БЖМК ЭКЗАМЕН архив / Лекции по медицине катастроф / lek_10
.docОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Среди пострадавших в условиях катастроф нередко значительную долю составляют дети. Так, в г. Арзамасе (1988) и при железнодорожной катастрофе под г. Уфа (1989) их доля составила соответственно 13,7% и 24,3%.
Анатомо-физиологические осоюенности детского организма, как известно, существенным образом влияют на диагностику, лечение и уход.
К ним в первую очередь относятся диффузная и генерализованная реакции нервной системы на различные раздражения, в частности болевые. Даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма) у ребенка может развиться бурная реакция с гипертермическими и судорожными синдромами, резкими изменениями дыхания и другими нарушениями.
Следует также учитывать особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей. Частота пульса удетей различного возраста колеблется от 120 – 140 в минуту у новорож-денных до 75 – 85 в 10-летнем возрасте. У детей относительно более широкие артерии: отно-шение их просвета к просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых. Величина нормаль-ного АД у детей в значительной степени отличается от такового у взрослых. В возрасте до 1-го года оно равно 90/55, в 3-х летнем возрасте – 100/60, в 10-и летнем 105/70 мм рт.ст. Дети, осо-бенно младшего возраста, весьма чувствительны к потери крови даже в незначительных коли-чествах. Так, у новорожденного ребенка потеря 50 мл. крови приравнивается к потере крови у взрослого до 600 – 1000 мл.
Слизистые оболочки верхних дыхательных путей у детей склонны к отекам. Частота дыхательных движений у детей 2 – 3 лет составляет 25 в минуту, а у новорожденных она равна 40 – 45.
Почки детей младшего возраста работают с большим напряжением, так как обмен воды у них повышен, поэтому существует опасность гипергидратации или обезвоживания.
Пластичность брюшины и короткий сальник обусловливают неблагоприятное течение поражений органов брюшной полости.
Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом. Эта анатомическая особенность, с одной стороны, снижает частоту переломов костей у детей, а с другой – обусловливает типичные для детского возраста повреждения скелета (надломы, пере-ломы по типу “зеленой ветки”, надкостичные переломы и т.д.). Кроме того, детям, особенно младшего возраста (2 – 3 года), в значительной степени свойственно упрямство, что осложняет работу медицинского персонала по лечению и уходу.
Указанные особенности детского организма должны учитываться при планировании и организации медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях. Для оказания медицинской помощи детям в экстремальных условиях здравоохранение располагает олределенным опытом и соответствующей материальной базой. В СССР в 1987 г. было развернуто около 17 тысяч детских амбулаторно-поликлинических учреждений, 1059 детских больниц, 425 домов ребенка, функционировало 56 межобластных и республиканских центров детской хирургии, в том числе специализированных: торакальной хирургии, онкологии, новорожденных, урологии, травмотологии и ортопедии, ожоговые центры и др. На базе детских клинических больниц было около 100 отделений реанимации и интенсивной терапии. Для оказания стационарной помощи детям в лечебно-профилактических учреждениях страны имелось свыше 597 тысяч детских коек. Доля подготовки врачей педиатрического профиля составляла свыше 12% от всей врачебной общественности. В медицинских училищах ведется подготовка медсестер для работы в детских лечебно-профилактических учреждениях.
Планирование и организация медицинского обеспечения населения, в том числе детского, при массовых поражениях должны строиться и складываться из целесообразности в кратчайшие сроки обеспечить оказание адекватной медицинской помощи всем в ней нуждающимся, при минимальных материальных затратах. В этих условиях обстановки неизбежно возникает необходимость в медицинской эвакуации пострадавших с мест поражения в ближайшие лечебные учреждения, расположенные в непосредственной близости к району катастрофы или стихийного бедствия, а в последующем и в специализированные лечебные учреждения (отделения). То есть, при масштабных катастрофах предполагается вынужденное расчленение единого комплекса лечебно-профилактических мероприятий во времени на местности. Оказание помощи пострадавшим детям связано с их эвакуацией.
При организации первой медицинской помощи необходимо учитывать, что у детей исключается элемент самопомощи, поэтому особое внимание оказывающих первую медицинскую помощь должно быть обращено на своевременность высвобождения поражённых детей из-под обломков, разрушенных убежищ (укрытий), тушение, горящей одежды и устранение других поражающих факторов, продолжающих воздействовать на них. При одинаковой степени тяжести поражения дети имеют преимущество перед взрослыми при получении медицинской помощи как в очагах поражения, так и за его пределами.
В местах погрузки поражённых на транспорт, где сосредоточиваются пострадавшие, используются все возможности для укрытия детей от неблагоприятных климатических и погодных условий, организуется уход и оказание им медицинской помощи, проводится медицинская сортировка. Оказание медицинской помощи детям проводится с учётом анатомо-физиологических особенностей организма.
Своевременное оказание первой медицинской помощи пострадавшим детям может быть достигнуто быстрым вводом в очаг катастрофы бригад скорой медицинской помощи, специальных спасательных формирований и силами непострадавшего взрослого населения, находящегося в очаге.
Вместе с тем, как свидетельствует опыт ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий, возникших на территории СССР, ввод сил здравоохранения в очаг всегда запаздывает. Это связано с тем, что сигнал о случившемся предприятия, учреждения и организации, на базе которых формируются санитарные дружины и другие подразделения, получают через определённое время после катастрофы. Кроме того, на качество первой медицинской помощи в районе катастрофы, например при катастрофе на железнодорожном разъезде Улу-Теляк под г. Уфа, сказывается также отсутствие табельных средств для её оказания в порядке само- и взаимопомощи, особенно в железнодорожных пассажирских вагонах.
Учитывая то, что здравоохранение является наиболее заинтересованной областью, отвечающей за своевременное оказание медицинской помощи пострадавшим, целесообразно на базе медицинских институтов и медицинских училищ, непосредственно подчиненных здравоохранению, из числа студентов и учащихся создавать формирования, подготовленные для оказания первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим в очаге катастрофы. Формирования сигнал о случившемся получают от диспетчера станции скорой медицинской помощи и должны быть готовы к выезду в район катастрофы не позднее 30 - 45 минут с момента объявления сбора.
Формирования, созданные на базе медицинских учебных заведений, должны оснащаться всем необходимым для оказания первой медицинской и доврачебной помощи, носилками, средствами зашиты личного состава и транспортными средствами и иметь их в постоянной готовности.
Основная роль в организации медицинского обеспечения детского населения, пострадавшего при катастрофах, как свидетельствует опыт, принадлежит станциям (подстанциям) скорой медицинской помощи, их специализированным и линейным бригадам, а также врачебным и другим бригадам экстренной медицинской помощи. Они наиболее мобильны и подготовлены к действиям в сложных условиях обстановки.
По прибытии специализированных и линейных бригад скорой медицинской помощи в район катастрофы их основными задачами являются: проведение медицинской разведки и информация (через диспетчера по радиосвязи) органов управления о складывающейся медико-тактической обстановке; оказание неотложной помощи пострадавшим детям; проведение эвако-транспортной медицинской сортировки и проведение медицинской эвакуации пострадавших; руководство медицинскими формированиями и подразделениями, прибывающими в очаг катастрофы для оказания пострадавшим неотложной медицинской помощи.
Для наращивания работ по медицинскому обеспечению детей, пострадавших в зоне катастрофы, и сокращения фазы изоляции в детских лечебно-профилактических учреждениях (поликлиниках) целесообразно заблаговременно формировать врачебно-сестринские бригады (врач, три-четыре медицинские сестры) и содержать их в постоянной готовности. Каждая такая бригада оснащается с учётом вероятной ситуации для оказания помощи 20 —30 пострадавшим детям. Для придания указанным бригадам должной мобильности для осуществления эвакуации детей с мест поражения они обеспечиваются транспортом, как за счёт здравоохранения, так и транспортных предприятий в соответствии с оперативным распоряжением комиссии по чрезвычайным ситуациям исполкома народных депутатов..
Вынос детей с мест поражения и эвакуация их в ближайшие лечебные учреждения осуществляется в первую очередь и проводится в сопровождении родственников, легко поражённых взрослых или личного состава медицинских формирований и подразделений, работающих в зоне катастрофы. Детей до 5-ти лет целесообразно с мест поражения выносить на руках, если это позволяет состояние пострадавшего, характер и локализация поражения. Из очага катастрофы их доставляют в ближайшие к месту происшествия лечебные учреждения, расположенные на лечебно-эвакуационных направлениях. Данные больницы выполняют при этом роль первого этапа медицинской эвакуации. При возможности используются для медицинской эвакуации детей щадящие виды транспорта. При этом эвакуация поражённых детей осуществляется в сопровождении врачебного состава. Желательно, чтобы хотя бы часть детей миновала первый этап медицинской эвакуации. Дети, которые по медицинским показаниям не могут быть эвакуированы в профильные специализированные лечебные учреждения (отделения), временно госпитализируются в лечебные учреждения первого этапа. Здесь проводятся мероприятия первой врачебной и квалифицированной медицинской ломощи, позволяющие привести их в транспортабельное состояние. Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь пострадавшим детям, как и взрослым, в первую очередь обеспечивается по неотложным (жизненным) показаниям (борьба с асфиксией, кровотечением, шоком и т. п.). Она, как правило, направлена на поддержание функций жизненно важных органов и систем, устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни, профилактику и борьбу с раневой инфекцией и подготовку пострадавших к дальнейшей эвакуации.
Для осуществления массового приёма и оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи поражённым, лечебное учреждение, выполняющее роль первого этапа медицинской эвакуации, должно перестроить свою организационную и тактическую деятельность с учётом складывающейся обстановки. При этом, в его составе должны быть развернуты: сортировочно-эвакуационное, операционно-перевязочное и госпитальное отделение, а также подразделения, обеспечивающие их работу. Расширение возможностей лечебного (госпитального) отделения больницы достигается за счёт выписки из нее части больных на амбулаторное лечение и использования дополнительно выделенных ей административно-хозяйственных помещений. С целью создания благоприятных условий для временной госпитализации и стационарного лечения поражённых детей на каждые 100 мест, развёрнутых для временно нетранспортабельных поражённых в среднем выделяется 20-25 мест для детей. Во вновь созданных отделениях (палатах) для детей медицинский персонал должен иметь инструкцию по дозировке лекарственных препаратов, применяемых в педиатрии. При оказании неотложной медицинской помощи детям в больнице первого этапа используется медицинское имущество, предметы ухода и аппаратура, применяемые в детских клиниках. Работа сортировочно-эвакуационного и операционно-перевязочного отделений организуется по бригадному методу.
При отсутствии на первом этапе медицинской эвакуации необходимых специалистов педиатрического профиля, способных обеспечить оказание неотложной помощи детям в полном объёме следует осуществить маневр детскими специалистами в пределах административной территории. Для этого, прежде всего, должны быть использованы детские бригады экстренной специализированной медицинской помощи соответствующего профиля.
Эвакуацию детей с первого этапа в профильные лечебные учреждения (отделения) необходимо осуществлять санитарным транспортом в первую очередь и в сопровождении медицинского персонала после устранения последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни, стабилизации показателей гемодинамики, профилактики раневой инфекции.
Квалифицированная и специализированная медицинская помршь детям, пострадавшим во время катастроф, обеспечивается в детских лечебно-профилактических учреждениях, детских отделениях (палатах), развёрнутых в другого профиля больницах здравоохранения, а в случае невозможности — в перепрофилированных для детей отделениях лечебных учреждений для взрослого населения. В этом случае специализированный вид медицинской помощи поражённым детям оказывается за пределами районов катастрофы и на втором этапе медицинской эвакуации.
Для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях мирного времени в здравоохранении на этот период дополнительно создаются бригады экстренной специализированной медицинской помощи детского хирургического профиля в том числе и постоянной готовности (анестезиологические, общехирургические, нейрохирургические, травматологические и др.). Кроме того, в этот период планируется расширение коечной сети за счёт выписки части детей из стационаров на амбулаторно-поликлиническое лечение (возможности в этом детских больниц составляют около 30-35% их коечной мощности, и дополнительное развёртывание детских коек на площадях, выделенных для этого административно-хозяйственных зданий или перепрофилизации отделений в стационарах для взрослых. Структура детской коечной сети, предназначенной для поражённых изменяется в зависимости от потребности детей в стационарном лечении с учётом характера, локализации поражения и возникающих осложнений. При дефиците на втором этапе медицинской эвакуации детских специалистов узкого профиля, а также медицинского оснащения осуществляется маневр ими за счёт других учреждений. Решением центрального органа управления здравоохранения в район бедствия могут быть направлены подчиненные ему бригады экстренной специализированной медицинской помощи постоянной готовности. Территориальное здравоохранение использует их для усиления базового учреждения по оказанию квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям.
Трудности в диагностике, выборе врачебной тактики и определении объёма лечебных мероприятий у детей с комбинированными, сочетанными и множественными поражениями обусловливают необходимость комплексного их обследования с участием детских врачей различных специальностей (детский хирург, педиатр, детский офтальмолог, травматолог и др.) и применения специальной диагностической аппаратуры. Это возможно лишь в условиях детских многопрофильных больниц. Именно в эти учреждения должны направляться наиболее тяжелопоражённые дети. Часть детей может быть переведена в специализированные НИИ, центры и лечебные учреждения других городов страны. Медицинская эвакуация этих детей должна проводиться санитарным авиационным транспортом в сопровождении медицинского персонала с обязательным проведением комплекса терапевтических мероприятий (по показаниям) в течение всего её периода.
При катастрофах в черте границ города с возникновением единичных или небольшого числа групповых потерь медицинское обеспечение пострадавших осуществляют бригады станции (подстанции) скорой медицинской помощи и лечебно-профилактические учреждения (в том числе детские), предусмотренные планом на этот период. То есть, организация медицинского обеспечения населения при малых катастрофах в значительной мере повторяет таковую при дорожно-транспортных происшествиях, за исключением организации и проведения медицинской сортировки.
Катастрофы, возникшие в районах сельской местности, неизбежно потребуют привлечения, наравне с бригадами скорой медицинской помощи, дополнительно врачебно-сестринских бригад (бригад экстренной медицинской помощи), созданных на базе лечебных учреждений данного и соседних районов и приведут к вынужденному маневру силами и средствами территориального здравоохранения и медицинской эвакуации значительной части поражённых детей в профильные специализированные учреждения (отделения), расположенные в городах.
При катастрофах больших и средних по масштабам при организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших детей возникает вынужденная потребность привлечения дополнительных сил и средств региональных и Всесоюзного центров экстренной медицинской помощи с широким использованием возможностей территориального здравоохранения. Для этого используются бригады экстренной медицинской помощи, создаваемые в детских лечебных учреждениях для усиления сил скорой медицинской помощи, детские специализированные медицинские бригады, в том числе постоянной готовности, подвижные госпитали, детские лечебные учреждения и др. Для осуществления медицинской эвакуации, привлекаются наиболее щадящие и скоростные транспортные средства, как здравоохранения, так и других министерств и ведомств.
Таким образом:
— при малых катастрофах планирование медицинской помощи детям и оказание её в полном объме осуществляют территориальные центры экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях с учётом возможностей здравоохранения административной территории и, как правило, обеспечивают её на месте, без привлечения дополнительных сил и средств соседних областей или республик;
— планирование и организация медицинской помощи детям при средних и больших катастрофах обеспечиваются в двухэтапной системе лечебно-эвакуационных мероприятий и эвакуацией пострадавших по назначению;
— при организации и оказании всех видов медицинской помощи приоритет в очередности её получения принадлежит детям, как наименее социально защищенным и перспективным для восполнения популяций;
— оказание медицинской помощи детям осуществляется подготовленными профильными медицинскими работниками с учётом анатомо-физиологических, возрастных особенностей детского организма, характера, локализации и тяжести поражения.