Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bmedicine_Skripkin_Dermatovenerologia_Natsionalnoe_rukovodstvo

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
2.53 Mб
Скачать

Глава 11 Микозы кожи и слизистых оболочек

141

ных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты.

При проксимальной форме онихомикоза системное лечение назначают с учетом скорости роста ногтя на время, необходимое

для полного отрастания ногтевой пластины. При этом флукона-

зол применяют в дозе 150 мг в сутки в течение 4–6 мес, итраконазол по 400 мг в сутки в два приема двумя недельными курсами пульс-терапии с межкурсовым интервалом в 3 нед, кетоконазол

по 200 мг в сутки в течение 2–4 мес.

При дистальной форме кандидного онихомикоза решение о лечебной тактике принимают в зависимости от площади пораже-

ния и количества инфицированных ногтей.

Кандидоз полости рта и глотки

Коды по МКБ-10

В37.0. Кандидозый стоматит.

В37.8. Кандидоз других локализаций.

Эпидемиология

При кандидозе полости рта инфицирование микроорганиз-

мами, заселяющими слизистые оболочки родовых путей матери

(особенно у больных кандидозом влагалища), может происходить во время родов, но чаще обусловлено передачей возбу-

дителей через руки матерей и обслуживающего медицинского

персонала.

Кандидоз полости рта встречается у 5% новорожденных и почти у 10% грудных младенцев. У пожилых людей распространенность кандидоза полости рта в силу разных причин прибли-

жается к 10%, а у постоянных носителей зубных протезов — до

60%.

К кандидной колонизации предрасположены пациенты с забо-

леваниями полости рта, расстройствами саливации или другими

нарушениями оральной экосистемы. Прежде всего к ним относят

кариес и пародонтиты. При ВИЧ-инфекции носительство имеет персистирующий характер.

Антибиотикотерапия в немалой степени обусловливает включение кандидоза полости рта в число внутрибольничных инфекций. Кандидоносительство отмечается у 88% госпитализированных пожилых пациентов.

Кандидоз полости рта наблюдается у одной трети ВИЧинфицированных и более чем у 90% больных СПИДом. Кандидоз

полости рта относят к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям.

142 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Этиология

В большинстве случаев заболевание вызывает C. albicans. Этот

вид можно обнаружить в полости рта приблизительно у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по частоте выделения от здоровых людей значи-

тельно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев

орального кандидоносительства.

При лечении системными антимикотиками и антибиотика-

ми может возрастать доля устойчивых к ним видов C. glabrata,

C. krusei и C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с C. albicans и устойчивыми бактериями, а также устойчивых штаммов

C. albicans.

Клиническая картина

Кандидоз полости рта по локализации подразделяют на фарингит, тонзиллит, стоматит, гингивит, глоссит, ангулярный стоматит или хейлит (заеды). Заболевание может быть острым и хрониче-

ским (последнее — рецидивирующим и персистирующим).

Острая форма

Это самая распространенная, «классическая» форма орофа-

рингеального кандидоза, известная как молочница. Поражаться может любой отдел полости рта и глотки, чаще всего — щеки, реже — нёбо, язык, затем остальные отделы.

Поражения, как правило, безболезненны, хотя вторично при травматизации и присоединении бактериальной флоры могут

возникать эрозии и изъязвления. При наличии эрозий налет мо-

жет приобрести коричневато-бурый оттенок.

Хроническая форма

Эта форма чаще встречается у больных ВИЧ-инфекцией,

СПИДом и с другими формами иммунодефицита. Характерно

длительное, персистирующее течение, устойчивость к лечению.

К клиническим особенностям относят частое вовлечение всех

отделов полости рта, иногда труднее отделяемые пленки с эро-

зивным, кровоточащим основанием.

Кандидоз углов рта

Кандидоз углов рта (угловой или ангулярный стоматит, угловой хейлит, кандидозная заеда, perleche) может сопутствовать любой из перечисленных форм кандидоза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание можно встретить у паци-

ентов с глубокими складками в углах рта, которые обычно воз-

никают при заниженном прикусе; у пожилых людей, теряющих

зубы с возрастом, при использовании съемных зубных протезов.

Глава 11 Микозы кожи и слизистых оболочек

143

На коже углов рта отмечают отечность, гиперемию, затем инфильтрацию, шелушение, иногда, возможно, за счет вторичного инфицирования бактериями — тонкие желтоватые корки.

Кандидный хейлит

Кандидный хейлит — хроническая форма кандидоза полости рта, которая часто возникает у больных сахарным диабетом. Эксфолиативный Candida-ассоциированный хейлит рассматривают как форму орофарингеального кандидоза при ВИЧ-инфекции. Хейлит обычно сочетается с кандидной заедой и другими формами кандидоза полости рта, чаще всего со стоматитом от зубных

протезов.

Поражения локализуются на красной кайме нижней губы. Характерно хроническое рецидивирующее течение. Губа покрывается радиарными трещинами, бороздками и корками. Высы-

пания сопровождаются чувством жжения, сухости, болезненно-

стью в местах трещин.

Кандидоз глотки и миндалин

В этих локализациях наблюдают классическую форму канди-

доза. Как правило, высыпания не сопровождаются какими-либо дополнительными субъективными ощущениями. Изолированное

кандидное поражение миндалин и глотки возникает очень редко,

обычно наблюдается сочетание с кандидозом полости рта.

Лечение

Лечение кандидоза полости рта прежде всего этиотропное.

Этиотропная терапия может быть системной или местной.

В большинстве случаев орофарингеального кандидоза назнача-

ют местное лечение.

Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делят на антисептики и антимикотики. Антимикотики (полиено-

вые антибиотики и имидазолы) назначают в форме растворов,

аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток.

Растворы и суспензии дольше задерживаются в полости рта,

если назначать не орошения, а компрессы с пропитанной ими

ватой.

Рекомендуют также использовать любые противогрибковые мази, причем предпочтение отдают сэндвич-аппликациям по Ю.В. Сергееву (содержащую 2% активного вещества мазь наносят между двумя слоями ваты и помещают за щеку).

Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно 2–3 нед, антисептиками — несколько дольше. В целом рекомендуют продолжать лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем в течение еще 1 нед.

144 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Смазывания проводят 1–2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную

поверхность слизистой оболочки. Эти препараты по эффектив-

ности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование приводит к раздражению слизистой. Лучшее действие оказывают разведенный в 2–3 раза

раствор Люголя, 10–15% раствор натрия тетрабората (буры) в

глицерине. Местные антисептики рекомендуют чередовать еженедельно.

Полоскания 0,02% раствором перманганата калия, 1% рас-

твором борной кислоты, раствором йодной воды (5–10 капель йодной настойки на 1 стакан воды) назначают обычно для профилактики рецидивов после лечения или одновременно с назна-

чением системных препаратов, 2–3 раза в день или после каждо-

го приема пищи.

Более эффективно использование современных антисептиков: 0,12% раствора хлоргексидина, или 0,1% раствора (аэрозоля) гексэтидина, или 10% раствор повидон-йода. Полоскания проводят по 10–15 мл любого из этих растворов после еды 2 раза в день в течение 30–60 с. Аэрозоль наносят в течение 1–2 с. В от-

личие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков

нельзя проглатывать.

При кандидных заедах средство выбора — мази, содержащие

противогрибковое, а лучше еще и антибактериальное средство в

сочетании с глюкокортикоидами.

Антимикотики системного действия назначают при неэффективности местного лечения.

Для профилактики рецидивов при любом из показаний к си-

стемной терапии можно использовать разные антимикотики и ан-

тисептики, лучше в форме полосканий или пастилок/карамелей.

Кандидный вульвовагинит

Код по МКБ-10

В37.3. Кандидоз вульвы и влагалища.

Эпидемиология

В настоящее время кандидоз занимет второе после бактериального вагиноза место среди всех инфекций влагалища (по другим данным, первое с частотой около 20%) и служит одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу.

К основным факторам риска при кандидозе вульвы и влагалища относят беременность, использование средств контрацепции,

лечение антибактериальными препаратами и сахарный диабет.

Глава 11 Микозы кожи и слизистых оболочек

145

Этиология

Основной возбудитель кандидного вульвовагинита — C. albicans. По некоторым данным, в 1990-х годах за рубежом этот

вид выделяли в 45–70% случаев заболевания. При сохранении ведущей роли C. albicans в этиологии кандидоза гениталий внутри этого вида отмечается тенденция к росту числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10%). Вторым после C. albicans возбудителем считают C. glabrata (15–30%). Кандидный вульвовагинит, обусловленный C. glabrata, нередко протекает в хронической

рецидивирующей форме; в 7% случаев возбудители устойчивы к

имидазольным антимикотикам.

Клиническая картина

Взависимости от локализации кандидного вульвовагинита

выделяют, помимо вагинита и вульвита, кандидный цервицит,

кольпит, уретрит, бартолинит.

По течению заболевания выделяют острую (свежую, спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не

более 2 мес.

Для кандидного вульвовагинита характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующую форму рассматривают как особый вариант течения заболевания.

Вэтом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, а довольно частое их возникно-

вение (4 и более эпизода в течение 1 года), чередующееся с нема-

нифестными периодами, в течение которых во влагалище могут

обнаруживать Candida spp. (их может не быть в ближайшие после

проведенного курса лечения сроки).

Взависимости от особенностей клинической картины выде-

ляют псевдомембранозную (молочница) и эритематозную/атрофическую формы заболевания.

Основные симптомы кандидного вульвовагинита — зуд и жжение. Эти симптомы бывают постоянными или усиливаются

во второй половине дня.

Следующий симптом заболевания — наличие выделений из

влагалища. Типичные выделения (бели, лейкорея) необильные,

белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, тво-

рожистые, пленчатые, имеют нерезкий кисловатый запах, иногда могут отсутствовать.

Как правило, симптомы развиваются быстро за 1 нед до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической рецидивирующей форме заболевания симптомы возникают вновь перед следующей менструацией, при персистирующей форме их интенсивность нарастает.

146Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Вострой стадии заболевания при осмотре выявляют гиперемию и отечность вульвы, клитора, половых губ. Между малыми половыми губами могут располагаться легко снимаемые белые творожистые пленки. На границе слизистой оболочки и кожи у

входа во влагалище образуются трещины. Иногда на коже по-

ловых губ и перианальной области можно увидеть также мелкие папулы, пузырьки и пустулы с вялой покрышкой, после вскрытия которых образуются небольшие эрозии, окаймленные полоской

отслоившегося эпителия. Для хронических форм характерны ин-

фильтрация и трещины в области клитора, половых губ, промежности, перианальной зоны.

На слизистой оболочке влагалища, реже на шейке матки от-

мечаются небольшие точечные или в виде бляшек диаметром до 0,5 см плотные белесоватые пленки налета, расположенные изолированно или сливающиеся друг с другом. В острой стадии на-

леты снимаются с трудом, слизистая оболочка под ними склонна

к кровоточивости. Слизистая оболочка влагалища при острой форме и выраженных обострениях хронических форм диффузно гиперемирована; яркая гиперемия отмечается под налетом и по его периферии. Хронические стадии кандидоза отличаются меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, легко отходящими немногочисленны-

ми пленками налета. При эритематозной/атрофической разно-

видности вагинального кандидоза налет отсутствует.

Лечение

Большинство случаев кандидного вульвовагинита поддается

терапии местными противогрибковыми средствами и антисеп-

тиками.

Местные противогрибковые средства выпускают в специаль-

ных формах — вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах,

растворах для спринцеваний.

Из азолов в России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, клотримазола, миконазола и эконазола, из полиеновых антибиотиков используют натамицин.

Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения

вульвитов, таблетки и суппозитории — для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилага-

емых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории). При лечении беременных местные азольные антимикотики

использовать не рекомендуют; при необходимости их можно назначать во II и III триместре. Во время беременности допустимо назначение натамицина.

Использование комбинированных местных препаратов в ряде случаев позволяет избежать назначения пероральных антибиоти-

ков, способствующих развитию кандидоза влагалища и вульвы.

Глава 11 Микозы кожи и слизистых оболочек

147

Для спринцеваний и промываний используют 0,02–0,03% растворы перманганата калия и анилиновых красителей, 0,03–0,05% растворы нитрата серебра, 2% раствор тетрабората натрия или гидрокарбоната натрия. Во влагалище также вводят тампоны,

смоченные 10–20% раствором тетрабората натрия в глицерине.

Водные 1–2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) используют для смазывания слизистой оболочки через зеркало.

В России используют препарат повидон-йод в форме вагиналь-

ных суппозиториев и таблеток по 200 мг (по 1 на ночь в течение 14 сут). Рекомендуемая продолжительность лечения любым из

местных антисептиков — не менее 2 нед.

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой, местно — глюкокортикоидные кремы I–II класса (например, с гидрокортизоном, преднизолоном). Продолжительность

системной терапии при неосложненном кандидном вульвоваги-

ните минимальная.

Флуконазол назначают по 150 мг однократно; итраконазол — по 400 мг однократно в два приема или по 200 мг в сутки в течение 3 дней; кетоконазол — по 200 мг в течение 5 дней. Флуконазол относят к препаратам выбора из-за наиболее высокой его активности в отношении C. albicans, особенностей фармакокинетики и

обусловленной этими факторами удобной схемы применения.

Во время беременности и кормления грудью системные препараты не используют.

Хронические формы заболевания, неоднократно леченные,

протекающие на фоне сахарного диабета, хронических заболеваний и иммунодефицита, относят к категории осложненного кандидного вульвовагинита, плохо поддающегося терапии.

Общая рекомендация по лечению осложненных форм кандид-

ного вульвовагинита — удлинение терапевтической схемы. При

использовании местных препаратов продолжительность лечения

возрастает в 2 раза (10 дней вместо 5; 2 нед вместо 1; повторный

прием той же дозы через 1 нед при однократном назначении

ит.д.). Таким же образом продлевают схемы системной терапии.

Кнаиболее распространенным причинам неудачного лечения

можно отнести несоблюдение больными предписанной схемы, невыполнение рекомендаций врача, а также самостоятельное применение местных антимикотиков до обращения к врачу.

Борьба с рецидивами кандидного вульвовагинита включает коррекцию предрасполагающих к нему состояний: хронических

инфекционных заболеваний, сахарного диабета, расстройств иммунитета и др. В связи с частой аллергизацией больных не реко-

мендуется назначать иммунокорректоры без предварительного

исследования иммунологического статуса и типа гиперчувстви-

тельности.

148 Раздел IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Кандидный баланит и баланопостит

Код по МКБ-10

В37.4. Кадидоз других урогенитальных локализаций.

Эпидемиология

Кандидный баланит и баланопостит, как правило, возникают у партнеров женщин с колонизацией влагалища грибами рода Candida (супружеский, или конъюгальный, кандидоз). Им стра-

дают около 20% мужчин — партнеров больных кандидным вуль-

вовагинитом.

Этиология

См. Кандидоз вульвы и влагалища.

Клиническая картина

Жжение и зуд в области головки полового члена могут отмечаться уже через несколько часов после полового сношения. В легких случаях они длятся не более 1–2 сут и проходят, возоб-

новляясь после очередного полового акта. Отмечают умеренную

гиперемию, легкое поверхностное шелушение. Выделения встречаются редко.

На коже головки и крайней плоти могут появляться папулы,

превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем — в характерные округлые эрозии, окаймленные белой поло-

ской мацерированного эпидермиса, при слиянии имеющие полициклические очертания. На поверхности этих элементов может

располагаться беловатый налет. Образование эрозий происходит

чаще всего на соприкасающихся участках кожи головки и вну-

треннего листка препуциального мешка. На внутреннем листке

крайней плоти можно наблюдать белесоватый псевдомембра-

нозный налет.

Со временем процесс может распространяться на кожу по-

лового члена, паховых складок. В тяжелых случаях наблюда-

ют стойкие, длительно сохраняющиеся эрозии, изъязвления, инфильтрацию и трещины крайней плоти, развитие фимоза. У больных сахарным диабетом описаны острые (молниеносные)

формы кандидозного баланопостита, протекающие с выраженным отеком головки, трещинами и изъязвлениями.

В отличие от кандидного баланопостита, обычный баланопостит сопровождается резкой гиперемией, мокнутием, отсут-

ствием характерной границы поражения, нередко неприятным запахом.

Глава 11 Микозы кожи и слизистых оболочек

149

Лечение

Эти формы кандидоза в целом можно лечить по тем же прин-

ципам, что и кандидозный вульвовагинит.

Местное лечение баланопостита включает туалет головки и препуциального мешка, ванночки со слабыми растворами анти-

септиков: перманганата калия, 2% раствора гидрокарбоната на-

трия, 1% раствора борной кислоты 1 раз в день. Местные антимикотики в форме крема применяют 1–2 раза в день в течение

2 нед.

Из системных средств предпочтение следует отдавать однократному назначению флуконазола в дозе 150 мг, при хронических рецидивирующих и персистирующих формах рекомендуют

повторные курсы системного лечения.

150ГлаваР здел12IV Инфекционные заболевания кожи и ИППП

Глубокие микозы

Актиномикоз

Актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь, псевдомикоз, актинобактериоз, глубокий микоз) — инфекционный дерматоз,

возникающий при проникновении в кожу бактерий Actinomycetes

и характеризующийся хроническим гнойным неконтагиозным поражением кожи, костей и внутренних органов, чаще у лиц трудоспособного возраста. Процесс характеризуется длительным

течением, сопровождается образованием специфических грану-

лем с последующим их абсцедированием и формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях. К лучистым бактериям в 70–80% случаев присоединяется вторичная бактериальная флора, усугубляющая течение заболевания с нарушением функции пораженных органов, развитием ане-

мии, интоксикации и амилоидоза.

Код по МКБ-10

А42. Актиномикоз.

Эпидемиология

Актиномикоз распространен повсеместно в разнообразных

географических зонах. В средней полосе России актиномикоз

признан самым частым инфекционным дерматозом.

Входными воротами при экзогенном заражении являются по-

вреждения кожи, слизистых оболочек, костей и мягких тканей.

В организме практически здорового человека актиномице-

ты обитают постоянно, населяя полость рта, крипты миндалин, бронхи, желудочно-кишечный тракт, влагалище, и служат источником эндогенного заражения. Случаев заражения актиномико-

зом от человека или животного не зарегистрировано.

Этиология

Возбудители актиномикоза — грамположительные бактерии, микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты.

В России актиномикоз чаще всего вызывают микроаэрофильные

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]