Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 48 Болезни волос и потовых желез

631

Лечение

Пациентам с наследственной предрасположенностью рекомендуется не носить тесные головные уборы, избегать длитель-

ного пребывания на солнце, ограничить употребление в пищу

углеводов, жиров; сбалансировать диету с повышенным содержанием животных и растительных белков; санировать органы пищеварительного тракта, избавиться от интоксикаций.

Следует правильно ухаживать за больными волосами, соблю-

дать режим мытья и аккуратного применения лечебного массажа, а также райц-массажа жидким азотом и др.

Вопрос о применении антиандрогенов (эстрадиол, прогестерон) и препаратов, подавляющих овуляцию (ципротерон), следует обсудить с гинекологом-эндокринологом. У женщин применяется антиандрогенный препарат ципротерон + этинил-

эстрадиол (диане-35), который дает лишь временный эффект, а

при длительном применении может привести к нарушению менструального цикла. Другие гормональные препараты обладают гепатотоксичностью и могут вызвать феминизацию плода муж-

ского пола. Сегодня широко применяется при андрогенетической

алопеции миноксидил в виде 2% раствора (регейн, косилон). Было продемонстрировано значительное улучшение при ис-

пользовании 2% раствора миноксидила по 1,0 мл 2 раза в сутки в течение 1–3 мес, которое, однако, оказалось непродолжитель-

ным при прекращении лечения, что делало необходимым ком-

бинированное применение миноксидила с биотином , кремом-

бальзамом «Мивал», лечебными шампунями «Фридерм» и

«Прегейн». В результате использования финастерида (ингибито-

ра 5α-редуктазы II) в дозе 1 мг в сутки у мужчин с андрогенети-

ческой алопецией было достигнуто увеличение толщины волос и активизация их роста. Под влиянием лечения также наблюдалось снижение содержания дегидротестостерона в коже и сальном секрете.

Втяжелых случаях алопеции возможна пересадка волос —

аутотрансплантация или трансплантация зародышевых клеток

волосяной луковицы и дермального сосочка.

Вслучаях сочетания андрогенетической алопеции с себоре-

ей и перхотью целесообразно комплексное лечение, в том числе применение лечебных шампуней «Низорал» или «Себорин».

Алопеция диффузная

Диффузная алопеция — телогеновое выпадение волос у женщин по мужскому типу — наиболее частое заболевание, обусловленное переходом волос из одной физиологической стадии в

другую.

632 Раздел V Частная дерматовенерология

Код по МКБ-10

L65.0. Телогенное выпадение волос.

Патогенез

В норме у человека ежедневно выпадает от 40 до 80 волос, что связано с окончанием анагенового цикла их развития; на месте выпавших вырастают новые той же толщины, длины и цвета. Это

может происходить под влиянием сильного стресса, лихорадки,

кровотечения, голодания, беременности, злокачественного заболевания, длительного приема лекарственных препаратов, что позволяет волосяным фолликулам переориентироваться на фазу

катагена или телогена, которые сопровождаются повышенным

выпадением волос (до 250 в сутки). Как только неблагоприятный фактор устраняется, выпадение волос снижается и прекращается.

Клиническая картина

При телогеновой алопеции волосы выпадают по всей поверхности волосистой части головы. Диффузную алопецию называют многофакторной неслучайно.

Алопеция, вызванная стрессовыми воздействиями, возникает спустя 2 нед–3 мес после сильных нервных переживаний,

чаще у женщин. Волосы вначале выпадают диффузно, а затем у

части больных развивается типичная гнездная алопеция. После лихорадки алопеция возникает спустя 8–10 нед, про-

является заметным разрежением волос по всей поверхности го-

ловы, но полного облысения не наступает.

При беременности алопеция чаще всего возникает в II– III триместре и связана с гормональной перестройкой организма женщины. Изучение трихограмм показывает, что во второй по-

ловине беременности увеличивается количество волос, находя-

щихся в фазе телогена (25%), скорость роста волос снижается.

В последнем триместре у беременных можно наблюдать либо

алопецию лобно-височной области, либо признаки гирсутизма.

Послеродовые алопеции развиваются в первые месяцы по-

сле родов и носят характер диффузного облысения, в основном в височно-теменной области, сопровождающиеся резким увели-

чением телогеновых волос (до 30%). Волосы восстанавливаются полностью через 4–12 мес.

Алиментарные алопеции, связанные с голоданием, проявляются диффузным выпадением волос по всей поверхности

скальпа, сопровождаются истончением волос, которые становятся сухими, ломкими.

Алопеция при массивной кровопотере, очевидно, обусловлена развивающимся дефицитом белков и железа. Диффуз-

Глава 48 Болезни волос и потовых желез

633

ное выпадение волос в этих случаях связано с переходом физиологической смены волос в телогеновую фазу.

В некоторых случаях алопеция развивается у женщин, длительно принимающих гормональные контрацептивы без соответствующего контроля. В подобных случаях процесс может начаться через 2–4 нед и продолжаться в течение 3–4 мес приема

контрацептивов. Выпадение волос при этом обусловлено воздей-

ствием высоких концентраций эстрогенов на физиологическую смену волос — переход в телогеновый тип. Выздоровление наступает после отмены контрацептивов.

Токсическая алопеция возникает при длительном приеме

цитостатических препаратов, глюкокортикоидов, антикоагулянтов (гепарин натрия, кумарины), тиреостатиков, психотропных

средств, при передозировке ретиноидов и других препаратов.

Длительный прием диэтилстильбэстрола ведет к увеличению анагеновых волос; одновременно волосы становятся мягче и тоньше. После приема циклофосфамида, кроме выпадения волос, меняется

их окраска. В дистрофически измененных луковицах волос обна-

руживается скопление меланина. У 80% онкологических больных, длительно принимающих цитостатические препараты, наблюдается выпадение волос на всей поверхности головы, на лобке и в подмышечных впадинах, замедляется рост волос на подбородке. При анализе клинических вариантов анагенового выпадения волос во время химиотерапии у 71,9% пациентов была выявлена алопеция, из них у 31,3% — тотальная, у 20,3% — фронтальная, у

18,8% — алопеция затылочной области. При этом у мужчин была

обнаружена алопеция преимущественно затылочной области, а у

женщин тотальная алопеция. После прекращения приема цито-

статиков рост волос полностью восстанавливается. Длительный прием преднизолона приводит к дистрофии матрицы волоса, фолликулы волос переходят в катагеновую фазу развития. Изучение трихограмм в таких случаях помогает установить диагноз. В нор-

ме 85% волос находится в фазе анагенеза, 14% — в фазе телогенеза

и 1% — в фазе катагенеза. Увеличение количества телогеновых во-

лос до 20% считают неблагоприятным показателем.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при этом виде алопеций проводится на основании анамнеза и изучения трихограммы (микроскопия растущих и выпавших волос). Дифференцировать

диффузную алопецию следует от обычного облысения, себорейной и андрогенетической алопеции.

Лечение

Прежде всего следует установить причину заболевания и по возможности ее устранить. Наружно назначают препараты серы,

634 Раздел V Частная дерматовенерология

дегтя, салициловой кислоты, в том числе лечебные шампуни в форме «Скин-капа», содержащего пиритион цинк.

Профилактика

Профилактика заключается в устранении факторов, которые

способствуют возникновению заболевания.

Алопеция преждевременная

Алопеция преждевременная (код по МКБ-10 — L65.9) обу-

словлена наследственной предрасположенностью, начинается в

период полового созревания и формируется к 20–25 годам, иногда позже (в 35 лет). Основной симптом — патологическая смена длинных и толстых волос на тонкие, мягкие и короткие, а затем на пушковые волосы в лобной, теменной и височных областях. В патогенезе этой алопеции лежит укорочение анагенной фазы роста волос под влиянием гормональных дисфункций.

К этой группе алопеций относят также пресенильную и се-

нильную алопеции, встречающихся у женщин старше 50 лет; волосы выпадают диффузно, поредение начинается с лобнотеменной области.

Сенильная (старческая) алопеция развивается после 65–

70 лет, волосы становятся сухими, редкими, короткими, теряют свойственный им блеск, цвет их становится светло-желтым; количество седых волос резко увеличивается. Полного облысения

даже при длительном течении заболевания не наступает.

Лечение

Симптоматическое: назначают богатую белками диету, режим

мытья головы, применение лосьонов и средств, увеличивающих

жирность кожи головы (касторовое масло, спирт, сок лимона,

костный мозг в равных частях).

Алопеции рубцующие

Этот вид алопеций сопровождает многие кожные заболевания,

в том числе красную волчанку, склеродермию, подрывающий фолликулит головы, сикоз паразитарный, травмы, лучевые по- вреждения,фолликулярныймуциноз,синдромЛиттла–Лассюэра, ложное выпадение волос (псевдопелада) и другие заболевания, в основе которых лежит развитие воспалительного процесса в зоне волосистой части головы.

Коды по МКБ-10

L66. Рубцующая алопеция.

L66.0. Алопеция пятнистая рубцующая.

Глава 48 Болезни волос и потовых желез

635

L66.1. Лишай плоский волосяной.

L66.2. Фолликулит, приводящий к облысению.

L66.3. Перифолликулит головы абсцедирующий.

L66.4. Фолликулит сетчатый рубцующий эритематозный.

L66.8. Другие рубцующие алопеции.

L66.9. Рубцующая алопеция неуточненная.

Клиническая картина

При дискоидной красной волчанке на очагах поражения отмечают гиперемию, фолликулярный гиперкератоз, рубцовую атрофию.

Алопеция при ограниченной склеродермии характеризуется

линейным расположением очагов от теменной области до сере-

дины лба в виде «сабельного удара», где рубцовая атрофия захватывает не только кожу, но и подлежащие ткани.

При глубоких подрывающих фолликулитах головы форми-

руются рубцы неправильной формы, лишенные волос, которые

располагаются на местах гнойных очагов; иногда они сгруппированы, в других случаях рассеяны в зоне затылочной области и на

границе волосистой части головы.

При зоофильной трихофитии и фавусе (парша) гнойное расплавление и последующее рубцевание могут носить локальный характер: при трихофитии — в виде глубоких фолликулитов,

расположенных группами, а при фавусе — в виде характерных скутул-щитков. При этом для подтверждения диагноза необхо-

димы лабораторные исследования.

Рентгеновские алопеции возникают под влиянием поверхностной лучевой терапии волосистой части головы. Такие процедуры осуществляли в прошлом при эпиляции волос по поводу

микроспории, а в настоящее время — при лечении онкологиче-

ских заболеваний, при несчастных случаях.

Выделяют ранние и поздние рентгеновские алопеции. Ранняя рентгеновская алопеция развивается вскоре после воздействия

высокими дозами рентгеновского излучения, а поздняя форми-

руется в более отдаленные сроки после воздействия лучевого

фактора. В зоне, подвергшейся облучению, появляются сухость,

шелушение. Волосы теряют свойственный им блеск, становятся

ломкими, редкими, раздваиваются на концах и начинают выпадать. Параллельно развивается атрофия участков волосистой кожи головы, которые подверглись облучению. Кожа при рент-

геновской алопеции истончена, атрофична и характеризуется разнообразными оттенками от деили гипопигментированных

до пигментированных и ярко-красных пятен. На измененной коже встречаются изолированно расположенные короткие, извитые волосы, которые при легком потягивании за концы свободно извлекаются из кожи.

636 Раздел V Частная дерматовенерология

При гистологическом исследовании отмечают атрофию эпидермиса, умеренный акантоз и очаговый гиперкератоз, дистрофические изменения в клетках шиповатого и базального слоев эпидермиса. Наблюдается склерозирование сосудов, эластиче-

ского и аргирофильного каркаса, а также грубая дистрофия кол-

лагеновых и нервных волокон и рецепторов, что сопровождается набуханием, разволокнением, гомогенизацией, пикринофилией и склерозом соединительной ткани.

Диагноз рентгеновской алопеции не вызывает трудностей,

если в анамнезе есть указание на контакт с ионизирующим излучением. Иногда эту алопецию приходится дифференцировать

от других рубцовых алопеций.

Лечение — наиболее трудная задача, поскольку атрофия кожи волосистой части головы будет неуклонно прогрессировать. В каждом случае следует уточнить дозу и физико-технические

условия облучения — эти данные позволят определить объем

лечебных мероприятий и прогноз заболевания. С учетом индивидуального плана лечения целесообразно четко обозначить режим труда и отдыха, исключить дополнительное ультрафиолетовое (солнечное) облучение; назначают инъекции мильгаммы. Проводят региональную терапию, направленную на смягчение местной симптоматики; кремы и мази с 1–2% серы и салицило-

вой кислоты, экстракт алоэ. Приготовление мази: свежий кост-

ный мозг трубчатых костей животных растирают в ступке, затем добавляют равные части свежеприготовленного сока лимона,

смесь этанола и касторового масла в равных частях; мазь хранят

в холодильнике. Втирание мази в корни волос проводят ежедневно, моют голову 1 раз в 7–10 дней горячей водой с мылом. Если рентгеновская алопеция протекает на фоне себореи, мыть голову следует на 4-й день и втирать в кожу 2% серно-салициловую мазь

на масле какао и касторовом масле; могут оказаться полезными

лечебные шампуни «Фридерм pH-баланс», «Фридерм-цинк»,

«Скин-кап», так как они содержат схожие лечебные препараты

(серу, салициловую кислоту и пиритион цинк).

Внимание к уходу за больной кожей, общее и рациональное

местное лечение будут способствовать устранению субъектив-

ных ощущений, уменьшению шелушения и укреплению волос, а также приостанавливать атрофию и сохранять те волосяные фолликулы, которые мало пострадали после лучевой терапии. Все больные с рентгеновской алопецией подлежат наблюдению у дерматолога, рентгенотерапевта и онколога, поскольку на фоне

лучевой алопеции может развиться лучевая саркома или базалиома.

Псевдопелада (облысение рубцовое атрофическое, алопе-

ция рубцующаяся, псевдопелада Брока) — редкое заболевание

волосистой кожи головы, которое встречается у людей среднего

Глава 48 Болезни волос и потовых желез

637

(30–40 лет) и пожилого возраста, чаще у мужчин. Этиология и патогенез неизвестны. Первые признаки псевдопелады появляются на лобной и теменной частях головы, имеют неправильную форму, напоминают языки пламени, располагаются асимметрич-

но, склонны к слиянию. В пределах очагов волосы выпадают не

полностью; среди опустевших волосяных фолликулов встречаются обычные волосы, но они растут на явно атрофичной коже, причем атрофия захватывает все ее слои. При появлении новых

участков поражения можно заметить гиперемию и шелушение,

корки отсутствуют. Заболевание имеет длительное прогрессирующее течение.

На гистологии преобладает атрофия эпидермиса; выявляют-

ся выраженная дистрофия аргирофильных волокон, разрушение сально-волосяных фолликулов, перифолликулярные лимфоцитарные инфильтаты из плазматических и тучных клеток вокруг

сосудов и фолликулов, фолликулярный гиперкератоз в дерме.

Диагноз в типичных случаях не представляет трудностей. Дифференцировать заболевание следует от красной волчан-

ки, фолликулярного муциноза, декальвирующего фолликулита, синдрома Литтла–Лассюэра.

Фолликулярный муциноз (код по МКБ-10 — L65.2) протекает с выпадением волос, при этом на месте поражения обра-

зуются зудящие шелушащиеся бляшки, на поверхности которых

определяются зияющие отверстия волосяных фолликулов. Гистологически вокруг волосяных фолликулов выявляются

воспалительные инфильтраты, муцинозные кисты на месте из-

мененных сальных желез. Гистохимическая окраска толуидиновым синим, реакция с мунакармином и реактивом Шиффа позволяют дифференцировать муцинозную фолликулярную алопецию от псевдопелады.

Декальвирующий фолликулит (код по МКБ-10 — L66.2)

волосистой кожи головы характеризуется появлением пустулез-

ных высыпаний вокруг волосяных фолликулов, которые в про-

цессе эволюции разрушаются, что приводит к неравномерной

алопеции, чаще располагающейся по краевой зоне роста волос в

виде короны.

Стойкие рубцовые алопеции (код по МКБ-10 — L66.8) наблюдаются у детей, подвергавшихся вакуум-экстракции во время родов. При этом вначале развивается кефалогематома в затылочной области, а затем выраженная атрофия только в местах воздействия вакуум-экстрактора. Алопеция полностью формирует-

ся через 1–2 года. В центре поражения сохраняются пушковые волосы, остальная часть представлена сплошным рубцом, фол-

ликулы отсутствуют.

При синдроме Литтла–Лассюэра ведущими симптомами

считаются рубцовая алопеция, выпадение волос в подмышечных

638 Раздел V Частная дерматовенерология

впадинах и на лобке, фолликулярные элементы красного плоского лишая на туловище типа шиповидного лишая; у отдельных

пациентов — патология ногтей. На волосистой коже головы от-

мечают атрофические участки облысения, которые напоминают псевдопеладу. В подмышечных впадинах и на лобке облысение не сопровождается клинически выраженной атрофией кожи. На разгибательных поверхностях конечностей может встречаться очаговая атрофия, которая распространяется и на пушковые волосы (атрофический кератоз).

Лечение

Лечение рубцовых алопеций — исключительно трудная задача. Показан щадящий режим мытья головы с последующим применением кремов, мазей и лосьонов, повышающих жирность

кожи. При декальвирующем фолликулите целесообразно назна-

чение антибиотиков широкого спектра действия, изотретиноина (роаккутан), стафилококкового антифагина, анатоксина, метилурацила, дезинфицирующих спиртовых растворов («молочко Видаля», серно-касторовый спирт и др.).

Себорейная алопеция

Код по МКБ-10

L65.8. Другая уточненная нерубцующая потеря волос.

Эпидемиология

Развивается у 25% людей, страдающих себореей, начинается в

пубертатном периоде и встречается с одинаковой частотой у де-

вушек и юношей.

Патогенез

Выпадению волос предшествует повышенное выделение кожного сала, которое прекращается через 2 года–5 лет. У части пациентов этот процесс не нормализуется и формируется картина

стойкой себореи (жидкой, густой или смешанной), которая при-

водит к стойкому расширению сальных желез, окружающих во-

лосяные фолликулы, изменению химического состава кожного

сала, обеспечивая повышенное выпадение волос, трактуемое как

себорейная алопеция.

У некоторых пациентов мужского пола наблюдается снижение половой функции, у женщин — снижение содержания эстрогенов при сохранении менструальных циклов, нерегулярные овуляторные, болезненные менструации. Выявлено повышение экскреции

суммарных 17-кетостероидов в суточной моче, а также снижение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеи-

Глава 48 Болезни волос и потовых желез

639

низирующего гормона (ЛГ) и соматотропного гормона (СТГ) в крови. Уровень тестостерона в крови увеличен, что указывает

на снижение активности передней доли гипофиза и увеличение

чувствительности инкреторного аппарата гонад к воздействию гонадотропинов. Наиболее выражены указанные нарушения в возрасте 23–24 лет.

Клиническая картина

Больные с себорейной алопецией предъявляют жалобы на зуд, болезненность, неприятные ощущения и чувство стягивания кожи в области волосистой части головы.

При жидкой себорее у мужчин выпадение волос начинается в

пубертатном периоде; волосы в области висков и темени истончаются, постепенно выпадают, и к 26–30 годам в лобно-теменной области образуется зона разреженных волос, которые становятся

сухими и тонкими. При тяжелом течении болезни вскоре обра-

зуется проплешина, которая захватывает большую часть темени, при этом в области висков и затылка сохраняются разреженные

волосы.

Уженщин себорейная алопеция также может возникнуть

впубертатном возрасте в виде диффузного поредения волос в лобной области, выраженного шелушения (перхоть) и на воло-

систой коже головы. При жидкой себорее волосы выпадают по

всей поверхности скальпа, долгое время не истончаются, стойкая плешивость развивается к 30–35 годам. При смешанной себорее выпадение волос наблюдается в пределах зон воспаления и сопровождается гнойным расплавлением волосяных фолликулов.

Диагностика

На гистологическом препарате выявляют поверхностный гиперкератоз, расширение мелких сосудов дермы, лимфоцитарную инфильтрацию вокруг сосудов, расширение устьев волосяных фолликулов, истончение их стенок. В устьях волосяных фолли-

кулов скапливаются роговые массы; дистрофические изменения

внутреннего и наружного корневых влагалищ, сосочков и лу-

ковиц приводят к невозможности замещения выпавших волос.

В связи с этим происходит неполное восстановление волосяного

покрова, нарушается процесс физиологической смены волос.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует дифференцировать с андрогенетической

и преждевременной алопеций.

Лечение

Необходимо предусмотреть рациональное питание с ограни-

чением животных жиров, углеводов, поваренной соли и экстрак-

640 Раздел V Частная дерматовенерология

тивных веществ. Целесообразно применение аевитапо 1 капсу-

ле 2 раза в сутки; мильгаммы по 2 мл через день 10–15 инъекций. Уместно назначение аскорбиновой кислоты по 0,2 г 3 раза в сутки после еды, аскорутозидапо 0,05 г 2 раза в сутки продолжитель-

ностью 1,5–2 мес.

При сочетании с жирной себореей и гнойной инфекцией показано назначение оксациллина по 0,25 г 4 раза в сутки или рифампицина по 300 мг 2 раза в сутки. В амбулаторных условиях назначают олететринпо 0,25 г 4 раза в сутки, фузидин-натрия

по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 8–10 дней.

У больных с тяжелым течением себореи лечение проводят одновременно с использованием стафилококкового антифагинав повышающих дозах (от 0,1–0,2 до 1,0–2,0 мл подкожно или с аутокровью;ежедневно или через день, на курс 8–10 инъекций) либо стафилококковым анатоксином (по 0,2–1,0 мл подкожно под лопатку с интервалами 3–4 дня в зависимости от выраженности реакции, курс 8–10 инъекций).

Широко используются лечебные шампуни «Прегейн», «Се-

борин», «Скин-кап», а также «Фридерм pH-баланс», «Фридерм-

цинк», «Фридерм-тар» (действующие вещества — салициловая кислота, сера, пиритион цинк, деготь и др.). При многосимптомных алопециях (себорея, перхоть, вызванная дрожжевыми гри-

бами рода Pityrosporum, возбудителями отрубевидного лишая)

рекомендуется применять лечебный шампунь Низоралс 2% содержанием кетоконазола — противогрибкового вещества ши-

рокого спектра действия, хорошо зарекомендовавшего себя в ле-

чении микозов.

БОЛЕЗНИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Потоотделение — одна из важных приспособительных реак-

ций человека, которые осуществляются эккринными и апокрин-

ными потовыми железами.

Эккринные потовые железы участвуют в процессе терморе-

гуляции кожи. При перегреве резко увеличивается отдача тепла

за счет усиления потоотделения. Пот представляет собой гипо-

тонический раствор, состоящий из 98–99% воды и 0,5–1,0% хи-

мических соединений продуктов жизнедеятельности организма.

Пот имеет кислую реакцию поверхности кожи (pH 3,8–5,6). Суточное количество пота в норме колеблется в пределах 600–

800 мл. Максимальная интенсивность потоотделения у человека в условиях жары может достигать до 14 л в сутки.

Активация экскреции пота происходит под действием аце-

тилхолина, эпинефрина и пилокарпина. Наиболее интенсивно потовые железы работают в подмышечной впадине и в области

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]