Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 38 Псориаз 491

Фолликулярный псориаз. При фолликулярном псориазе первоначальные элементы возникают в устьях пушковых во-

лос в виде мелких узелков с ороговением, на передних поверх-

ностях голеней или бедер. Иногда они представлены бляшками из сгруппированных фолликулярных элементов. Разновидность данной формы — шиловидный фолликулярный псориаз, для которого характерно наличие роговых шипиков на поверхности папул. Элементы могут быть настолько мелкими, что отчетливо выявляются лишь при расчесывании.

Диагностика

Обыкновенный псориаз диагностируют на основании папулосквамозных и папулобляшечных высыпаний с положительной триадой псориатических феноменов. Постановка диагноза артро-

патического и пустулезного псориаза несколько упрощается, если

выявляют типичные псориатические высыпания. Если их нет, то учитывают данные анамнеза, результаты гистологического, рентгенологического, иммунологического и других исследований,

включая антигены тканевой совместимости и показатели ревма-

тоидных проб. Критериями псориатического артрита считают суставную боль с поражением трех и более периферических суставов,

припухлость и болезненность при движении, в суставах, рентгено-

логические изменения, асимметричность поражения; критериями пельвиоспондилита — боль в поясничном отделе позвоночни-

ка в течение не менее 3 мес, ограничение движений в нем, боль

или скованность в грудном или поясничном отделе, уменьшение

экскурсии грудной клетки (менее 2,5 см на вдохе). Для стойкого

гнойного акродерматита Аллопо наиболее характерна преимущественная локализация изменений в области тенара и гипотенара (начало в области пальцев); для пустулезного псориаза ладоней и подошв — в области свода стопы с одновременными псориатиче-

скими высыпаниями других локализаций; для бактерида Эндрю-

са — расположение элементов псориаза в центральной части ладо-

ней и свода стопы, связь с очагами хронической инфекции.

Дифференциальная диагностика

Псориаз дифференцируют от парапсориаза, вторичного папу-

лезного сифилиса, красного плоского лишая, премикотической стадии грибовидного микоза, болезни Рейтера, дискоидной красной волчанки, асбестовидного лишая, себорейной экземы.

Лечение

При назначении лечения учитывают форму, тип, стадию, рас-

пространенность высыпаний, общее состояние больного. Особое

внимание обращают на факторы, способствовавшие развитию

или обострению болезни.

492 Раздел V Частная дерматовенерология

Диета

Показано ограниченное употребление жиров, углеводов, пас-

леновых овощей (в том числе помидоров, перца, фасоли, гороха, сои), поваренной соли, экстрактивных веществ. Рекомендовано 1–2-дневное голодание с интервалом в 3–4 дня при интенсивном

прогрессировании процесса. Запрещают алкогольные напитки,

курение.

Медикаментозная терапия

Из общих средств в прогрессирующей стадии благоприятное

воздействие оказывает внутримышечное введение 10% раство-

ра кальция глюконата по 5–10 мл ежедневно или через день либо внутривенное введение 30% раствора натрия тиосульфата по 10 мл через день. При повышенном артериальном давлении

целесообразно назначение 25% раствора магния сульфата по

5–10 мл внутримышечно, в среднем 10 инъекций на курс. При экссудативных высыпаниях и склонности к задержке жидкости показан триампурпо 40 мг 2 раза в неделю с последующей кон-

сультацией кардиолога.

В тяжелых случаях можно кратковременно назначить глюкокортикоиды, лучше триамцинолон по 16–20 мг/сут или дипроспан (бетаметазон) по 1 мл внутримышечно 1 раз в 7–10 дней.

После стабилизации процесса дозу постепенно снижают, затем

препарат отменяют (лечение глюкокортикоидами желательно проводить в условиях стационара).

Эффективен гемодезпо 300–500 мл через день внутривен-

но, всего 4–6 капельниц. Полезно назначение антигистаминных

препаратов, кетотифен по 0,001 г 2 раза в день.

При нарушении микроциркуляции показаны пентоксифиллин

по 0,2 г 3 раза в день в течение 30–40 дней или теониколпо 0,15 г

3 раза в день в течение 35–40 дней; компламинпо 0,15 г 3 раза в сутки; доксилек или доксихемпо 0,5 г 2 раза в день 3–4 нед.

Полезно назначение ингибиторов фосфодиэстеразы: теофил-

лина по 0,2 г, или эуфиллина(аминофиллин) по 0,015 г 3 раза в день, или кавинтона(винпоцетин) по 0,01 г 3 раза в день в тече-

ние 2 нед, затем еще в течение 2 нед по 0,005 г 3 раза в день. При

интоксикации рекомендуют комплексное лечение, включающее унитиол(по 5 мл 5% раствора 1 раз в день внутримышечно, 10–12 инъекций), тиоктовую (липоевую) кислоту, метионин и аскорбиновую кислоту. При нарушениях липидного обмена назначают фосфогливпо 5,0 г внутривенно через день в течение 4 нед, в промежутках между инъекциями, а также в последующие 1–3 мес — прием по 2 капсулы 3 раза в день. Рекомендуют андекалинпо 40 ЕД внутримышечно: первые 6–7 инъекций ежедневно, последующие — через день, всего 10 инъекций на цикл;

Глава 38 Псориаз 493

препарат снижает активность калликреин-кининовой системы. Изменения в обмене основного вещества соединительной ткани служат основанием для назначения гиалуронидазы.

При особо тяжелом течении артропатического, пустулезного, экссудативного псориаза или эритродермии могут быть назначены метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн. Метотрексат на-

значают внутрь в дозе 2,5–5,0 мг с интервалами 12 ч троекратно

или через 8 ч четырехкратно. Цикл повторяют через 1 нед в дозе 7,5–30,0 мг внутрь или 7,5–50,0 мг внутримышечно 1 раз в неделю. Также препарат применяют в несколько более высоких дози-

ровках: 10–25 мг, разделенные на три равные дозы, внутрь через

12 ч или однократно 1 раз в неделю внутримышечно по 10–50 мг с недельными интервалами. После достижения клинического

эффекта препарат отменяют. Азатиоприн назначают в суточной

дозе 4 мг/кг в 3 приема в течение 18–39 дней, меркаптопурин — по 0,05 г 2 раза в день в течение 3–4 нед. Лечение цитостатическими препаратами следует проводить только в стационаре.

Циклоспорин (сандиммун) рекомендуют при резистентных к другим методам лечения формах псориаза, однако, учитывая возможные неблагоприятные воздействия иммуносупрессии и

вероятность повреждения почек, препарат применяют с большой

осторожностью, в условиях стационара, под контролем его концентрации в крови. Установлено, что у больных псориазом формируется хроническое, аутоиммунное воспаление, обусловленное

активацией Т-хелперов типов 1 и 17 (Th1 и 17), обеспечиваю-

щих гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов и

провоспалительных цитокинов, включая ФНО-α. Известно, что

ФНО-α активирует Т-лимфоциты, пролиферацию фибробластов

и остеокластов, а также матриксные металлопротеазы, вызываю-

щие разрушение хрящевой и костной тканей, приводя к разви-

тию синовита и деструкции суставов. В терапии резистентных

форм псориаза, включая эритродермию с поражением суставов, обсуждают возможность применения Т-клеточных иммуномо-

дуляторов: ремикейда(инфликсимаба), ада-лимумаба, алефа-

септа, эфализумаба, абатасепта. Наиболее широкое применение

нашел инфликсимаб (моноклональные антитела IgG1 класса) —

ингибитор ФНО-α.

Инфликсимаб вводят внутривенно медленно в течение 2 ч в дозе 5 мг/кг троекратно на 1, 2 и 6-й неделе. Клиническая ремиссия была достигнута в течение 6–12 нед и продолжалась до 6–10 мес.

Необходима санация очагов хронической инфекции, важна коррекция питания с ограничением углеводов, назначение ферментных препаратов (фестал, панзинорм форте, креони др.), исключение известных аллергенов.

494 Раздел V Частная дерматовенерология

При артропатическом псориазе применяют нестероидные противовоспалительные препараты: метиндол(индометацин), диклофенак (по 0,025–0,050 г 3 раза в сутки); напроксен (по 0,50–0,75 г 2 раза в сутки), мефенамовую кислоту (по 0,5 г 3–4 раза в сутки); фенилбутазон (по 0,10–0,15 г 3–4 раза в сутки); ибупрофен (по 0,2 г 3–4 раза в сутки). Длительность лечения составляет 4–6 нед.

Есть данные о положительном влиянии препаратов железа

(например, оксиферрискорбон натрия) и цинка, в частности цинктерала(цинка сульфат) (по 124 мг 2–3 раза в день в течение месяца), длительного применения пеницилламина (по 450– 600 мг/сут): заметное улучшение наступает приблизительно че-

рез 6 мес; хорошие результаты получены с помощью ренгазила, тигазона.

На ранней стадии псориатического артрита могут быть применены делагил(хлорохин), плаквенил.

Значительные трудности возникают при лечении больных пустулезным псориазом, особенно генерализованным. Следует

избегать глюкокортикоидных препаратов. Назначают противо-

воспалительную, дезинтоксикационную терапию, при бактериальном осложнении — антибактериальные препараты широкого спектра действия, при тяжелом течении — метотрексат. Лучшее средство — ретиноиды.

Значительное место в лечении больных псориазом, в том чис-

ле артропатическим и пустулезным, принадлежит физическим

методам, и прежде всего длинноволновым ультрафиолетовым

лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (ПУВА-терапия),

а также селективной фототерапией.

Методика ПУВА-терапии заключается в сочетании фото-

сенсибилизирующих фурокумариновых препаратов из группы псораленов и ультрафиолетовых лучей с длиной волны от 320

до 400 нм. Аммифурин, псоберан, псорален назначают из рас-

чета 0,8 мг/кг, метоксален — 0,6 мг/кг. Препараты принимают

однократно за 2 ч до облучения. При локальной фотохимиотера-

пии растворы или мази фотосенсибилизатора наносят на очаги

поражения за 30–40 мин до облучения. Процедуры проводят 3

или 4 раза в неделю. Начальную дозу облучения выбирают в за-

висимости от указаний в анамнезе на реакцию к солнечным или ультрафиолетовым лучам, типа кожи и результатов определения биодозы. Лечение начинают с минимальных субэритемных доз — 1,5–2,0 Дж/см2, постепенно увеличивая дозу облучения на 1,5–2,0 Дж/см2 через каждые 2–3 процедуры до 10–15 Дж/см2,

что соответствует времени пребывания больного в кабине от

3–5 до 15–20 мин. Курс лечения состоит из 15–20 процедур. По-

вторные курсы проводят при необходимости 1– 2 раза в год. Для уменьшения побочных явлений и снижения дозы ультрафиолето-

Глава 38 Псориаз 495

вых лучей предложены различные комбинации ПУВА-терапии с ретинолом, ретиноидами, ксантинола никотинатом, эссенциале, фосфогливом, карсилом, комплексом витаминов и др.

Не показана ПУВА-терапия людям молодого возраста, а также больным, которые длительное время принимали препараты, оказывающие канцерогенный эффект (метотрексат), при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам (рыжеволосым, белокурым), наличии в анамнезе опухолей, в том числе

опухолей кожи, при семейной онкологической отягощенности,

нарушении репарации ДНК.

Наружное лечение проводят с осторожностью, особенно при выраженном воспалении. Чем интенсивнее лечение, тем мень-

шей должна быть концентрация мазей. Назначают 0,5–2% са-

лициловую мазь, 5–10% нафталанную мазь, ванны с шалфеем, ромашкой, сосновым экстрактом, с заваркой чая (25–50 г на ванну); молочно-масляные ванны (0,5 л молока, две столовые ложки

оливкового масла). На ограниченные участки кожи наносят глю-

кокортикоидные мази, элоком С окклюзионно под вощанку на 7–10 дней, а затем дайвобед — 1 мес, дайвонекс — 1 мес с последующим применением крема Скин-Кап или цинокап. Длительно назначать их при псориазе нецелесообразно во избежание ухудшения течения процесса. В стационарно регрессивной фазе применяют в качестве стабилизационной наружной терапии 0,2%

крем пиритиона цинка (цинокап). При поражении волосистой части головы с успехом применяют цинокапв форме аэрозоля.

В стационарной и регрессирующей стадии наружное лече-

ние — основной метод терапии. Препараты для наружного при-

менения многочисленны, выбор их зависит от индивидуальной

чувствительности, переносимости, клинической картины по-

ражения. В неосложненных случаях при нераспространенных высыпаниях лечение ограничивают применением таких наруж-

ных средств, как 1–2% салициловая мазь, 5–10% нафталанная мазь, ванны с отварами шалфея, ромашки, умеренное солнечное

облучение в утренние часы или ультрафиолетовые лучи (зимой).

При ладонно-подошвенном псориазе эффективны 2% борно-

дегтярная мазь, жидкость Митрошина, мази, содержащие 5–10% нафталанской нефти. При повышенной экссудации мож-

но применять глюкокортикоидные мази (1–2 раза в неделю). Показаны массаж, гимнастика, физиотерапевтические проце-

дуры: ультравысокочастотная терапия (УВЧ), диатермия, магнитотерапия, ультразвук, индуктотермия, грязелечение.

Целесообразно проведение санаторно-курортного лечения, особенно после предварительного лечения в стационаре. Не следует направлять на курорты больных в прогрессирующей стадии заболевания. Рентгенотерапия при псориазе не показана. Помимо традиционных курортов (Сочи, Мацеста, Пятигорск и др.),

496 Раздел V Частная дерматовенерология

следует шире использовать местные санатории. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении, в ходе которого назначают лабораторные исследования, консультации терапевта, эндокринолога, психоневролога и других специалистов, а также

стационарное, курортное и особенно противорецидивное лече-

ние, в первую очередь направленное на устранение факторов, провоцирующих развитие псориаза; витамины и препараты из трав, пирогенные средства, адаптогены, комплекс реабилитаци-

онных мероприятий.

Прогноз

Прогноз для жизни при обычном псориазе благоприятный, но

неопределенный в отношении продолжительности заболевания, сроков клинического выздоровления, рецидивов и обострения. У значительной части больных, особенно не получавших интен-

сивного лечения глюкокортикоидами и цитостатическими пре-

паратами, возможны многолетние, в том числе самопроизвольные, периоды клинического выздоровления.

ва

Поражения кожи при болезнях соединительной ткани 497

Глава 39

 

Поражения кожи при болезнях

соединительной ткани

Системная и локализованные формы красной волчанки

Определение

Системная красная волчанка (СКВ) — мультиорганное ауто-

иммунное заболевание, в основе которого лежит гиперпродукция широкогоспектраорганоспецифическихаутоантителииммунных комплексов в сочетании с интерфероном типа 1. Аутоантитела и иммунные комплексы активируют Т- и В-клетки и повреждают соединительную ткань.

Коды по МКБ-10

М32. Системная красная волчанка.

М32.0. Лекарственная системная красная волчанка

М32.1. Системная красная волчанка с поражением других ор-

ганов и систем.

М32.8. Другие формы системной красной волчанки. М32.9. Системная красная волчанка неуточненная.

Эпидемиология

Женщины страдают красной волчанкой чаще мужчин. Осо-

бенно это заметно при острой форме заболевания. Выявлена

тенденция к позднему дебюту красной волчанки. Имеются со-

общения о начале заболевания на 5-м десятилетии жизни. Боль-

ные, страдающие хронической формой СКВ, старше пациентов

с другими формами эритематоза. При этом 19,09% пациентов с СКВ имеют инвалидность.

Классификация

В дерматологии принята классификация локализованных форм красной волчанки (дискоидная, диссеминированная, центробежная и др.) и СКВ, трансформирующейся из названных форм, с поражением внутренних органов, систем и суставов.

498 Раздел V Частная дерматовенерология

Подострая красная волчанка

Подострая красная волчанка может развиться из центробеж-

ной и трансформироваться в системную.

Острая красная волчанка

Системное поражение внутренних органов и кожи.

Хроническая красная волчанка

В эту группу включают дискоидную и диссеминированную, а

также центробежную, глубокую, веррукозную, дисхромическую

и другие варианты.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка (ДКВ) характеризуется наличием округлых или овальных очагов розовато-красного цвета от 0,3 до 6 см в диаметре с инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией, выраженной в разной степени.

Диссеминированная красная волчанка

Диссеминированная красная волчанка проявляется наличием двух и более очагов, клинически отличается от дискоидной ко-

личеством элементов и возможным изменением лабораторных

показателей.

Этиология

Предположение о вирусном происхождении СКВ обсуждалось

на IX Международном конгрессе дерматологов в 1935 г. Вирус-

ная природа заболевания основывалась на лабораторных дан-

ных, наличии антител к вирусам алеутской норки, в повышенных

титрах, лейко-, эритро- и тромбоцитопении. Это дало основание

ряду авторов предположить вирусный генез. У больных СКВ

было обнаружено изменение содержания интерферона и показано его влияние на адгезивную способность Т-лимфоцитов.

Патогенез

Интерферон 1 играет важную роль в развитии аутоиммунных

реакций, подтвержденных в эксперименте на животных. Показана терапевтическая эффективность применения антиинтерфероновых средств.

Было показано, что спровоцировать заболевание могут раз-

личные В-клеточные активаторы, включая лимфоцитарные и нуклеарные антигены, вакцинация, гиперинсоляция или воздействие лекарственных препаратов.

Генетическая предрасположенность у больных СКВ основывается:

Глава 39 Поражения кожи при болезнях соединительной ткани

499

на семейной предрасположенности к СКВ, выявляемой от 1,1 до 3,1%;

более высокой конкордантности монозиготных близне-

цов по сравнению с дизиготными;

появлении симптомов СКВ у новорожденных от матерей, которые страдали ДКВ;

СКВ в семьях, в которых есть другие больные с поражением соединительной ткани;

обнаружении у клинически здоровых родственников

больного лабораторных показателей, характерных для СКВ.

Иммуногенетическая характеристика больных СКВ отлича-

ется повышенной частотой встречаемости антигенов гистосов-

местимости В8, В18, В35, DR2, DR3. Обнаружена зависимость между дефицитом второго компонента комплемента и развитием СКВ.

Концепцию о принадлежности СКВ к «лигандным» болезням сформулировал В.К. Подымов (1981).

СКВ может возникнуть при длительном применении контра-

цептивов, гидралазина, прокаинамида, изониазида, сульфани-

ламидов, пенициллинов, тетрациклина, гризеофульвина. СКВ может возникнуть спонтанно, без предшествующего поражения кожи или развиться при прогрессировании кожных форм.

Большое значение в патогенезе СКВ и локализованных форм

имеет нейрогормональная дисрегуляция. Об этом свидетельству-

ет более частое развитие заболевания:

при беременности, родах;

абортах;

использовании гормональных контрацептивов;

нарушении менструального цикла;

гиперэстрогении и несбалансированности соотношений фракций эстрогенов, оказывающих провоспалительное

влияние.

Начало иммунологической концепции было положено в

1932 г. обнаружением гематоксилиновых телец, выделенных из

клапанов сердца у пациентов, умерших вследствие СКВ. В кост-

ном мозге у этих пациентов с острой СКВ был обнаружен свое-

образный нуклеофагоцитоз, названный LE-феноменом, который впоследствии идентифицировали в мазках-отпечатках периферической крови, пузырной жидкости, суставном, плевральном и перикардиальном экссудатах. Было установлено, что «волчаноч-

ный», или LE-фактор представляет собой IgG с константой седиментации 7S и является антителом к нуклеопротеину. Впослед-

ствии в γ-глобулиновой фракции крови был выявлен комплекс

аутоантител, направленных против элементов крови и факто-

ров свертывающей системы крови, эндотелия сосудов, против

500 Раздел V Частная дерматовенерология

различных тканей и отдельных компонентов клеток: лизосом,

рибосом, цитоплазмы, мембран лимфоцитов, липопротеина, денатурированного IgG. Это открытие дало толчок развитию иммунологической концепции.

Обнаружение специфического свечения в тесте волчаночной полосы (ТВП) IgG, IgM и компонентов комплемента свидетельствует об образовании в зоне дермо-эпидермального соединения

специфических аутоиммунных комплексов у больных красной

волчанкой. При этом содержание в крови комплемента у таких пациентов обычно снижено, а уровень IgM, IgA и особенно IgG [антитела к ДНК и рибонуклеиновой кислоте (РНК)] возрастал

соответственно активности процесса.

Антитела к нативной ДНК, нуклеопротеину, растворимым ядерным компонентам клеток и к антиядерному фактору служат

патогномоничным признаком волчаночного процесса, актив-

ность которого коррелировала с титром и спектром этих аутоантител.

При СКВ усиливается активность В-клеток, ослабляется су-

прессорная функция лимфоцитов и моноцитов. Выявлено угнете-

ние Т-супрессоров, увеличение активности Т-хелперов, снижение активности естественных киллеров. Циркулирующие иммунные комплексы обнаружены и при кожной форме эритематоза.

Клиническая картина

Выделяют следующие формы СКВ: кожно-суставную, почеч-

ную, легочную, неврологическую, сердечно-сосудистую, желу-

дочно-кишечную, печеночную с острым, подострым и хрониче-

ским течением. Заболевают преимущественно молодые женщины

в возрасте от 16 до 30 лет.

Для острой формы типичны внезапное повышение темпе-

ратуры тела до 39–40 °С, появление слабости, головной боли,

расстройства сна и аппетита, боли в области коленных суставов, голеней и мышцах, адинамия. Характерны полиморфизм сыпей, наличие васкулитов и акроцианоз на кистях, на тенаре и гипотенаре. Нередко возникают диффузная алопеция, ломкость и по-

перечная исчерченность ногтей. Слизистая оболочка рта, реже

половых органов гиперемирована, появляются пузырьковые элементы, которые быстро эрозируются, покрываются гнойно-

кровянистым налетом.

При подострой красной волчанке (центробежная эритема) общая симптоматика выражена слабее, температура обычно не превышает субфебрильных значений, экссудативный компонент в кожных высыпаниях почти не проявляется.

Для хронического течения СКВ характерны чередование пе-

риодов клинической ремиссии с обострениями, протекающими

без острых воспалительных явлений.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]