Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 60 Генодерматозы 831

Кератодермия Вернера

Это эпидермолитический вариант кератодермии, отличается от кератодермии Тоста–Унны наличием пузырей, выявляемых клинически или гистологически.

Кератодермия Грейтера

Данная форма кератодермии отличается от формы Тоста–

Унны наличием воспаления, а также спонтанным улучшением

состояния с возрастом, вплоть до излечения.

Мутилирующая кератодермия (синдром Фовинкеля)

При мутилирующей кератодермии диффузный кератоз на

ладонях и подошвах имеет сотовидный характер, сочетается с

гиперкератотическими изменениями звездчатых очертаний на тыльной стороне кистей и внутренней поверхности лучезапястных суставов, очаговыми кератозами, напоминающими подушеч-

ки пальцев, и кольцевидными перетяжками пальцев. Возможно

сочетание с алопецией. Сотовидный кератоз, но без перетяжек пальцев, наблюдают при кератодермии, ассоциированной с глухотой.

Формы диффузных кератодермий с аутосомнорецессивным типом наследования

Болезнь острова Меледа.

Синдром Папийона–Лефевра.

Болезнь острова Меледа

Заболевание характеризуется диффузным ороговением ладо-

ней и подошв, гипергидрозом, появлением болезненных трещин,

а также выраженной воспалительной реакцией и вовлечением в процесс тыльной поверхности кистей и стоп, коленных и локтевых суставов, нижней трети предплечий и голеней (в виде перчаток или носков). Отмечают лейкокератоз, контрактуры и кон-

стрикции пальцев, подногтевой гиперкератоз и койлонихию.

Синдром Папийона–Лефевра

Синдром Папийона–Лефевра — сочетание диффузной воспалительной кератодермии с патологией зубочелюстной системы. Одно из основных проявлений этого заболевания — патология

зубов: сильно выраженный кариес, гингивит, быстро прогрессирующий пародонтоз с образованием гнойных альвеолярных карманов, воспаление и дистрофия альвеолярных отростков с преждевременным выпадением зубов.

Кроме того, диффузные ладонно-подошвенные кератодермии

проявляются в качестве симптомов многих синдромов.

832 Раздел V Частная дерматовенерология

Ограниченные кератодермии

Ограниченные кератодермии могут быть крупно- и мелкооча-

говыми, в том числе линейными. У одного и того же больного возможны различные проявления (кератодермия вариабельная Вахтерса).

Ограниченные кератодермии чаще развиваются в первые годы жизни, характеризуются множественными очажками ороговения округлых или овальных очертаний величиной 2–10 мм,

с центральным вдавлением; чаще равномерно рассеянными на

ладонях и подошвах, редко группирующимися, обычно не сливающимися. При удалении роговых масс остается кратерообразное углубление.

Диагностика

Диагноз устанавливают при наличии очагового или диффуз-

ного кератоза на ладонях и подошвах, учитывают наличие или отсутствие воспалительной реакции, данные анамнеза и гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в основном проводится меж-

ду различными формами кератодермий. В ряде случаев необходимо дифференцировать кератодермии с ладонно-подошвенным псориазом, поражением ладоней и подошв при болезни Девержи, с хроническим микозом ладоней и подошв.

Ладонно-подошвенный кератоз может развиваться при боль-

шинстве заболеваний из группы ихтиоза и ихтиозиформных дер-

матозов.

Лечение

Лечение проводят главным образом витамином А по 100 тыс.– 300 тыс. ЕД (аевит). Эффективен тигазон. Препарат следует

применять с осторожностью, особенно в случаях обнаружения признаков эпидермолитического гиперкератоза при гистологи-

ческом исследовании, так как при отслойке возможно образова-

ние эрозий и буллезных элементов. Особенно показан препарат

при болезненных очаговых формах. Дозы варьируют от 0,3 до

1,0 мг/кг. Наружно применяют кератолитические препараты.

Больные нуждаются в трудоустройстве.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ВОЛОС

Наследственные болезни волос — гетерогенная группа забо-

леваний, клинически проявляющихся очаговым или универсальным гипотрихозом, а также изменениями стержня и цвета волос.

Глава 60 Генодерматозы 833

В большинстве случаев эти симптомы служат одним из признаков изолированных или сочетанных эктодермальных дисплазий. Иногда изменения волос доминируют и имеют большое диагно-

стическое значение.

Монилетрикс

Монилетрикс (аплазия волос перемежающаяся) — заболева-

ние, проявляющееся изменениями волос в виде чередующихся перетяжек и веретенообразных вздутий на стержне, приводящих

к повышенной ломкости и поредению волос.

Код по МКБ-10

Q84.1. Врожденные морфологические нарушения волос, не

классифицированные в других рубриках.

Эпидемиология

Умальчиков заболевание встречается чаще, чем у девочек.

Вбольшинстве случаев заболевание наследуется по аутосомнодоминантному типу. Часть случаев наследуются аутосомнорецессивно.

Этиология и патогенез

Заболевание генетически гетерогенное. У большинства больных обнаружено сцепление с генами, кодирующими трихоцитокератины типа II: hHB1 и hHb6, локусы генов — 12q11–q13.

Мутация приводит к нарушению процесса формирования кера-

тина коркового вещества волос. В редких случаях аутосомно-

рецессивного наследования выявляют мутации гена десмоглеина

типа 4 — DSG4 на хромосоме 18q.

Клиническая картина

Основные симптомы: повышенная хрупкость волос, легко об-

ламывающихся над поверхностью кожи, и множественные фол-

ликулярные роговые папулы красноватого цвета. Эти изменения

наиболее выражены на волосистой части головы, особенно в затылочной области. Они нередко сочетаются с фолликулярным

кератозом на разгибательных поверхностях конечностей.

Кнепостоянным признакам заболевания относят платонихию

икойлонихию.

Чаще всего заболевание развивается на первом году жизни в

период смены пушковых волос, однако оно может существовать с рождения или возникнуть в более позднем детском возрасте. С возрастом степень выраженности симптомов снижается, в редких случаях наступает самопроизвольное выздоровление. Общее

834 Раздел V Частная дерматовенерология

состояние больных, как правило, не нарушено, хотя описаны поражения глаз, в частности ювенильная катаракта, аномалии костной системы, нейродегенеративные и другие болезни. В редких случаях рецессивного наследования возможно сочетание с

олигофренией, шизофренией, эпилепсией.

Диагностика

Монилетрикс диагностируют при наличии:

гипотрихоза;

фолликулярного кератоза;

веретенообразных утолщений волоса, чередующихся с

перетяжками (признак обнаруживают при микроскопиче-

ском исследовании).

При микроскопическом исследовании стержня волоса заметно чередование перетяжек и вздутий с равными интервалами шириной до 1 мм. Диаметр расширения равен диаметру нормального волоса, он в 3–4 раза превышает диаметр волоса в зоне сужения, где отсутствует мозговое вещество.

Дифференциальная диагностика

Монилетрикс необходимо дифференцировать:

от грибковых заболеваний;

узловатой ломкости волос;

псевдомонилетрикса.

Псевдомонилетрикс — дефект стержня волоса, приводящий к

повышеннойломкости.Наследуетсяпоаутосомно-доминантному

типу. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, кли-

ническую картину заболевания наблюдают во всех возрастных

группах. Волосы сухие, без блеска, ломкие, неравномерной дли-

ны, расчесываются с трудом. Повышенная ломкость волос при-

водит к их поредению. Псевдомонилетрикс часто определяет развитие диффузной алопеции.

Основное отличие псевдомонилетрикса — нерегулярность

вдавлений на стержне волоса. Кроме того, диаметр узлов превы-

шает диаметр стержня, в то время как при монилетриксе диаметр

узла и волосяного стержня одинаковый. При псевдомонилетрик-

се поражаются только волосы головы, нет фолликулярного гиперкератоза, отсутствует ассоциация с другими патологическими изменениями.

Лечение

Любое лечение малоэффективно. Назначают длительный прием препаратов цинка, поливитаминов, содержащих биотин (витамин Н), сосудистых препаратов (никотиновая кислота, ксантинола никотинат), фитин, по показаниям — гормональные препараты. Следует особо отметить, что витамин А в дозах

Глава 60 Генодерматозы 835

около 100 тыс. ЕД или тигазон в дозе 0,5 мг/кг назначают кратковременно, до уменьшения выраженности фолликулярного кератоза. В дальнейшем доза витамина А не превышает 30 тыс. ЕД в сутки.

Трихотиодистрофия

Трихотиодистрофия (IBIDS-синдром) — заболевание из груп-

пы нейроэктодермальных дисплазий. Характерен клинический

полиморфизм проявлений; к основным симптомам относят аномалии волос, ихтиозиформные изменения кожных покровов, фоточувствительность, задержку умственного развития.

Код по МКБ-10

Q84.2. Другие врожденные аномалии волос.

Эпидемиология

Заболевание редкое. В популяции европеоидной расы заболе-

ваемость составляет 1,2 случая на 1 млн новорожденных. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Этиология

Локус гена — 2q2119q13.2-q13.3.

Патогенез

Развитие болезни объясняют дефицитом серы на основании

выявления резко пониженной концентрации серосодержащих

аминокислот в волосах больных. Однако уровень серосодержа-

щих аминокислот в крови соответствует норме, что исключает

алиментарный этиологический фактор. У больных с повышен-

ной фоточувствительностью обнаружен дефект транскрипции

и репарации ДНК, как и при пигментной ксеродерме, в группе комплементации D.

Клиническая картина

Характерны врожденные аномалии волос, проявляющиеся их повышенной ломкостью и сухостью. У большинства больных

развивается гипотрихоз. Описаны рецидивирующие эпизоды тотальной алопеции, совпадающие по времени с перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей. При этом выпадению

волос могут предшествовать воспаление и отек кожи волосистой части головы. В процесс вовлечены также ресницы и брови.

Изменения кожи вариабельны. Возможна небуллезная ихтиозиформная эритродермия, обычный ихтиоз, ксероз, фолликулярный кератоз. Характерна дисплазия ногтей; признаки преждевременного старения, низкий рост больных и умственная

836 Раздел V Частная дерматовенерология

отсталость встречаются с неодинаковой частотой. Возможны неврологические нарушения (атаксия, спастические параличи), нарушения формирования скелета, врожденная двусторонняя катаракта, повышенная склонность к кариесу. Примерно у 50%

больных повышена фоточувствительность.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных

микроскопии и анализа микроэлементного состава волос (концентрация серосодержащих аминокислот снижена на 10–50% по сравнению с нормой). При световой микроскопии волос выявля-

ют аномалии стержней типа pili torti, trichorrhexis nodosa, trichoshisis.

Характерная структурная особенность — наличие на стержне волоса немногочисленных сплошных поперечных полос, выявляющихся в поляризующем микроскопе. При исследовании с помощью магнитно-резонансной томографии у большинства больных выявляют демиелинизацию белого вещества головного мозга.

Возможна пренатальная диагностика методом изучения ре-

парации ДНК в клетках трофобласта или амниотической жидко-

сти.

Дифференциальная диагностика

При повышенной фоточувствительности необходимо дифференцировать заболевание от эритропоэтической протопорфирии.

Лечение

Этиотропных методов лечения не существует. Назначают по-

ливитамины и средства, улучшающие трофические процессы

(наружно и внутрь).

Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Продолжи-

тельность жизни снижена.

НЕЙРОКУТАННЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нейрокутанные наследственные заболевания — гетерогенная группа болезней, протекающих с поражением кожи и нервной системы, нередко сопровождающимся изменениями других органов и их систем.

Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз — группа системных наследственных заболеваний, характеризующихся пороками развития структур эк-

Глава 60 Генодерматозы 837

тодермального и мезодермального происхождения, преимущественно кожи, нервной и костной систем, с повышенным риском развития злокачественных опухолей.

В настоящее время доказана генетическая самостоятельность

нейрофиброматоза типа 1 и 2.

Код по МКБ-10

Q85.0. Нейрофиброматоз (незлокачественный).

Нейрофиброматоз типа 1

Синонимы

Болезнь Реклингхаузена, классический нейрофиброматоз, пе-

риферический нейрофиброматоз.

Эпидемиология

Заболевание встречается среди представителей всех рас с ча-

стотой 1 на 3 тыс. новорожденных. Оба пола поражаются оди-

наково часто. Наследуется аутосомно-доминантно. Часты новые мутации, которые в большинстве случаев имеют отцовское происхождение.

Этиология

Локус гена — 17q11.2.

Патогенез

Отсутствие первичного продукта гена — нейрофибромина,

вызванное мутацией гена, может способствовать началу опухо-

левого процесса.

Клиническая картина

Основные кожные симптомы — пигментные пятна и нейро-

фибромы. Самый ранний симптом — крупные пигментные пятна

желтовато-коричневого цвета («кофе с молоком»), врожденные

или появляющиеся вскоре после рождения, с гладкой поверхно-

стью и обычно овальными очертаниями. С возрастом количество и размер пятен увеличиваются.

Мелкие пигментные пятна, напоминающие веснушки, распо-

лагаются преимущественно в подмышечных впадинах и паховых складках.

Нейрофибромы (кожные и/или подкожные), как правило, множественные, обычно появляются на втором десятилетии

жизни. Они имеют цвет нормальной кожи, розовато-синеватый или коричневатый. Над глубоко расположенными опухолями

характерно грыжевидное выпячивание, при его пальпации палец

проваливается как бы в пустоту. Субъективно в области нейрофибром могут наблюдаться боль, парестезии, зуд.

838 Раздел V Частная дерматовенерология

Плексиформные нейрофибромы, представляющие диффузные опухолевидные разрастания по ходу нервных стволов, как правило, врожденные. Они могут располагаться как поверхност-

но — вдоль черепных нервов, нервов шеи и конечностей, так и

глубоко в средостении, забрюшинном пространстве, параспинально. Плексиформные нейрофибромы часто подвергаются озлокачествлению с развитием нейрофибросаркомы.

По ходу нервных стволов наблюдают участки гипопигмента-

ции, гипертрихоз. Описан характерный признак, особенно выраженный в детском возрасте, — мягкие, подушкообразные ладони (симптом Мордовцева).

Из внекожных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют пигментные гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша), возникающие в детском возрасте и обнаруживаемые

с помощью щелевой лампы. Частота их выявления нарастает с

возрастом. Из других поражений глаз часто встречаются глиомы зрительного нерва.

Среди общих проявлений заболевания отмечают патологию

нервной системы, особенно в детском возрасте, и злокачественные

опухоли тканей — производных нервного валика у взрослых. Изменения костей наблюдают у многих больных, у детей — в

43,5% случаев. Характерны низкий рост и макроцефалия. Часто

отмечают черепно-лицевую дисплазию, в том числе крыльев клиновидной кости. У большинства больных развивается сколи-

оз, как правило, на втором десятилетии жизни. Обычно поража-

ется шейно-грудной отдел позвоночника. Характерны псевдоар-

трозы трубчатых костей, особенно большеберцовых. Обычно эта

патология врожденная.

У больных часто наблюдаются разнообразные эндокринные нарушения, патология сердечно-сосудистой системы. К характерным проявлениям болезни относят диффузную хроническую

гепатопатию.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, его тяжесть

определяется степенью вовлечения в процесс внутренних орга-

нов и систем.

Диагностика

Диагностическим критерием заболевания типа 1 считают наличие двух или более признаков из указанных ниже (ВОЗ, 1992):

шесть или более пятен цвета кофе с молоком диаметром бо-

лее 5 мм в препубертатном периоде или диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;

две или более нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;

мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях, напоминающие веснушки;

Глава 60 Генодерматозы 839

глиома зрительного нерва;

два или более узелка Лиша (гамартом радужной оболочки);

костные изменения — дисплазия крыла клиновидной ко-

сти, истончение кортикального слоя трубчатых костей с

псевдоартрозом или без него;

наличие нейрофиброматоза типа 1 у родственников I степени родства (по этим критериям).

При гистологическом исследовании в пигментных пятнах

определяются гигантские гранулы пигмента (макромеланосомы) и DOPA-положительные меланоциты.

Нейрофибромы — неинкапсулированные опухоли, в них определяются пролиферация веретенообразных клеток с ядрами волнистых очертаний, пролиферация фибробластических элементов, большое количество незрелых коллагеновых волокон, тонкостен-

ные сосуды, остатки нервных пучков, тканевые базофилы.

Дифференциальная диагностика

Нейрофибромы могут быть составной частью так называемого NAME-синдрома (синоним — синдром Карни), проявляющегося:

множественными пигментными невусами;

пигментными пятнами типа веснушек;

миксомами предсердия;

миксоидными подкожными нейрофибромами.

В ряде случаев необходимо дифференцировать заболевание с

синдромом Нунан, для которого характерны:

низкий рост;

короткая шея;

аномалии грудной клетки и позвоночника;

крыловидная складка на шее;

дефекты лица (гипертелоризм, птоз, антимонголоидный

разрез глаз, эпикантус, косоглазие, миопия, микрогнатия,

нарушение прикуса, аномалии ушей).

При нейрофиброматозе типа 1 возможна пренатальная диагностика, а также предимплантационная диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи патологического гена.

Нейрофиброматоз типа 2

Синонимы

Центральный нейрофиброматоз? двусторонняя невринома слуховых нервов.

Эпидемиология

Заболевание встречается среди представителей всех рас с частотой 1 на 35 тыс. населения. Наследование аутосомно-

840 Раздел V Частная дерматовенерология

доминантное, в половине случаев заболевание развивается в результате спонтанных мутаций.

Этиология

Локус гена — 22q11.21–q13.1.

Патогенез

Развитие заболевания связано с инактивацией первичного продукта гена — шванномина (мерлина), предположительно тормозящего опухолевый рост на уровне клеточных мембран.

Клиническая картина

По клиническим проявлениям центральный нейрофиброма-

тоз близок к классическому варианту, но отличается частотой и

выраженностью симптомов, а также сроками их появления. Ведущий признак — двусторонняя невринома слухового нерва, развивающаяся практически у всех носителей гена и в большинстве случаев способствующая потере слуха в возрасте 20–30 лет. Из других симптомов наблюдают:

эпилептиформные припадки;

судороги;

параличи;

умственную отсталость;

менингеальные симптомы, обусловленные локализацией

неврином в головном и спинном мозге.

Кожные проявления могут быть минимальными. Пигментные

пятна встречаются примерно у 42% больных, а нейрофибромы —

у 19%. Более характерны болезненные, плотные и подвижные

подкожные опухоли — невриномы (шванномы). Описано разви-

тие множественных плексиформных шванном.

Узелки Лиша отсутствуют. Возможно раннее развитие ката-

ракты. Прогноз для выздоровления неблагоприятный, его тя-

жесть определяется степенью вовлечения в процесс внутренних

органов и систем.

Диагностика

Диагноз «нейрофиброматоз центрального типа» может быть

поставлен при наличии одного из следующих критериев (ВОЗ, 1992):

рентгенологически подтвержденная двусторонняя невринома слухового нерва;

двусторонняя невринома слухового нерва у родственника I степени родства и наличие у пробанда какого-либо из признаков:

односторонняя невринома слухового нерва;

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]