Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 60 Генодерматозы 811

Лечение

Лечение назначают в зависимости от патологии внутренних

органов.

Лентигиноз периорифициальный

Лентигиноз периорифициальный (синдром Пейтца–Егерса– Турена, лентигополипоз) проявляется наличием лентигинозных пигментаций, расположенных в основном периорифициально, в сочетании с полипозом кишечника.

Эпидемиология

Заболевание встречается редко во всех странах мира, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Тип наследования

аутосомно-доминантный.

Этиология

Локус гена — 19р13.3

Патогенез

Патологический ген STK11 выступает геном-супрессором опухолевого роста, его первичный продукт — фермент из семейства

протеинкиназ.

Клиническая картина

Пигментация появляется в первые годы жизни, но может

существовать с рождения или возникать у взрослых. Первые симптомы — множественные мелкие пигментные пятна, расположенные на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ, вокруг носа и губ, периорбитально, реже — на ладонях и

подошвах, тыльной поверхности пальцев, конъюнктиве. Иногда

бывает изолированное поражение губ или полости рта, редко на-

блюдают распространенные высыпания.

У большинства больных до 20 лет развивается полипоз

желудочно-кишечного тракта, преимущественно тонкой киш-

ки, проявляющийся болью в животе, рвотой, прямокишечны-

ми кровотечениями и развитием вторичной анемии. У больных повышен риск развития злокачественных опухолей не только желудочно-кишечного тракта, но и других органов, в первую очередь яичников и яичек.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании наличия периорифи-

циальных лентигинозных пятен в сочетании с полипозом кишечника. При гистологическом исследовании в лентигинозных

812 Раздел V Частная дерматовенерология

элементах слизистой оболочки ротовой полости выявляют ги-

перпигментацию кератиноцитов базального слоя. В лентигинозных элементах кожи число меланоцитов увеличено. Полипы имеют строение гамартом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими типами наследственного лентигиноза и наследственным аденоматозным полипозом кишечника (синдром Гарднера).

Лечение

Для устранения пигментации губ при синдроме Пейтца–

Егерса–Турена используют лазерное излучение. Для лечения лентиго на коже также применяют криотерапию, 0,1% третинои-

новый крем.

Cиндромы и заболевания, включающие гиперпигментацию как один из основных симптомов

Недержание пигмента

Недержание пигмента (синдром Блоха–Сульцбергера) — си-

стемное заболевание, проявляющееся своеобразными стадийны-

ми изменениями кожи в сочетании с патологией глаз, зубов, волос и ногтей, ЦНС и костно-мышечного аппарата.

Код по МКБ-10

Q82.3. Недержание пигмента (incontinentia pigmenti).

Эпидемиология

Встречается почти исключительно у женщин. Наследование

носит Х-сцепленный доминантный характер. Подавляющее

большинство случаев семейные.

Этиология

Локус патологического гена — Xq28.

Патогенез

Мутантный ген считают летальным для гомозиготных плодов мужского пола. У плодов женского пола к моменту рождения происходит селективная элиминация клеток с экспрессией патологического гена.

Клиническая картина

Заболевание существует с рождения или проявляется в первые

недели жизни. Характерна стадийность кожных изменений.

Глава 60 Генодерматозы 813

Стадия I (пузырьковая, или воспалительная). Она воз-

никает в первые часы жизни в виде отечной эритемы с везикулобуллезными, реже уртикарными элементами, которые склонны к линейному расположению. Содержимое пузырьков прозрачное, в нем обнаруживают эозинофилы. При вскрытии и подсыхании пузырьков образуются мелкие эрозии и корочки. Общее состояние ребенка обычно не

нарушено, в периферической крови — эозинофилия.

Стадия II (веррукозная). Она развивается приблизительно через 2–3 мес и характеризуется лентикулярными ороговевающими папулами, расположенными преимущественно

линейно в зоне бывших везикул или беспорядочно, напо-

миная бородавчатый невус. Веррукозные изменения кожи сохраняются в течение нескольких месяцев. На ладонях и

подошвах может быть диффузный гиперкератоз.

Стадия III (гиперпигментация). Она наступает через 3–6 мес от начала заболевания. На месте регрессировавших очагов развивается пигментация коричневатого или темно-серого

цвета, напоминающая брызги грязи на светлом фоне, в виде

полосок и завихрений.

Стадия IV (гипопигментация). Она проявляется на 2–3-м десятилетии жизни. Пигментация у части больных сменяется депигментацией, умеренно выраженной атрофией,

очаговым склерозом.

Стадийность наблюдают не всегда. Более 10% больных имеют

только пигментацию. Может быть только изолированная воспа-

лительная стадия. Признаки различных стадий могут существо-

вать одновременно.

Из внекожных изменений наиболее часто возникают наруше-

ния со стороны нервной системы и органа зрения.

Диагностика

Диагноз основывают на особенностях клинической картины,

данных гистологического исследования, результатах обследова-

ния у других специалистов. Необходим осмотр родственников

больного для обнаружения малых признаков заболевания. Зуб-

ные аномалии могут быть его единственным проявлением, как и депигментированные сетчатые очаги.

Гистологические изменения зависят от стадии заболевания.

Лечение

Лечение симптоматическое. На ранних стадиях назначают 10% мазь цинка оксида, мази с глюкокортикоидами, анилиновые красители, при инфицировании — антибиотики. При развитии массивных веррукозных изменений используют изотретиноин.

814 Раздел V Частная дерматовенерология

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОРОГОВЕНИЯ

С практической точки зрения наиболее целесообразно под-

разделение наследственных болезней ороговения на различные формы ихтиоза и синдромы, включающие ихтиоз как один из симптомов в комбинации с нейроэктодермальными и мезодермальными дефектами; ихтиозиформные эритродермии; эритрокератодермии; фолликулярные кератозы; кератодермии ладоней и подошв.

ИХТИОЗ

Ихтиоз характеризуется диффузным нарушением ороговения по типу гиперкератоза и проявляется образованием на коже че-

шуек, напоминающих чешую рыбы.

Обычный ихтиоз

Синоним

Аутосомно-доминантный ихтиоз.

Код по МКБ-10

Q80.0. Ихтиоз простой.

Эпидемиология

Из всех наследственных болезней ороговения ихтиоз встре-

чается наиболее часто: 1 на 250–300 человек. Тип наследования

аутосомно-доминантный.

Этиология

Обнаружены мутации в гене FLG, кодирующем белок филагрин.

Патогенез

Дефект филагрина приводит к нарушению ориентации белко-

вых цепей кератина и стабилизации структуры дисульфидными

связями.

Клиническая картина

Обычный ихтиоз развивается в раннем детстве, обычно в возрасте около 1 года. Характеризуется сухостью и крупнопла-

стинчатым шелушением кожи, наиболее выраженным на раз-

гибательной поверхности конечностей, а также фолликулярным гиперкератозом. Крупные складки не поражаются.

Ладони и подошвы больных имеют подчеркнутый рисунок и

углубленные складки, что придает им старческий вид. Ногтевые

Глава 60 Генодерматозы 815

пластинки деформируются, становятся сухими, ломкими, шероховатыми. С течением времени проявления заболевания ослабе-

вают.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины. При гистологическом исследовании обнаруживают ретенционный гиперкератоз с истончением или отсутствием зернистого слоя.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими форма-

ми ихтиоза.

Лечение

Основное средство лечения больных — витамин А и керато-

литические средства. Для поддержания клинического эффекта курсы витамина А необходимо повторять с интервалом 1 мес.

Широко используют различные физиотерапевтические процедуры. Ультрафиолетовое облучение применяют в субэритемных дозах и в виде зонального облучения (2 тура по 12 сеансов) эритемными дозами в сочетании с кислородными ваннами через

каждые 2–3 дня.

Х-сцепленный рецессивно-наследуемый ихтиоз

Синоним

Врожденная недостаточность стероидной сульфатазы.

Код по МКБ-10

Q80.1. Ихтиоз, связанный с Х-хромосомой (Х-сцепленный

ихтиоз).

Эпидемиология

Х-сцепленный рецессивно-наследуемый ихтиоз встречается с

частотой 1 на 2 тыс.–6 тыс. новорожденных мужского пола.

Этиология

Выявлена мутация в гене стероидной сульфатазы STS, расположенном на коротком плече Х-хромосомы (Хр22.3). У больных с сочетанной умственной отсталостью выявляют делецию функционально сцепленного гена VCX-A на той же хромосоме.

Патогенез

Патогенез мало изучен.

816 Раздел V Частная дерматовенерология

Клиническая картина

Х-сцепленный рецессивно-наследуемый ихтиоз может про-

являться с рождения. Полную клиническую картину наблюдают только у мальчиков. На сгибательной поверхности конечностей, животе, шее и в крупных складках обнаруживают довольно

крупные чешуйки буроватой окраски, возможно значительное

шелушение кожи на волосистой части головы. С возрастом патологические изменения в области живота, груди и конечностей усиливаются. Ладони и подошвы не изменены. Фолликулярный кератоз отсутствует.

У многих больных, в том числе у женщин — носительниц гена, наблюдают помутнение роговицы.

Часто встречается крипторхизм. Сочетание Х-сцепленного

ихтиоза с гипогонадизмом описывают под названием синдрома Руда.

В редких случаях бывает умственная отсталость.

Заболевание сопровождается повышенным риском развития у

больных рака яичек.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических и патомор-

фологических проявлений. При гистологическом исследовании

обнаруживают ретенционный гиперкератоз при нормальном или утолщенном зернистом слое. Возможна пренатальная диагности-

ка при амниоцентезе.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими формами ихтиоза, в первую очередь с обычным ихтиозом и синдромом Конради–Хюнерманна.

Лечение

Основное средство лечения больных ихтиозом — витамин А и

его производные; наружно применяют кератолитические средства.

ИХТИОЗИФОРМНЫЕ ЭРИТРОДЕРМИИ

Ведущим клиническим признаком служит эритродермия разной степени выраженности, на ее фоне развивается шелушение, создающее картину «ихтиозиформности».

Плод Арлекина

Синоним

Врожденный ихтиоз.

Глава 60 Генодерматозы 817

Код по МКБ-10

Q80.4. Ихтиоз плода («плод Арлекина»).

Эпидемиология

Заболевание крайне редкое, встречается во всех странах мира. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Этиология

Заболевание генетически гетерогенное.

Патогенез

Различные фенотипы проявляются неодинаковой экспрессией в коже кератинов типа 6 и 16, наличием или отсутствием про-

филагрина и гранул кератогиалина в верхних слоях эпидермиса.

Клиническая картина

Плод Арлекина — наиболее тяжелая форма дерматоза группы ихтиозиформных эритродермий, как правило, несовместимая

с жизнью. Кожа новорожденного сухая, утолщенная, покрыта

роговым панцирем, состоящим из роговых щитков сероватого цвета толщиной до 1 см, гладких или зазубренных, разделенных бороздами и кровоточащими трещинами. Имеется эктропион, рот не закрывается, часты деформации носа и ушей, наружные отверстия которых закрыты роговыми массами.

В большинстве случаев дети рождаются недоношенными и

без лечения ретиноидами обычно умирают в первые дни жизни

от дыхательной недостаточности, обезвоживания, сепсиса и ис-

тощения.

У выживших больных клиническая картина приобретает чер-

ты пластинчатого ихтиоза, однако описано и развитие сухой

ихтиозиформной эритродермии. Дети отстают в росте и физиче-

ском развитии, но интеллект обычно нормальный.

Диагностика

Диагностика затруднений не представляет.

В семьях повышенного риска возможна пренатальная диагностика.

Лечение

Новорожденные нуждаются в интенсивной терапии в условиях инкубатора. Необходима парентеральная коррекция водноэлектролитного баланса, а также применение антибиотиков глюкокотикостероидов системного действия. Раннее назначение ретиноидов значительно улучшает прогноз. Уход за кожей за-

ключается в увлажнении, заживлении трещин и профилактике

818 Раздел V Частная дерматовенерология

инфицирования. Применение кератолитиков и механическое удаление роговых наслоений не рекомендуют.

Коллодийный плод

Синонимы

Сальный ихтиоз, себорея чешуйчатая новорожденных.

Эпидемиология

Состояние встречается с частотой 1 на 300 тыс. населения. Является не отдельной нозологической единицей, а выражением различных процессов нарушения кератинизации, преиму-

щественно с аутосомно-рецессивным типом наследования. В

большинстве случаев (в 60%) коллодийный плод предшествует небуллезной ихтиозиформной эритродермии, реже — пластинчатому ихтиозу и другим ихтиозиформным дерматозам.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез мало изучены.

Клиническая картина

Дети обычно рождаются недоношенными. Кожные покровы

ребенка при рождении покрыты пленкой из плотно прилегающих неэластичных чешуек, напоминающих коллодий. Под пленкой кожа красного цвета, в области складок имеются трещины,

с которых начинается шелушение, продолжающееся с 1-го дня

жизни до 18–60 дней. Нередко наблюдают эктропион, эклабиум,

изменение формы ушных раковин; пальцы фиксированы в полу-

согнутом состоянии; большой палец отставлен.

В неонатальном периоде высока частота осложнений, связан-

ных с нарушением водно-электролитного баланса, бронхолегоч-

ной инфекцией и истощением.

Диагностика

Диагностика не вызывает затруднений. При гистологиче-

ском исследовании выявляют массивный гиперкератоз. В дальнейшем развиваются морфологические признаки основного заболевания.

Лечение

Новорожденные нуждаются в интенсивной терапии (см. «Плод Арлекина»).

Глава 60 Генодерматозы 819

Небуллезная ихтиозиформная эритродермия

Синонимы

Врожденная ихтиозиформная эритродермия, сухая ихтиозиформная эритродермия.

Код по МКБ-10

Q80.8. Другой врожденный ихтиоз.

Эпидемиология

Заболевание встречается с частотой 1 на 200 тыс. населения.

Наследуется преимущественно аутосомно-рецессивно, описаны единичные случаи аутосомно-доминантного наследования.

Этиология

Заболевание генетически гетерогенное.

Патогенез

Патогенез изучен слабо. Основные патологические изменения

связаны с нарушением формирования рогового конверта корне-

оцитов и несостоятельностью барьерной функции кожи.

Клиническая картина

Заболевание проявляется с рождения, его основной признак — эритродермия. Иногда тело ребенка при рождении по-

крыто пленкой (коллодийный плод), развивается эктропион.

Обнаруживают обильное шелушение кожного покрова. Чешуйки

мелкие, серебристые.

Характерна сглаженность кожного рисунка на подушечках пальцев (симптом Куклина). Возможна рубцовая алопеция.

Степень выраженности изменений различна. Тяжелое пораже-

ние кожных покровов сопровождается гипогидрозом и пло-

хой переносимостью высоких температур. В детском возрас-

те возможно небольшое отставание в физическом развитии.

У большинства больных наблюдают ладонно-подошвенную

кератодермию и дистрофические изменения ногтей. Отмечают

повышенную склонность к развитию онихомикоза и микоза гладкой кожи.

Диагностика

Диагноз устанавливают при наличии характерных клинических симптомов, а также на основании данных гистологического исследования. При гистологическом исследовании выявляют гиперкератоз, роговые пробки в волосяных фолликулах, очаговый паракератоз, нормальный или утолщенный зернистый слой.

820 Раздел V Частная дерматовенерология

В дерме присутствуют очаговые периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Возможна пренатальная диагностика.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с ламеллярным

ихтиозом, болезнью накопления нейтральных жиров, синдромом Шегрена–Ларссона.

Лечение

Основное средство лечения больных — витамин А, а также кератолитические средства. При ихтиозиформных эритродермиях наиболее эффективен тигазон (в начальной дозе 0,5–1 мг/кг). Сочетание препаратов витамина А с фототерапией повышает эффективность лечения. Длительность курса лечения — от 2–3 мес до 1 года. Несмотря на наступление заметного эффекта уже через

4 нед, прекращение приема препарата приводит к рецидиву за-

болевания через 10–20 дней. Побочные эффекты препарата нередко ограничивают продолжительность курса лечения.

Пластинчатый ихтиоз

Код по МКБ-10

Q80.2. Пластинчатый (ламеллярный) ихтиоз.

Эпидемиология

Встречается с частотой 1 на 200 тыс.–300 тыс. новорожден-

ных. Пластинчатый ихтиоз может наследоваться как аутосомно-

рецессивно, так и аутосомно-доминантно.

Этиология

Заболевание генетически гетерогенное.

Патогенез

Предположительно в основе этой формы ихтиоза лежит не-

способность кератиноцитов образовывать краевую зону рогово-

го слоя и нарушение его десквамации.

Клиническая картина

Заболевание проявляется при рождении ребенка картиной «коллодийного» плода. В течение нескольких недель коллодийная пленка отшелушивается. Все тело, включая кожные складки, покрывается крупными желтоватыми, иногда темными блюдце-

образными чешуйками на фоне эритродермии. Чешуйки остают-

ся на коже пожизненно, воспаление выражено слабо. Кожа лица

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]