногда с молниеносной динамикой, плохим прогнозом для

жизни, исхода болезни. Они бывают связаны с инфекцией, им-

мунными нарушениями или генетическими дефектами.

Особо опасные дерматозы или их эпизоды у новорожденных и младенцев

Инфекции:

эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, импетиго новорожденных);

стафилококковый синдром обваренной кожи (эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера);

гангренозная рожа;

гангренозная эктима;

генерализованный хронический кандидоз;

герпетиформная экзема Капоши;

ранний врожденный сифилис;

упорные инфекции кожи при первичных иммунодефицитах;

внутриутробные общие инфекции с поражениями кожи (токцигет и др.).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]