49. Процесс свертывания крови… Гемокоагуляция (собственно свертывание крови)
Основные положения теории свертывания крови
(А.А. Шмидт, 1895 год, Тартуский университет (Эстония)):
1. Процесс свертывания крови - стадийный.
2. Очередная стадия завершается образованием активного фермента (т.е. свертывание - процесс ферментативный).
3. Продукт предыдущей стадии является активатором (ферментом) для последующей стадии (т.е. свертывание - процесс каскадный).
В современной теории свертывания крови различают 3 фазы свертывания:
1 фаза - образование протромбиназного комплекса;
2 фаза - образование тромбина;
3 фаза - образование фибрина.
Международный комитет по номенклатуре факторов свертывания крови обозначил плазменные факторы римскими цифрами в порядке хронологического открытия, всего их по количеству тринадцать (I-XIII, IIа - активированный фактор). Факторы V и VI - проакцелерин и акцелерин представляют неактивную и активную форму одного и того же фактора, поэтому термин "фактор VI " не применяют. Ряд факторов свертывания имеет названия по фамилии больных, у которых был впервые обнаружен их дефицит.
Кроме того, в плазменном гемостазе участвуют тромбоцитарные факторы (их обозначают арабскими цифрами, 1-16).
Различают внутренний и внешний пути активации плазменного гемостаза.
Внутренний путь начинается с активации XII фактора (фактор Хагемана, фактор контактной активации). Активация наступает после его контакта с чужеродной поверхностью (отрицательно заряженные группировки коллагена, поврежденные клетки эндотелия, протеазы (трипсин, калликреин), адреналин). В чистом виде внутренний механизм свертывания крови может иметь место при сосудистых стазах или в пробирке (рассмотреть схему свертывания).
Внешний путь активации плазменного гемостаза начинается с появления в кровотоке III фактора свертывания (тканевый тромбопластин, представляет собой фосфолипидные фрагменты мембран разрушенных клеток). Под его воздействием активируется VII фактор свертывания, непосредственно воздействующий на X фактор протромбиназного комплекса. Этот путь свертывания крови - значительно более быстрый (14-17 секунд против 5-10 минут при активации по внутреннему пути).
Возможна патология активации свертывания по внутреннему пути - гемофилии (А - дефицит VIII ф. (встречается чаще всего), В - дефицит IX ф. и С - дефицит XI ф.). При этом внешний путь активации у таких больных не страдает.
50. Противосвертывающие факторы…
Противосвертывающая системаобеспечивает поддержание крови в жидком состоянии.
Механизмы, обеспечивающие жидкое состояние крови:
1. В норме сосудистая стенка препятствует свертываниюкрови:
- т.к. у эндотелия - контактная инертность(предотвращает активацию
XII фактора);
- синтезирует простациклин, (антиагрегант и вазодилятатор);
- имеет на мембране эндотелия гликопротеин тромбомодулин, связываю
щий тромбин (не свертывает кровь, но активирует антикоагулянты-
протеины С и S).
- имеет одноименный электрический зарядс форменными элементами крови;
- адсорбирует активные факторы свертывания, особенно тромбин;
2. Большая скорость течения крови;
3. Наличие антикоагулянтов.
Антикоагулянты- это вещества, препятствующие свертыванию крови.
Имеющиеся в организме антикоагулянты можно разделить на две группы:
1. Предсуществующие (первичные)- антитромбин III ,2 - макроглобулин (антитромбин IV), гепарин, протеины "С" и "S".
а). Антитромбин III- обеспечивает 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Основной плазменный кофактор гепарина, ингибирует активность тромбина, фф.VIIa,IXa,Xa,XIIa.
б). Гепарин- сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, превращая его в антикоагулянт немедленного действия, что в 1000 раз усиливает его эффекты.
в). Протеины "С" и "S"- синтезируются в печени при участии витамина К.
Протеин "С" инактивирует ф. Va, VIIIa.
Протеин "S" снижает способность тромбина активировать ф. Va, VIIIa.
г). 2 - макроглобулин - 10-25% антикоагулянтной активности плазмы.
2. Образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные) антикоагулянты:
а). Нити фибрина- (антитромбин I) адсорбируют на себе до 85-90% тромбина крови. Это помогает сконцентрировать тромбин в формирующемся сгустке и предотвратить его распространение по току крови (препятствует ДВС).
б). ПДФ- продукты деградации фибрина, нарушают полимеризацию ФМ, ингибируют фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.