Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 29 Тропические дерматомикозы

341

Особый интерес среди тропических микозов представляют

глубокие микозы.

Мадуромикоз

Код по МКБ-10

B47. Мицетома.

Мадуромикоз [болезнь Мадуры, мадурская стопа (mycetoma)] — классический представитель тяжелых глубоких микозов тропических стран с преимущественным поражением стоп и голеней.

Мадуромикоз встречается во многих странах тропического

или субтропического климата. Спорадические случаи регистри-

руются и в некоторых европейских странах. Мадуромикоз считается полиэтиологическим заболеванием, так как выявляемые

вразных случаях возбудители заболевания (грибы) относятся

к самым различным семействам, родам и видам: Actinomyces,

Nocardia, Aspergillus и др.

Возбудителей мадуромикоза можно отнести к условнопатогенным микроорганизмам, которые широко распространены

вприроде, особенно в условиях тропического климата. Основной путь заражения — экзогенный. Проникновению возбудителя

способствуют травмы.

Чаще всего процесс начинается в области стоп, реже — в об-

ласти голени. На месте инокуляции возникает одиночный, вели-

чиной до горошины узелок, при пальпации плотный и несколько

болезненный. Через несколько месяцев по мере увеличения и

распространения узлов в их центральной части начинается размягчение, появляется флюктуация, затем абсцесс вскрывается

с образованием свищей и выделениями со зловонным запахом.

В выделениях невооруженным глазом видны друзы гриба напо-

добие зернышек икры размером 2–3 мм. Цвет друз может быть

различным (белый, желтый, черный, иногда красный) и зависит

от пигмента, выделяемого грибами на разных фазах развития.

На протяжении 3–4 лет процесс медленно распространяется

на здоровые участки и в более глубокие слои кожи, подкожной клетчатки, вплоть до поражения костей. Стопа увеличивается

вразмере, становится бугристой, резко деформируется, иногда приобретает вид бесформенной массы. Свод стопы сглаживается, пальцы как бы выворачиваются кверху, голень, наоборот, становится заметно истонченной.

Диагностика мадуромикозов в типичных случаях несложна и базируется на типичных клинических проявлениях. В отдельных

342 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику

сактиномикозом.

Впрогностическом отношении мадуромикоз не относится к заболеваниям с тяжелым прогнозом, известны случаи самоизлечения. Однако развивающиеся деформация стопы и поражения костей могут потребовать хирургического вмешательства, вплоть до ампутации стопы.

Споротрихоз

Код по МКБ-10

B42. Споротрихоз.

Другой тропический микоз — споротрихоз — относится к группе глубоких микозов с лимфогенным поражением преимущественно кожи, подкожной клетчатки и реже — других органов

исистем. Чаще всего заболевание встречается в странах Южной Америки, реже — в Африке и Юго-Восточной Азии. Споротрихоз вызывают различные виды грибов рода Sporotrichon. Как сапрофиты, они широко распространены в природе (в почве, на растениях, овощах, цветах и т.д). Высокая температура и влажность способствуют их росту и распространению. Инфицирование человека происходит экзогенным путем, часто после ранения кожи и реже — слизистых оболочек. Локализуются высыпания на открытых участках тела, подверженных частым травмам (на кистях, стопах, предплечьях, иногда лице).

Выделяют две клинические формы споротрихоза: локализованную и диссеминированную. Первую иногда называют лимфатической, и она встречается чаще, чем диссеминированная.

Первоначально на месте проникновения возбудителя разви-

вается небольшое угревидное образование, которое превращает-

ся затем в типичную язву. Иногда заболевание может начинать-

ся с гуммоподобного узла. Узелок или узел, который поначалу

имеет размер с горошину, плотноватый и безболезненный, на-

чинает постепенно увеличиваться и приобретает вид полушаро-

видной опухоли. Образование спаивается с подкожно-жировой

клетчаткой, кожа над ним воспаляется, приобретая грязновато-

синюшный оттенок, и, некротизируясь, превращается в язву. Иногда этот первичный аффект споротрихоза называют споротрихозным шанкром. Он чаще бывает одиночным, но возможно

иналичие одновременно трех или пяти очагов.

Постепенно в процесс вовлекаются лимфатические сосуды и на коже появляются линейно расположенные полосы. Пальпа-

торно они прощупываются в виде безболезненных тяжей с четкообразными утолщениями. В дальнейшем по ходу тяжа могут

Глава 29 Тропические дерматомикозы

343

появляться вторичные узлы, некоторые из которых проделыва-

ют тот же цикл развития, что и первичный аффект. Локализованная форма споротрихоза характеризуется добро-

качественным течением при удовлетворительном общем состоя-

нии без выраженных изменений со стороны крови. В типичных

случаях диагностика локализованного споротрихоза не представляет трудности. Однако в сомнительных ситуациях диагноз может быть подтвержден культуральным методом.

Южноамериканский бластомикоз

Код по МКБ-10

B40. Бластомикоз.

К глубоким микозам тропических регионов относится так-

же южноамериканский (бразильский) бластомикоз. Он встре-

чается преимущественно на южноамериканском континенте и характеризуется торпидным течением с развитием язвенногранулематозного поражения не только кожи, но и слизистых

оболочек, иногда с вовлечением в процесс внутренних органов,

желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлов. Возбудителем заболевания является Blastomyces braziliensis, близкий к

бластомицетам североамериканского бластомикоза. Предпола-

гают, что возбудитель попадает в организм человека экзогенно, но не исключена роль эндогенного пути заражения.

Южноамериканский бластомикоз встречается исключительно

вклиматических условиях жарких стран. Основным эндемич-

ным регионом считается Бразилия. Болеют, как правило, люди

молодого и среднего возраста, несколько чаще — мужчины. Описывают обычно локализованную и реже — генерализованную форму. Среди локализованных форм выделяют кожную, кожнослизистую и висцеральную.

Вместе проникновения возбудителя возникают сгруппиро-

ванные папулезные элементы. Иногда болезнь начинается сразу

с клинической картины ангины или язвенного стоматита. Затем

втечение нескольких месяцев формируется довольно обширный

плотноватый инфильтрат. Постепенно он размягчается и подвергается центральному некрозу с поверхностным изъязвлением. Язвы покрыты грануляциями, с продолжающимся ростом как

вглубину, так и по периферии, вовлекая значительные участки слизистой оболочки полости рта, зева, носоглотки с переходом на более отдаленные участки слизистых оболочек и на кожу. Региональные лимфатические узлы увеличиваются, становятся бо-

лезненными, спаянными между собой и с подлежащими тканями.

В дальнейшем в результате генерализации процесса заболевание

принимает системный характер.

344 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Диагностика южноамериканского бластомикоза основана на

типичных клинических проявлениях и культуральном исследовании. Прогноз при отсутствии лечения не всегда благоприятный, и заболевание может закончиться летально.

В целом лечение тропических микозов кожи при наличии современных мощных антимикотических средств системного и наружного действия в большинстве случаев вполне успешно. Выбор

конкретного антимикотика зависит как от клинической картины

грибкового поражения кожи и индивидуальных особенностей больного, так и от возможностей местного фармацевтического рынка.

Глава 30

Глава 30 Тропические миазы 345

 

Тропические миазы

Тропические миазы, myasis tropicans, — паразитарные заболе-

вания, характерные для жарких стран, вызываемые проникновением в кожу и паразитированием в ней личинок некоторых видов мух или глистов.

В зависимости от глубины проникновения возбудителей и тяжести клинических проявлений выделяют поверхностные (доброкачественные) и глубокие (злокачественные) миазы. От-

дельную разновидность представляет мигрирующий линеарный

миаз.

Код по МКБ-10

B87. Миаз.

Поверхностные миазы кожи

Среди возбудителей поверхностных миазов (myasis cutis superficialis) выделяют:

личинки синих мясных мух (сем. Calliphora erythocephalei Meig.);

личинки весенних падальных мух (сем. Calliphora vomitoria L., Profophermia terraenovae R.-D.);

личинки зеленых падальных мух (сем. Lucilia caesar);

личинки серых падальных мух (сем. Coprosarcophaga naemorrhoidalis Fall.);

личинки сырных мух (сем. Piophila casei);

личинки комнатных мух (Musca domastica);

личинки домовых мух (Muscina stabulaus) и др.

Мухи, привлекаемые гнилостным запахом разлагающихся тканей, откладывают яйца в язвы, гноящиеся раны и другие повреждения кожи и слизистых оболочек, в том числе носа и глаз, а также в складки в области наружных половых органов. Личинки

вылупляются и в большом количестве обсеменяют очаг поражения. Особенно много их бывает под нависающими краями язв.

В очаге поражения видны серовато-белые скопления личинок,

напоминающие копошащиеся манные крупинки.

346 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Паразитирование личинок в ране обычно не причиняет боль-

ным особых беспокойств. Лишь часть заболевших указывают на появление чувства умеренного зуда или «ползания мурашек». Личинки не способны переваривать живую ткань и ограничиваются лишь поеданием гноя и некротических тканей. По окончании цикла своего развития личинки отпадают с кожи, окукливание происходит вне организма человека.

Тяжелое течение наблюдают при распространенных гнойных

процессах в области конъюнктивы глаз, слизистой оболочки носа, ушей. Известны случаи заползания личинок в уретру и развитие миаза мочеполовых органов (myasis urogenitalis). Возможно

также развитие кишечного миаза (myasis intestinalis) в результате

проглатывания человеком личинок некоторых мух. В этих случаях больные отмечают боль в животе, тенезмы, частый жидкий

стул. Заболевание обычно протекает остро. В некоторых случаях,

особенно при повторном инфицировании, возможно затяжное течение. При этом с жидкими испражнениями и рвотными массами возможно выделение живых личинок.

Глубокие миазы кожи

Отличительная особенность глубоких миазов (myasis cutis profunda) заключается в проникновении личинок в дерму, подкожную жировую клетчатку и глубжележащие ткани. Среди них

выделяют обыкновенный глубокий миаз, африканский миаз (кордилобиоз) и южноамериканский миаз (дерматобиоз).

Обыкновенный глубокий миаз (myasis vulgaris profunda), кроме

жарких стран, иногда может наблюдаться и в странах умеренного

климата, включая РФ.

Возбудителями обыкновенного глубокого миаза могут быть

личинки следующих мух:

Wohlfortia magnifica, W. veigil, W. intermedia (Северная Аме-

рика, юг Европы, ряд стран Среднего Востока, Египет, Китай, Монголия);

Chrisomyia hominivorax, Ch. macellarica, Ch. bezziana, Ch. vilinemee (Восточная Африка, некоторые страны Азии).

При обыкновенном глубоком миазе мухи откладывают яйца в

повреждения кожи (гноящиеся ссадины, раны, язвы), и личинки

питаются не только некротическими, но и здоровыми тканями. При осмотре с помощью лупы в ране можно заметить движение личинок, расположенных колониями под нависающими краями язв или складок. Личинки, разъедая ткани, приводят к развитию глубоких дефектов, что сопровождается повышением температуры, головной болью, слабостью и острой болью.

Личинки могут паразитировать на слизистой оболочке рта,

носа, глаз, делая глубокие ходы, вплоть до фасций и надкостни-

Глава 30 Тропические миазы 347

цы. Это приводит к обширным и тяжелым разрушениям не толь-

ко мягких, но и хрящевых и костных тканей гортани, носоглотки, околоносовых пазух, глазниц, среднего уха. Известны случаи полного разрушения глазного яблока с развитием энцефалита и смертельным исходом.

Лечение и профилактика

Прежде всего необходимо незамедлительное удаление всех

личинок из очагов поражения, для чего обычно достаточно

промывания любым дезинфицирующим раствором (1% хлороформной водой, 2% раствором резорцинола, калия перманганата и пр.). По показаниям применяют антибиотики, сульфанилами-

ды, в случаях глубоких гнойных процессов — и оперативное вме-

шательство.

Африканский миаз (myasis africana)

Синоним — кордилобиаз, фурункулоидный миаз, встречаю-

щийся на Африканском континенте.

Возбудитель — личинка мухи Cordilobia anthropophaga. Самка мухи откладывает большое количество яиц. Вылупившиеся из них личинки при контакте с кожей человека и некоторых мле-

копитающих (собак, крыс и др.) активно внедряются в толщу

кожи.

Заболевают дети, играя на земле, взрослые, контактирующие с землей, например в производственных условиях (рабочие ри-

совых, кофейных, каучуковых плантаций и др.). Через 1–2 дня

на месте внедрения в кожу личинки появляется очаг гиперемии,

в основании которого пальпируется узелковый инфильтрат. По

мере его увеличения в ближайшие дни формируется фурунку-

лоподобный узел с небольшим отверстием в центре для доступа

воздуха к личинке. Клинически это принципиально отличает фурункулоидный миаз от стафилококкового фурункула с его некротическим стержнем в центре.

На 12–15-й день из отверстия начинает высовываться расту-

щая личинка. В этой стадии она может иметь в длину до 10–15 мм. При благоприятном исходе она вскоре покидает кожу, после чего

рана заживает. Часто фурункулоидный миаз встречается в виде единичного очага, однако известны случаи множественного про-

никновения личинок в кожу одного человека с образованием нескольких фурункулоподобных инфильтратов.

Иногда наблюдаются инфицирование и нагноение с образованием обширного абсцесса. Это может стать результатом разрыва личинки при неумелой попытке ее извлечения и загрязнении

раны.

348 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Лечение и профилактика

Лечение начинают при созревшей личинке и широком отвер-

стии вентиляционного канала. Растягивают кожу вокруг очага,

осторожно удаляют личинку. В целях ускорения выхода личинки можно залить воронкообразное отверстие узла стерильным маслом (камфорное, вазелиновое, персиковое и др.). Личинка,

лишившись доступа воздуха, приближается к поверхности кожи

и начинает высовывать задний конец тела с дыхательным аппаратом. В этот момент ее легко удается извлечь пинцетом. Освободившуюся полость промывают любым дезинфицирующим раствором и накладывают асептическую повязку. Профилактические меры при глубоких миазах сводятся к раннему выявлению и своевременному лечению всех кожных поражений, а также

предупреждению доступа к ним мух. Рекомендуют применение

репеллентов. Большое значение имеют уничтожение мух, борьба с миазами животных (особенно крыс, собак).

Южноамериканский миаз (myasis Sudamericana)

Эта разновидность миаза (синоним — дерматобиаз) характерна для субтропических стран Латинской Америки.

Возбудитель — личинка овода Dermatobia hominis.

В отличие от африканского миаза, самка овода не откладыва-

ет яйца в почву, а как бы «приклеивает» их к телу кровососущих насекомых (комаров, слепней, мух-жигалок, комнатной мухи) и

некоторых видов клещей, где и происходит созревание личинок.

При нападении этих насекомых на человека созревшие личинки

активно внедряются в кожу.

На месте внедрения личинок формируется воспалительный инфильтрат, а позже подкожный узел, который вскрывается с выделением небольшого количества серозно-гнойной жидкости и образованием фистулы, необходимой личинке для доступа воздуха.

В полости абсцесса личинка через 1–2,5 мес полностью созревает,

достигая длины 20–25 мм, и покидает организм человека.

Субъективные ощущения при заболевании обычно ничтожны

и сводятся главным образом к умеренному чувству боли, особен-

но в стадии взрослой личинки.

Прогноз хороший, хотя и описан случай смерти ребенка, пораженного множеством личинок.

Лечебно-профилактические мероприятия аналогичны таковым при всех глубоких миазах.

Линейный мигрирующий миаз (myasis linearis migrans)

Линейный мигрирующий миаз (ползучий миаз) — поражение кожи личинками некоторых видов оводов, при котором парази-

Глава 30 Тропические миазы 349

ты, проникая в нижние слои эпидермиса, проделывают там длин-

ные зигзагообразные ходы.

Первое сообщение об этом заболевании сделал в 1874 г. на заседании Лондонского клинического общества R. Lee (болезнь Роберта Ли). Из русских названий заболевания известностью пользуется «волосатик».

Заболевание встречают как в тропиках, так и в странах уме-

ренного пояса, в том числе в РФ.

Причина линейного мигрирующего миаза — личинки оводов из сем. Gastrophilidae. Gastrophilus eque паразитируют в желудке и кишечнике лошади. Более редкие возбудители — G. intestinalis,

G. veterinus, G. haemorrhoidalis, G. pecorum.

Заболевание в умеренном климате чаще всего наблюдают летом. Самки овода откладывают яйца, прикрепляя их к волосам

лошади или рогатого скота. Человек чаще всего заражается при

контакте с животными, на шерсти которых имеются личинки I стадии развития.

После попадания личинки на кожу человека благодаря своим

крепким кусательным органам (хитиновые крючья) она про-

буравливает верхние слои эпидермиса и проделывает длинные зигзагообразные, иногда причудливого рисунка ходы наподобие туннелей между эпидермисом и дермой.

В месте проникновения личинки появляется зудящая папуловезикула, трансформирующаяся в пустулу, окруженную воспа-

лительным венчиком. Личинка продвигается в коже в основном

по ночам, проделывая ход длиной от 4–5 до 25–30 см за ночь.

Клинически на коже видна непрерывающаяся узкая (шириной до

0,5 мм) бледно-розоватого цвета слегка отечная линия, соответ-

ствующая прорытому ходу. Пальпаторно определяется несколь-

ко приподнятая линия, внешне похожая на полосы возвышенного дермографизма.

Нередко направление хода движения личинки можно определить по несколько большей сочности воспаления в области го-

ловного конца линии.

Попытки извлечь личинку обычно безуспешны, так как она,

как правило, находится уже где-то в отдалении от активного кон-

ца хода. Кроме того, наличие ветвящихся расположений ходов

позволяет предположить, что личинка может возвращаться назад и продолжать движение в другом направлении.

Обычно поражение бывает единичным, хотя известны случаи одновременного внедрения и паразитирования в коже нескольких личинок. Заболевание чаще всего наблюдают у детей и женщин с нежной кожей. По мере развития болезни на местах более ранних ходов сочность и яркость воспаления постепенно спадает, появляются коричневатые оттенки, иногда определяется едва заметное полосовидное шелушение.

350 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Заболевание не причиняет беспокойства больным. Лишь из-

редка, кроме умеренного зуда и некоторого жжения по ходу движения личинки, могут наблюдаться общие явления в виде умеренной лихорадки, тошноты. У детей возможны возбуждение, беспокойство и даже судороги. Процесс продолжается 1–2 мес, редко дольше. Личинки или извлекают, или они погибают под действием тех или иных лечебных средств.

Известны случаи одновременного поражения нескольких че-

ловек в производственных условиях, особенно на конных заводах (профессиональный миаз).

Обнаружить личинку можно с помощью лупы и особенно

при боковом освещении. Место ее предполагаемого нахождения

можно просветлить маслом, после чего тонкой иглой или глазным скальпелем попытаться извлечь из эпидермиса личинку.

Кроме механического извлечения, применяют диатермокоа-

гуляцию, криотерапию, замораживание хлорэтилом, жидким азотом.

Профилактические мероприятия сводят к уничтожению ово-

дов, борьбе с мухами, применению инсектицидов.

«Мигрирующая личинка» (Larva migrans)

Код по МКБ-10

B83.0. Другие гельминтозы.

Близкая по клиническим проявлениям к линейному мигрирующему миазу «мигрирующая личинка» представляет собой

кожное заболевание, вызываемое личинкой кишечных глистов,

чаще всего анкилостом (Ancylistoma braziliense, A. ceylonicum,

A.caninum).

Вусловиях повышенной влажности и температуры тропиче-

ских регионов попавшие на землю с фекалиями животных яйца

глистов быстро превращаются в личинку, могущую затем проник-

нуть в кожу человека при его контакте с почвой. Теплый, влаж-

ный песок в затененных местах — особо благоприятное место для пребывания активных личинок, а играющие на земле дети

или отдыхающие на пляжах отпускники становятся ближайшими мишенями для заражения. Подвергаются заболеванию также сельскохозяйственные рабочие, садовники, охотники, контакти-

рующие открытой кожей с почвой.

Чаще всего проникновение личинок в кожу происходит в об-

ласти стоп и ягодиц. Их продвижение в верхних слоях дермы вызывает дерматит линейного нитевидного характера шириной до 3 мм, причудливых форм и переплетений. Продвижение личинки в коже, происходящее со скоростью до нескольких сантиметров

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]