Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 20 Урогенитальная хламидийная инфекция

281

Для лечения беременных

Спирамицин1 по 3 млн МЕ 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Джозамицин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Азитромицин по 1,0 г внутрь однократно.

Эритромицин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.

Амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.

В РФ вышло пособие для врачей «Инфекции в акушерстве и ги-

некологии: диагностика и антимикробная химиотерапия», утверж-

денное приказом МЗСР РФ от 19 мая 2006 г. № 16/171–16–3, в котором представлены схемы лечения УХИ у беременных.

Лечение детей с массой тела менее 45 кг и в возрасте до 8 лет

Джозамицин по 50 мг/кг массы тела в 3 приема в течение

10 дней.

Азитромицин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Эритромицин по 50 мг/кг массы тела в 4 приема внутрь в течение 10–14 дней.

Рекомендуемые схемы

Азитромицин по 1 г однократно внутрь.

Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Эритромицин (основание) по 500 мг 4 раза в сутки в тече-

ние 7 дней.

Альтернативные схемы (рассчитаны на 7 дней)

Джозамицин по 750 мг 2 раза в сутки.

Эритромицин (основание) по 250 мг 4 раза в сутки.

Лечение клинических осложнений, вызванных урогениталь-

ной хламидийной или смешанной инфекцией (эпидидимиты,

простатиты, сальпингоофориты, эндометриты, бесплодие), про-

водят с учетом диагноза и индивидуальных особенностей организма пациента.

Целесообразно применять азитромицин (сумамед) в виде

внутривенной инфузии, капельно по 500 мг 1 раз в сутки в тече-

ние 2 дней, затем внутрь в дозе 250 мг для завершения 7-дневно- го общего курса терапии. Возможно его сочетание с метронидазолом.

1 «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова и В.Н. Серова рекомендует спирамицин как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза у беременных. Терапию рекомендовано начинать после 14 нед беременности, когда завершается процесс органогенеза. (Примеч. автора)

282 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Степень излеченности урогенитальной хламидийной инфекции следует оценивать через 1 мес после окончания этиологической терапии методом ПЦР.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в необходимости из-

бегать половых контактов с неизвестными партнерами или использовать барьерные методы контрацепции.

Дородовый скрининг беременных на C. trachomatis может

предупредить развитие хламидийной инфекции у новорожден-

ных.

Вторичная профилактика заключается в одновременном лечении больного и половых партнеров (имевших контакты в течение 60 дней — по тем же схемам).

В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные

методы контрацепции до установления критерия излеченности.

Глава 21

Глава 21 Инфекции урогенитального тракта... 283

 

Инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазмами1

Единой точки зрения о роли мико- и уреаплазм в патологии мочеполового тракта в настоящее время нет. Существует взгляд,

согласно которому роль указанных микроорганизмов в развитии

воспалительных заболеваний мочеполовой системы невысока. Противоречия в оценке этиологической роли мико- и уреаплазм могут быть связаны с отсутствием стандартов лабораторной диа-

гностики.

Существует мнение, что диагностическое значение в клинической практике случаев выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis у практически здоровых лиц имеет количественный показатель — более 104 микробных тел в 1 мл биопробы. В то же время нередко при обследовании пациентов с диагнозами

«уретрит», «вагинит», «цервицит» при обнаружении в биоматериале мико- и уреаплазм не удавалось выявить диагностического

значения количественных показателей.

Присутствие микоплазм в комменсальной флоре и значитель-

ные колебания уровня колонизации могут объяснить затрудне-

ния при обосновании первичной этиологической роли данных

микроорганизмов. Возможно, поэтому в МКБ-10 в отдельный пункт выделена «Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточнен-

ная» (А49.3). Вместе с тем в руководствах Канадского агентства

общественного здоровья, Национального центра по контролю и

предупреждению заболеваний США, а также Национального ру-

ководства Великобритании по лечению негонокковых уретритов

Ureaplasma urealyticum выделена как первопричина развития уре-

тритов.

В Российской Федерации роль и место Ureaplasmа urealyticum и Mycoplasmа hominis в развитии урогенитальных инфекций окончательно не определены. Имеются данные, в которых мико- и уреаплазмы выявляют примерно в 12–18% случаев как моноинфекцию, в 82–88% — в ассоциациях с облигатными или условно-патогенными микроорганизмами, свидетельствуя о ши-

роком распространении в популяции, возможном развитии уро-

1 В создании главы принимал участие В.Е. Колупаев.

284 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

генитальной патологии с нарушением репродуктивной функции

вакушерско-гинекологической практике.

Вто же время, несмотря на наличие значительного количества исследований, этиологическая роль микоплазм в развитии инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта окончательно не установлена.

Таксономия микоплазм и характерные особенности бактериальной клетки

Микоплазмы отнесены в группу «Молликуты» («Mollicutes»)

ипредставляют собой бактерии без клеточной стенки (лат. mollicutes — мягкокожие), самые мелкие по размеру из известных прокариотов, ограничены только цитоплазматической мембраной и

не способны к синтезу пептидогликана и его предшественников.

В этой связи β-лактамные антибиотики не оказывают на них бактерицидного эффекта.

Mollicutes грамотрицательны, плеоморфны, диаметр клеток варьирует от 0,3 до 0,8 мкм, как правило, неподвижны, однако некоторые виды способны к скользящему движению по поверхностям, покрытым жидкостью. Большинство видов относится к факультативным анаэробам, но некоторые особи — облигатные анаэробы. При культивировании растут очень мелкими колония-

ми (менее 1 мм в диаметре), большинство видов в процессе роста проникают внутрь питательной среды, образуя характерные ко-

лонии в виде «яичницы-глазуньи».

В1937 г. впервые был описан случай инфицирования челове-

ка микоплазмой с абсцессом бартолиниевой железы. В последу-

ющие годы микоплазму стали выявлять в респираторном тракте

имочеполовых путях человека. Было верифицировано 13 видов микоплазм, адаптированных в организме человека, 6 из них первично колонизировали урогенитальный тракт. При обследовании пациентов выделены 5 видов: Mycoplasma pneumoniаe, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma incognitus, Ureaplasma ureayiticum, которые обладали патогенными свойствами. Было

устанолено, что Mycoplasma pneumoniаe — возбудитель респира-

торного тракта; Mycoplasma incognitus вызывает генерализованный малоисследованный инфекционный процесс; Mycoplasma fermentans и Mycoplasma penetrans играли определенную роль в развитии СПИДа, а Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma ureayiticum являются патогенами урогенитального тракта.

Впервые описанная в 1981 г. Mycoplasma genitalium обнаружила большое сходство с Mycoplasma pneumoniae. Опыты на животных подтвердили ее патогенность.

Глава 21 Инфекции урогенитального тракта...

285

Эпидемиология инфекций, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами

Среди перечисленных микроорганизмов наибольший интерес

вызывают Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в связи ши-

роким поражением урогенитального тракта у мужчин и женщин. Частота выделения микоплазм составила 40% больных с вос-

палительными заболеваниями мочеполовых органов. Так, в Вен-

грии у 45,6% женщин были обнаружены урогенитальные мико-

плазмы. В Америке уреаплазмы были выявлены у 80% женщин

ссимптомами генитальной инфекции и у 51% — с нарушениями репродуктивной функции.

По данным польских ученых, при обследовании 390 мужчин

сдизурией уреаплазма была выявлена всего в 14,6% случаев, микоплазма — в 1% наблюдений. По данным аргентинских ис-

следователей, Ureaplasma urealyticum обнаружена лишь у 6,5%

пациентов.

Большинство исследователей в настоящее время относят Ureplasma urealyticum и Mycoplasma hominis к условно-патогенным

микроорганизмам, отмечая, что колонизация этими микроор-

ганизмами необязательно связана с развитием воспалительной симптоматики.

Приведенные выше вариации обусловлены рядом факторов, и в первую очередь числом сексуальных партнеров. Так, Ureaplasma urealyticum встречается только у 19% здоровых людей, имеющих

одного партнера, в то время как у лиц, имеющих трех или более

партнеров, распространенность достигала 45%.

Показано, что уреаплазмы часто обнаруживают у больных с

герпесвирусной инфекцией и кандидамикозом, причем их выяв-

ляют чаще у женщин. Из 2 тыс. беременных, обследованных в

госпитале г. Бостона (США), у 80% пациенток были обнаружены

Ureaplasma urealyticum, у 50% — Mycoplasma hominis, и у 30% были

выделены оба вида этих микоплазм.

Среди прочих причин, обусловливающих инфицирование,

следующие: молодой возраст пациентов, низкий социально-

экономический статус, сексуальная активность, афроамерикан-

ская этническая принадлежность и использование оральных

контрацептивов. Урогенитальные микоплазмы чаще всего вы-

являлись во второй половине менструального цикла и во время беременности. После менопаузы частота встречаемости резко уменьшалась.

Несмотря на наличие множества диагностических методик, включая иммунофлюоресценцию, серологические, молекулярногенетические методы и др., до настоящего времени «золотым стандартом» считают культуральную диагностику, позволяющую дать количественную оценку, определить видовую иденти-

286 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

фикацию и чувствительность выделенного штамма к антибакте-

риальным препаратам. При анализе результатов лабораторного обследования 11 013 пациентов с воспалением урогенитального тракта, проведенного в четырех различных российских лечебнопрофилактических учреждениях с использованием указанной тест-системы, Ureaplasma urealyticum была выявлена в 33,6% случаев, Mycoplasma hominis — в 10%. Приведенные данные указы-

вают на необходимость использования стандартных методоло-

гических подходов в диагностике инфекций, ассоциированных с микоплазмами.

Показано, что мико- и уреаплазмы достоверно выявляли у

пациентов с клинической симптоматикой как у мужчин (57,51 и

13,91% соответственно), так и у женщин (65,35 и 16,85% соответственно) по сравнению с выявлением Ureaplasma urealyticum

иMycoplasma hominis в контрольной группе: у мужчин — 22 и

0,91% соответственно, у женщин — 19,79 и 1,56% (p <0,001). Использование метода биохимической идентификации с количественным определением позволило установить, что диагно-

стически значимые титры мико- и уреаплазм в количественном

стандарте 104 КОЕ/мл выявляли достоверно чаще у мужчин (34,8

и10,99% соответственно; р <0,01) и женщин (36,18 и 12,57%; р <0,01), имеющих клинические симптомы воспаления, в срав-

нении с контрольной группой, которую составляли пациенты без

клинических симптомов воспаления (мужчины — 22,71 и 2,93% соответственно, женщины — 29,17 и 4,28% соответственно).

При отсутствии симптомов воспаления у мужчин уреаплазмы

выявляли в низкой концентрации в 7 раз чаще, чем в концентра-

ции диагностически значимой, у женщин в 8,5 раза чаще. Следует

отметить, что выделение диагностически значимых титров ми-

коплазм при отсутствии клинических проявлений воспаления не

является прямым показанием для антибактериальной терапии.

Таким образом, повышение числа колониеобразующих еди-

ниц мико- и уреаплазм может служить маркером развития вос-

палительного процесса урогенитального тракта как у мужчин, так и у женщин, но не дает возможности установить характер

причинно-следственных связей увеличения титра микоплазм и

развития воспаления мочеполовой системы.

Негонококковые уретриты и их осложнения

Проблема высокой заболеваемости негонококковыми уретритами (НГУ) сохраняет свою актуальность и привлекает внимание большого количества специалистов.

Так, негонококковым уретритом в России ежегодно заболевают около 350 тыс. человек, однако эти показатели явно зани-

жены из-за недостаточной регистрации инфекций, вызывающих

негонококковый уретрит.

Глава 21 Инфекции урогенитального тракта...

287

Экспериментальные исследования по внутриуретральной

аутоинокуляции культур Ureaplasma urealyticum или инфицированного материала показали, что через 3 сут возникала характерная для уретрита симптоматика в виде прозрачных выделе-

ний, зуда, жжения в мочеиспускательном канале, а в отделяемом

были обнаружены микоплазмы. После лечения доксициклином возбудители исчезали вместе с симптомами уретрита, что свидетельствовало в пользу концепции о первичной роли Ureaplasma urealyticum в этиологии уретрита у мужчин.

Результаты дифференцированной терапии также позволяют рассматривать уреаплазму в качестве причины НГУ. Дополнительно были рассмотрены случаи, когда курс антибиотика не давал желаемого эффекта, и после лечения наблюдали формирова-

ние хронических уретритов, симптомы которых исчезали после

лечения эритромицином, активным по отношению к уреаплазмам. Результаты этих исследований показали, что и Chlamidia trachomatis, и Ureaplasma urealyticum способны стать причиной

негонококкового уретрита.

Поздние обследования пациентов с НГУ показали, что данное заболевание может быть связано как с Chlamidia trachomatis и/или Ureaplasma urealyticum, так и с появлением новой инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, в которой важную роль играют Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli и др.

Статистические исследования установили достоверную корреляцию только между наличием в мазках из мочеиспускатель-

ного канала уреаплазмы и хроническими НГУ, в то же время не

было выявлено достоверной взаимосвязи Ureaplasma urealyticum c острыми НГУ.

Совокупность вышеупомянутых аргументов ставит под со-

мнение роль Ureaplasma urealyticum в развитии негонококкового

уретрита. Было высказано предположение, что лишь некоторые

серотипы уреаплазмы могут быть патогенами.

В дальнейшем удалось показать, что вид Ureaplasma urealyticum состоит из 14 и более сероваров, разделенных на 2 биовара.

Ранее они назывались «биовар 1» или Parvo, и «биовар 2» или Т960. Были обнаружены генетические различия между двумя

биоварами. Начиная с 2000 г. авторы рассматривают эти биовары как два различных вида: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum. Более распространена, по-видимому, Ureaplasma parvum: она встречается в 81–90% случаев, а Ureaplasma urealyticum — в 7–30%. Иногда (в 3–6% случаев) наблюдают сочетание обоих видов уреаплазм. Таким образом, удалось осуществить разделение патогенных и непатогенных уреаплазм по генетическим признакам. Однако данные о патогенной роли штаммов уреаплазм, полученные разными авторами, противоречивы.

288Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Внастоящее время рассматривают еще один критерий оцен-

ки — количество микроорганизмов, но он оказался несостоятельным. Было показано, что количественный подход дает существенно меньшую вариабельность частоты выявления уреа- и микоплазмы у пациентов с воспалительной симптоматикой урогенитального тракта, чем качественное определение урогенитальных микоплазм, независимо от метода. Использование

культурального количественного метода с последующим опре-

делением чувствительности уреа- и микоплазм к антибиотикам дает наилучшую излечиваемость пациентов.

Таким образом, несмотря на большое количество данных,

единое мнение о первичной этиологической роли Ureaplasma urealyticum в развитии негонококковых уретритов отсутствует. В условиях высокой стоимости экспериментальных моделей

НГУ и недостоверности применения метода дифференцирован-

ной терапии эпидемиологические исследования остаются наиболее востребованными, несмотря на то что демонстрируют широкую вариабельность результатов. Применение количественного

определения Ureaplasma urealyticum при негонококковом уретри-

те может дать более четкую информацию о месте уреаплазмы в структуре первопричин развития НГУ.

Исследования показали, что у мужчин (n=273) диагностически значимые титры мико- и уреаплазм, т.е. более 104 КОЕ/мл, выявляли достоверно чаще (34, 80 и 10,99% соответственно) при

наличии симптомов уретрита, в сравнении с контрольной груп-

пой, которую составляли пациенты без клинических симптомов

воспаления (22,71 и 2,93% соответственно). Частота проявления

уретрита у женщин (n=939) также возрастала в зависимости от концентрации Ureaplasma urealyticum — от 44 до 51% обследо-

ванных. В группе пациенток, у которых выявляли Mycoplasma hominis (n=188), наблюдали скорее обратную тенденцию: частота

выявления симптомов уретрита снижалась от 50% при концентрации ниже 104 КОЕ/мл до 41% при высоких концентрациях

этого микроорганизма в образцах из очага воспаления.

Таким образом, первичную этиологическую роль Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уре-

трита и его осложнений в настоящее время доказать не удалось.

Воспаление органов малого таза у женщин

Титры антител к Mycoplasma hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей в 2–3,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Анализ данных, полученных разными

авторами, свидетельствует о том, что этот микроорганизм выделяется приблизительно у 50% пациенток с воспалительными за-

болеваниями органов малого таза и примерно у 25% из них про-

исходит 4-кратный подъем титров антител к микоплазме.

Глава 21 Инфекции урогенитального тракта...

289

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что много-

очаговый воспалительный процесс урогенитального тракта женщин (вагинит–цервицит–уретрит) при выявлении диагностически значимых титров микоплазм развивается в 3,1 раза чаще по сравнению с группой контроля (p <0,01) — пациентами, у которых микоплазмы не были обнаружены.

Полученные данные позволяют оценить диагностически зна-

чимый титр микоплазм в качестве критерия многоочаговости

инфекционно-воспалительного процесса. Соответственно при выявлении диагностически значимого титра мико- и уреаплазм рекомендовано проводить тщательное и углубленное клиниче-

ское обследование с целью выявления всех возможных топи-

ческих очагов воспаления и выбора комплекса лекарственной терапии. При обнаружении микоплазм в титрах ниже диагно-

стического значения также отмечено достоверное увеличение

числа вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс отделов мочеполовой системы женщин: в 2,6 раза при выявлении

Ureaplasma urealyticum, в 2,3 — при выявлении Mycoplasma hominis

(р <0,01), но достоверно в меньшей степени, чем при диагности-

чески значимом титре.

Ассоциации микоплазм с другими микроорганизмами

Первый отчет, в котором сообщалось о взаимосвязи урогенитальных микоплазм с формированием бактериального вагиноза,

появился более 40 лет назад. Бактериальный вагиноз часто ха-

рактеризуется увеличением количества Gardnerella vaginalis, ана-

эробных бактерий и Mycoplasma hominis при уменьшении содер-

жания лактобактерий. Также установлено увеличение частоты

выявления Mycoplasma hominis при вагинитах и цервицитах неяс-

ной этиологии, иногда в 2–3 раза чаще, чем у здоровых женщин, причем частота выделения микроорганизма возрастает при смешанной инфекции с выявлением Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus vaginalis, Mycoplasma hominis.

Принято считать, что Mycoplasma hominis имеет значение в

патогенезе бактериального вагиноза чаще в ассоциации с обли-

гатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis. Предположение

о том, что Mycoplasma hominis может существовать не только сим-

биотически с другим бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом, но и как самостоятельный патоген, также основано на эпидемиологических исследованиях. Однако применение метода ПЦР при выявлении Mycoplasma hominis показало, что этот микроорганизм определяют в меньшем числе случаев, чем Gardnerella vaginalis, независимо от имеющейся симптомати-

ки бактериального вагиноза.

Как уже было отмечено, микоплазму выявляют и у некоторого числа здоровых женщин. При этом концентрация микроорганиз-

290 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

мов в образцах от здоровых женщин гораздо ниже, чем у женщин с признаками бактериального вагиноза.

При обследовании 341 женщины с бактериальным вагинозом

была выявлена Mycoplasma hominis у 73 женщин. Однако только у 35 из них (48%) определена высокая концентрация этого микроорганизма (>5×105 КОЕ/мл). Зависимости частоты выделения высоких концентраций микроорганизма от стадии бактериального вагиноза также не удалось обнаружить. Авторы делают

вывод, что Mycoplasma hominis не является участником патоло-

гического процесса. Следует отметить, что приведенные данные не позволяют однозначно определить, является ли Mycoplasma hominis в высокой концентрации фактором, усиливающим патологический процесс, или она влияет на его хронизацию.

Существует и другое мнение. У здоровых женщин в отсутствие симптоматики бактериального вагиноза Mycoplasma hominis вы-

являют, как правило, в низкой концентрации. С другой стороны,

при возникновении признаков бактериального вагиноза концентрация Mycoplasma hominis увеличивается в 10 тыс. раз и более. Это увеличение, однако, наблюдают только при выраженном

дисбалансе микробиоты влагалища.

Таким образом, если микроорганизм присутствует во влагалище изначально, он способен размножаться и достичь высо-

ких концентраций, что может вызвать развитие инфекционно-

воспалительного процесса, учитывая патогенные свойства микроорганизма, изученные на животных или на добровольцах.

При вагинитах и цервицитах неясной этиологии Mycoplasma hominis выделяется в 2–3 раза чаще, чем у здоровых женщин, при-

чем частота ее выделения возрастает при смешанной инфекции с

трихомонадами, гонококком и Haemophilus vaginalis. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum совместно с Chlamydia trachomatis, энтеробактериями, Corynebacterium urealyticum, стрептококками группы В и дрожжевыми грибами рода Candida принадлежит

ведущая этиологическая роль в возникновении уретритов как

у беременных, так и у небеременных. Считают, что в патогене-

зе бактериального вагиноза Mycoplasma hominis имеет значение

чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis.

В последние годы стало формироваться мнение, что более важную роль при вагинозе могут играть уреаплазмы, которые в некоторых исследованиях обнаруживают во влагалище у 80% женщин. Особенно выделяется Ureaplasma parvum, которую считают едва ли не облигатным компонентом биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе. Ureaplasma parvum определяется

почти у половины женщин с дизурией и выделениями из влага-

лища. Недавнее исследование венесуэльских врачей опровергает

статистические данные о значительной частоте (до 70–80%) ва-

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]