Особенности работы медицинской службы в очагах аохв

Названия очагов	Характеристика
стойкие	-опасность поражения в очаге сохраняется более 1 часа - опасность вторичного поражения вне очага за счет десорбции -сан. обработка частичная - в очаге и на его границе; полная - по за-вершении работ - необходимость спец, обработки одежды, мед, имущества и техники - спасательные команды - в средствах защиты - этапы медпомощи (ПОМП, МОСН) развертываются вне очага
нестойкие	- опасность поражения в очаге сохраняется до 1 часа - санитарная обработка не организуется - спасательные команды - в средствах защиты органов дыхания - развертывание этапов возможно в очаге
с быстронасту- пающим действием	- первые признаки поражения - через секунды, минуты - одномоментность, массовость, тяжесть поражения вием - большое значение само- и взаимопомощи - необходимость быстрой одномоментной эвакуации
с замедленным действием	- первые признаки поражения - через 1-6 и более часов - необходимость активного выявления пораженных - эвакуация возможна за несколько рейсов - наличие резерва времени у медслужбы

1. Для очагов стойких АОХВ характерны следующие особенности:

• опасность поражения в очаге сохраняется более одного часа;

• высокая вероятность вторичных поражений в результате контакта с зараженными объектами и десорбции паров АОХВ с имущества, одежды, в связи с чем необходимо проводить специальную обработку, как в очаге, так и непосредственно после выхода из него;

- необходимость режима работы спасательных команд в средствах защиты кожи и органов дыхания;

- имеется возможность вторичных поражений медперсонала за счет десорбции АОХВ из одежды пострадавших, поэтому необходимо предусмотреть защиту органов дыхания вне очага.

2. В нестойких очагах АОХВ:

- опасность заражения сохраняется до одного часа;

- санитарную обработку пораженных и медперсонала проводить не требуется, однако в связи с возможной сорбцией ядовитых веществ в верхнюю одежду, ее необходимо снять;

- аварийно-спасательные команды, работающие в очаге, должны использовать только средства защиты органов дыхания.

Необходимо отметить, что в отличие от БОВ, создаваемых специально с целью поражения людей и обладающих в болыиинстве случаев высокой стойкостью (ФОВ, иприты, СR), АОХВ в подавляющем большинстве относятся к нестойким.

3. Вочагах быстрого действия:

- появление первых признаков интоксикации в первые десятки секунд - десятки минут;

- одномоментное формирование массовых санитарных потерь с преобладанием тяжелых поражений;

- необходимость оказания эффективной медицинской помощи непосредственно в очаге поражения (решающее значение приобретает само- и взаимопомощь) или сразу по выходу из него в максимально короткие сроки;

- необходимость быстрой одномоментной (в один рейс) эвакуации пораженных из очага в сопровождении медицинского работника.

4. В очагах замедленного действия:

- наличие скрытого периода (от 1 до 12 и более часов);

- продолжительное (до суток) формирование санитарных потерь;

- необходимость проведения мероприятий по активному выявлению пораженных после выхода из очага;

- наличие некоторого резерва времени у медицинских работников, необходимого для корректирования работы с учетом обстановки;

- осуществление эвакуации пораженных из очага можно проводить в несколько рейсов (по мере выявления).

Лечебно-профилактические мероприятия необходимо начинать с фазы угрозы и предупреждения, т.е. задолго до возможной катастрофы - в подготовительный период. Они сводятся к прогнозированию катастроф, планированию мероприятий по ликвидации последствий, обеспечению работников химически опасных объектов средствами индивидуальной защиты, обучению их правилам оказания первой помощи, проведению учебных тренировок, созданию резерва сил и средств медицинской службы, средств индикации и специальной обработки, текущего контроля за состоянием воздуха и воды в районе расположения химического объекта.

При прогнозировании вероятных масштабов загрязнения (размеров зон опасности) наиболее сложным является определение вероятностных количественных и качественных характеристик источника выброса АОХВ, а также пространственно - временного распределения их в объектах окружающей среды. Зоны заражения СДЯВ прогнозируются с помощью расчетов и по таблицам, при этом определяются приблизительные масштабы распространения первичного и вторичного облака.

Одной из центральных проблем химических аварий является прогнозирование санитарных потерь в потенциальном очаге АОХВ и возможного характера поражения людей, с целью последующего правильного планирования проведения лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) при ликвидации последствий химических аварий.

Количество санитарных потерь от воздействия АОХВ будет определяться:

- численностью людей в районе аварии и густонаселенностью жилых районов, попавших в химический очаг;

- наличием средств защиты и своевременностью их использования;

- типом самого химически опасного объекта, видом АОХВ, его свойствами, количеством и условиями хранения, характером аварии, метеорологическими условиями;

- наличием комбинированных поражений в результате взрывов и пожаров;

- своевременностью и правильностью проведения спасательных работ и, прежде всего экстренностью оказания первой помощи.

Прогнозирование санитарных потерь продолжается и после химической аварии - в фазы оценки ущерба и проведения спасательных работ,

На первый план здесь выходит правильная оценка химической обстановки, которая осуществляется методом прогноза - и на основании масштабов конкретной аварии по данным химической разведки, т.е. методом индикации АОХВ в очаге и на его границах.

При любой химической аварии определение химического вещества, попавшего в окружающую среду, является ключевым. Ведь для решения всех вопросов оказания действенной медицинской помощи необходимо в первую очередь знать, что послужило причиной массовых поражений. Как правило, на химических предприятиях и у местных органов здравоохранения отсутствуют штатные средства для экстренного определения АОХВ.

Для обнаружения на месте аварии в воздухе и различных объектах внешней среды ядовитых веществ можно использовать технические средства медицинских учреждений и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН), привлекаемых для аварийно-спасательных работ. К таким средствам относятся приборы химической разведки МПХР, ПХР-МВ, ВПХР, МПХЛ. Эти портативные химические минилаборатории помимо БОВ, способны обнаруживать и АОХВ, например, хлор, аммиак, окислы азота, сероводород, соляную кислоту, мышьяковистый водород, ФОС, цианиды, фосген и др.

На оснащении служб санитарно-эпидемиологического надзора имеются также универсальные газоанализаторы (УГ-2,УГ-3 и др.). С их помощью через специальные индикаторные трубки пропускается строго дозированное количество исследуемого воздуха и по длине окрашенного слоя индикатора можно определить концентрацию АОХВ в воздуxе. С помощью УГ-2 определяются сероводород, бензол, сернистый ангидрид, окислы азота, оксид углерода и др.

В случаях, когда невозможно определить АОХВ на месте аварии, а также при необходимости контрольной проверки, в приборах химической разведки предусмотрены приспособления для забора проб воздуха, воды, грунта и т.д., с помощью которых они могут быть доставлены в санитарно-гигиенические лаборатория (ЦГСЭН, ПСЭЛ) для более детального исследования.

Опыт аварий за последние годы показывает, что наиболее часто происходит выброс АОХВ около 25 наименований. Из них 25% приходится на аммиак, 20% - на хлор, 10% - на кислоты, 5% - на ксилол, 2% - на ртуть и по 1-2% на другие АОХВ (фосген, бензол, оксид углерода, четыреххлористый углерод, карбонилы металлов, оксиды азота, выбросы белково-витаминных комбинатов, крупных электростанций и др.).

В принципе перечисленные токсоагенты, с учетом знания токсикологии производства и наличия, определенных АОХВ на предприятиях данного района могут явиться основой для составления планов ликвидации возможных химических аварий и соответственных программ по подготовке работников предприятий и медицинских работников этого района для оказания медицинской помощи.

При планировании работы медицинской службы по оказанию помощи пострадавшим в результате химической аварии необходимо знать динамику формирования санитарных потерь в очаге поражения АОХВ.

Химические очаги АОХВ имеют существенные отличия от очагов БОВ, и санитарные потери также будут формироваться иначе.

Как правило, зона непосредственного воздействия АОХВ небольшая. И даже при взрыве многотоннажной емкости происходит заражение местности диаметром 1-1,5 км. В отличие от БОВ, для АОХВ характерна небольшая высота образующегося первичного облака - в пределах 25-50 м. Это определяет выпадение АОХВ, выделявшихся в виде капель и твердодисперсных частиц на небольшом удалении от аварии (5-10 км и 1-3 км соответственно). Если же ядовитые вещества выделяются в виде газа, пара или мелкодисперсного аэрозоля, то зона распространения их увеличивается до 10-35 км.

Большинство АОХВ относятся к нестойким, но длительность их воздействия в результате разлива будет продолжительной за счет образования вторичного облака.

Контингент тяжелопораженных первоначально формируется среди лиц, находящихся в непосредственной близости от источника аварии, где создаются чрезвычайно высокие концентрации токсических веществ (в десятки смертельных доз).

Потери в зоне непосредственного воздействия будут максимальными. Снизить их возможно только благодаря экстренному оказанию первой помощи в порядке само- и взаимопомощи.

В зоне распространения первичного и вторичного облаков АОХВ их концентрация, как правило, не превышает смертельного или условно смертельного уровня. Поэтому здесь будет преобладать контингент пораженных с отравлениями средней и легкой степени тяжести. Вместе с тем, через несколько часов после аварии удельный вес тяжелопораженных может возрасти в связи с образованием вторичного облака; а в случаях, когда АОХВ обладает замедленным действием, в связи с дальнейшим развитием клинической картины. В таких условиях остро стоит вопрос об оказании специализированной токсикологической помощи в течение первых 2 часов, а также о наблюдении за пораженными, не имеющими клинической картины, в течение суток и более.

При прогнозировании санитарных потерь, необходимо помнить о возможности сочетанных (различными ядами) и комбинированных поражениях (в результате взрыва или пожара возможно большое количество травм и ожогов).

Основой организации медицинской помощи пострадавшему населению является система, как правило, двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения с эвакуацией по назначению. Хотя двухэтапность не самоцель и в зависимости от обста-новки могут сложиться условия для одно- и трехэтапной эвакуации.

В помощи нуждаются, как правило, четыре контингента пораженных:

- работники химически опасного объекта;

- лица, находившиеся на химическом предприятии или в пределах этого объекта;

- работники близлежащих предприятий, учреждений, местное население и т.д., оказавшиеся в очаге;

- участники аварийно-спасательных работ.

Степень подготовленности к выживанию, организованности, защищенности от химически опасных веществ среди этих групп будет различной. Помощь пораженным будет оказываться силами и средствами:

- самого химического объекта (свободная смена, местная оборона, медсанчасть и т.д.);

- ведомственных подразделений (учреждений);

- местными учреждениями здравоохранения;

- службой МЧС;

- воинскими подразделениями.

Рассмотрим более детально оказание помощи.

Первый этап медицинской эвакуации осуществляется в очаге или на границе очага. В него входит два периода оказания медицинской помощи:

- изоляции;

- спасения и ликвидация последствий.

- В период изоляции оказывается первая медицинская помощь в порядке само- и взаимопомощи. Она включает в себя следующие мероприятия:

- одевание средств индивидуальной защиты;

- проведение частичной санитарной обработки;

- выход (вынос) пострадавших из очага поражения АОХВ;

- применение антидотов и простейших медикаментозных средств (валидол, валокордин, адельфан, но-шпа, активированный уголь, анальгин и т.д.) из медицинской аптечки,

На оказание медицинской помощи в период изоляции будут влиять следующие неблагоприятные факторы:

- незнание масштабов аварии и конкретных токсоагентов;

- слабая защищенность или полная незащищенность населения в очаге катастрофы (отсутствие средств противохимической и медицинской защиты);

- развитие у большого числа людей неспецифических внеличностных психогенных реакций, основу которых составляют страх различной интенсивности, паника и неаде-кватность в поведении, возникшие вследствие воздействия экстремальной ситуации на инстинкты самосохранения;

- отсутствие оказания "организованной" медицинской помощи.

Особенностью применения средств индивидуальной защиты является неэффективность войсковых фильтрующих противогазов при защите от АОХВ, т.к, пропитка угля химически активными веществами в них предназначена только для хемосорбции БОВ.

Существует множество фильтрующих средств защиты органов дыхания промышленных образцов, которыми снабжаются работники химически вредных производств, в них используются специальные фильтрующие и поглощающие коробки, обеспечи-вающие очистку вдыхаемого воздуха от отдельных вредных веществ или однородных групп веществ. Коробки таких противогазов в зависимости от их предназначения имеют определенную опознавательную окраску и буквенное обозначение.

Если невозможно использовать фильтрующие противогазы, применяют изолирующие, в том числе войсковые ИП-4 и ИП-5.

В связи с массовостью поражений и практической невозможностью быстрого обеспечения местного населения этими средствами защиты, необходимо помнить, что можно использовать подручные средства защиты органов дыхания - ватно-марлевье повязки (полотенца), пропитанные различными растворами в зависимости от физико-химических свойств ядовитых веществ, о чем нужно экстренно оповестить местное население.

Например, для защиты от аммиака применяют 5% водный раствор лимонной кислоты, для защиты от хлора- 2% раствор питьевой соды в воде. Такой способ защиты органов дыхания в зараженной атмосфере позволит существенно снизить вредное воздействие того или иного ядовитого вещества.

Средства индивидуальной защиты кожи бывают изолирующими и фильтрующими. Изолирующие костюмы имеют газо- и влагонепроницаемые покрытия, стойкие к агрессивным средам. Фильтрующие представляют собой костюмы, комбинезоны и плащи, изготовленные из ткани, импрегнированной специальными пропитками и содержащие сорбирующий слой (3Ф0-58).

При проведении частичной санитарной обработки особенно важно быстро удалить с кожных покровов и слизистых оболочек вещества, обладающие сильным местным прижигающим действием или высокой способностью проникать через кожу (липофильные ксенобиотики) и оказывающие общерезорбтивное действие.

Это достигается длительным (10-15 мин) промыванием пораженных участков водой (лучше холодной). Применение специальных нейтрализующих растворов, как правило, преимуществ не имеет. Индивидуальные противохимические пакеты (ИПП-8, ИПП-11) использовать не рекомендуется, т.к. их содержимое может вступить в химическую реакцию со АОХВ с образованием других, возможно более токсичных соединений.

Период изоляции заканчивается с прибытием в район катастрофы сил и средств, предназначенных для розыска пораженных, извлечения их из-под завалов после взрыва химических веществ, оказания медицинской помощи, прибывших извне.

Продолжительность периода изоляции определяется, прежде всего, удаленностью места аварии от места дислокации спасательных формирований и лечебных учреждений, а также наличием (состоянием) подъездных путей. Например, при взрыве конденсата газа в Башкирии из-за плохих подъездных путей первая машина скорой помощи прибыла к месту аварии через 1 час 20 мин., но так как остальные выехавшие 39 бригад так и не сумели добраться, а одной бригады скорой помощи явно недостаточно для оказания действенной помощи сотням пострадавших, период изоляции продолжался несколько часов - до прибытия воинских подразделений по железной дороге.

В период спасения и ликвидации последствий первая медицинская помощь оказывается бригадами скорой медицинской помощи, участниками спасательных формирований, санитарами и санитарными инструкторами воинских подразделений, которые прибыли для проведения аварийно-спасательных работ.

Оказание доврачебной и первой врачебной помощи является первым этапом системы лечебно-эвакуационных мероприятий и осуществляется в химическом очаге (в случаях, когда его формируют нестойкие АОХВ или продолжается образование вто-ричного облака за счет испарения излившихся АОХВ) или, на границе очага, с его наветренной стороны. При этом учитывается наличие и состояние подъездных путей, наличие зданий и помещений, приспособленных для оказания помощи пострадавшим.

Первыми обычно прибывают бригады скорой помощи, но, как правило, они не оснащены средствами индивидуальной защиты, поэтому их работа осуществляется на некотором удалении от границы очага. Кроме того, при большом потоке пострадавших, их реальные возможности иссякают за 2-3 часа работы, в течение которых должны наращиваться дополнительно привлекаемые силы и средства.

В проведении мероприятий доврачебной и первой врачебной помощи в очаге или на границе очага участвуют также подвижные врачебно-сестринские бригады (ПВСБ) и подвижные врачебно-фельдшерские бригады (ПВФБ) лечебных учреждений.

При чрезвычайном крупномасштабном событии, формировании стойкого очага СДЯВ и одновременном возникновении большого числа пострадавших ПОМП усиливается терапевтами, анестезиологами-реаниматологами, др. врачами-специалистами, медицинскими сестрами за счет госпиталей МЧС для развертывания палат интенсивной терапии и отделения временной госпитализации. Вид медицинской помощи при этом увеличивается до проведения квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям (неотложных терапевтических мероприятий).

В случае развертывания на границе очага медицинского отряда специального назначения (МОСН), его силами оказывается неотложная квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной помощи. Однако развертывание этого подразделения при химической аварии маловероятно, т.к, время до его развертывания 12 часов, когда должна быть оказана помощь всем пострадавшим.

Необходимо помнить, что вид и объем медицинской помощи определяется конкретными ситуациями и, прежде всего количеством пораженных, поступивших на данный этап и в случае необходимости может быть снижен на одну ступень.

Основными задачами в период спасения и ликвидации последствий будут являться:

1. Оповещение населения о химической опасности, наиболее целесообразном поведении (быстрый выход из очага перпендикулярно направлению ветра, не прикасаться к окружающим предметам, не садиться, не курить, не снимать индивидуальных средств защиты), простейших защитных мероприятиях (закрыть в квартире все двери и форточки, ис-пользовать влажные повязки для защиты органов дыхания), пунктах сбора и возмож-ных путях самостоятельного выхода из очага.

2. Эвакуация пострадавших из химического очага осуществляется в сторону поперечную направлению ветра (необходимо помнить, что в случае угрозы возникновения токсического отека легких пораженные нуждаются в эвакуации лежа).

3. Проведение частичной санитарной обработки для прекращения поступления токсоагента в организм.

4. Оказание в экстренном порядке первой медицинской и первой врачебной помощи. От быстроты оказания этих видов помощи зависит степень тяжести поражения и количество летальных исxодов.

5. Экстренное антидотное и синдромологическое лечение, направленное на коррекцию расстройств жизненно важных функций (токсический отек легких, ларинго-бронхоспазм и др.).

6. Медицинская сортировка в местах временного сосредоточения пораженных силами бригад скорой помощи, ПВСБ и ПВФБ, а также в развернутых ПОМП или МОСН для решения вопросов необходимости оказания срочных мероприятий и объеме меди-цинской помощи на данном этапе, транспортабельности и приоритетности эвакуации.

В зависимости от характера и тяжести патологического процесса выделяют 5 основных групп пострадавших:

1. с токсическими поражениями тяжелой степени (необходимо проведение интенсивной терапии, в первую очередь по поддержанию функции внешнего дыхания);

2. средней степени (требуется плановое лечение);

3. легкой степени (нуждаются в наблюдении);

4. особую категорию пораженных будут составлять дети и беременные женщины, у которых клинические проявления интоксикации могут быть наиболее выраженными. Их эвакуация всегда осуществляется в первую очередь, несмотря на тяжесть поражения;

5. группа безнадежных.

Сортировка начинается врачом первой машины скорой медицинской помощи, прибывшей в зону происшествия, в дальнейшем выполняется, как правило, опытными врачами.

Основной вопрос, на который должен ответить врач при медицинской сортировке, это какие функции органов жизнеобеспечения нарушены. Следует подчеркнуть, что при первичном осмотре, на который должно уходить 15-40 сек, (в приемном отделении больницы - 2-5 мин.), не всегда удается выяснить характер и степень поражения.

Приведем вариант схемы первичного осмотра пострадавшего с использованием только приемов пальпации, перкуссии и аускультации.

1. Воздухоносные пути - ревизия и механическая очистка полости рта. Если пострадавший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или коже области плеча, под лопатки подкладывают небольшой валик, голову максимально откидывают назад.

2. Функция дыхания определяется следующими признаками: поверхностное, затрудненное, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и/или брюшных мышц, частоте дыхания.

3. Кровеносные сосуды; состояние их целостности (признаки наружного и внутреннего кровотечения).

4. Сердечно-сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется. Определяют наличие пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Наличие пульса на а. гаdialis предполагает, что артериальное давление выше 80 мм рт.ст., отсутствие - низкое (ниже 80 мм рт.ст.). Наличие пульса на а. сагоtis соответствует примерно 60-80 мм рт.ст., отсутствие - ниже 60 мм рт.ст. Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.

5. Органы чувств (шкала Глазго)

- Открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раздражение, не открывает);

- Вербальная реакция (ориентирован и разговаривает, спутанное сознание и разговаривает с трудом, не ориентирован и произносит отдельные слова бессмысленные, без сознания и не разговаривает);

- Двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локализует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологическоес сгибание, церебральная мышечная атония),

При большом количестве пострадавших их обследование проводится по ограниченной программе (по 1 -3 пунктам).

Длительность периода спасения составляет от нескольких часов до нескольких суток и зависит, прежде всего, от стойкости и токсичности АОХВ.

На втором этапе медицинской эвакуации (соответствует периоду восстановления) оказывается исчерпывающая медицинская помощь в полном объеме, плановое лечение и реабилитация пострадавшиx. Для этой цели используются лечебно-профилактические учреждения территориального и ведомственного здравоохранения, окружные военные госпитали.

Длительность планового и восстановительного лечения может достигать нескольких месяцев.