ординат / протоколы федеральные / послеродовое кровотечение

Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Минздрава России

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ

ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

2013

1

2

3.Определение, классификация, факторы риска, принципы диагностики………………8

4.Алгоритм действий при послеродовом

кровотечении………………………………………10 5.

Приложение…………………………………………………………………………

………………………………12

3

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина

поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема

прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей акушерского стационара в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, для того, чтобы лица, не

участвующие в обсуждении рекомендаций имели эту возможность.

6

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего,

доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3,

4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs)

приводятся при изложении текста рекомендаций.

7

Список сокращения:

АД-артериальное давление; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывания; ОЦК – объем циркулирующей крови; ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена; ПТИ – протромибиновый индекс; ТЭГ – тромбоэластограмма.

8

2. Классификация, факторы риска и принципы диагностики:

По времени возникновения:

-Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

-Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объему кровопотери:

-физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения.

-патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения

-массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери

 МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ: визуальный (предполагаемая кровопотеря + 30%) и гравиметрический.

Факторы риска:

-Отягощенный геморрагический анамнез;

-антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

-предлежание плаценты, вращение плаценты;

-длительные роды (особенно с родовозбуждением);

9

-миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;

-многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

-повторнородящая (более 3-х родов);

-ожирение;

-возраст матери старше 40 лет.

Этиология:

T(tone) - нарушение сокращения матки - гипоили атония;

T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;

T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.

Диагностика:

пальпация матки;

осмотр последа и оболочек;

осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

УЗИ.

Профилактика послеродового кровотечения

-Активное ведение III периода родов (уровень доказательности А)

-Установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения

-Введение транексама 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза

-Аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение (см. протокол аутоплазмотранфузии).

-Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения (см. протокол интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов).

10