Форма бланка медицинского свидетельства о смерти (оборот бланка)

8. Причина смерти

I. а)

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ■ ■ ' ' ' ■

б)_п , Г~1 | | |

(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины) ' ■ ' ■ ■ 1

в)_ , . I I I I |

(основная причина смерти указывается последней) I 1 1 1 1

Г) , , I I I I I

(внешние причины при травмах и отравлениях) ' ' ■ ' ' '

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней . . . .

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),

2. в процессе родов (аборта),

3. в течение 42 дней после родов (аборта),

4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

Линия отреза

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, — 1, врачом, лечившим

умершего, — 2, фельдшером — 3, патологоанатомом — 4, судебно-медицинским экспертом — 5

17. Я, врач (фельдшер) (фамилия, имя, отчество)

должность удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа'— 1, записей в медицинской документации — 2, предшествующего наблюдения

за больным — 3, вскрытия — 4; мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти

La) I I I I I

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) I I I I I

б) I I 1 I 1 I

Хпатологичсские состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины) I I I I

в) , „ I | I I I I

(основная причина смерти указывается последней)

г) , , I I I | I

(внешние причины при травмах и отравлениях) I I I I I

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _г___^__^__т___

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

Умерла в течение 42-х дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведени­ем, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины - 1; в тече­ние 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредствен­ной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней - 2)

Печать Подпись выдавшего свидетельство

учреждения здравоохранения о смерти

или частнопрактикующего врача

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

" " 19 г. Подпись врача

Печать органа ЗАГС

Приложение № 8 к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 27.01.2006 №40

Инструкция по заполнению учетной формы № 452/У-06

«Направление на химико-токсикологические исследования»

1. Учетная форма № 452/у-06 «Направление на химико-токсикологические исследова­ния» (далее — Направление) заполняется и выдается структурными подразделениями ме­дицинских организаций, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опь­янения и (или) диагностику факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (инток­сикацию), и их метаболитов (далее — Подразделение) в случаях, когда требуется лабора­торное подтверждение или исключение наличия алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию) и их метаболитов в биологических объектах..

2. На основании Направления ХТЛ проводит химико-токсикологические исследования и выдает Справку о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма № 454/у-0б) о наличии или отсутствии алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию) и их метаболитов в представленном на химико-токсикологические исследования биологиче­ском объекте.

В Направлении указывается: дата его заполнения и его номер; наименование медицин­ской организации и Подразделения, выдавшего Направление; наименование ХТЛ, куда на­правляется биологический объект; фамилия и инициалы освидетельствуемого (при аноним­ном обращении — штрих-код); возраст; код биологического объекта (штрих-код), дата и время (часы, минуты) отбора биологического объекта, условия хранения биологического объекта после его отбора, включающие температурный режим хранения; биологический объект (кровь, моча, слюна и пр.), для крови и мочи объем в мл; физико-химические пока­затели для мочи; если проводился медицинский осмотр — предварительные результаты ос­мотра биологического объекта; цель химико-токсикологических исследований: на какое ве­щество (средство) или группы веществ (средств) требуется провести исследования.

Направление на химико-токсикологические исследования заполняется и подписывается работником Подразделения, производившим отбор биологического объекта.

5. Направления хранятся в ХТЛ в течение одного года, после чего уничтожаются.

Приложение 2. Таблица

Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозологических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь»

Нозологическая единица, синдром м Kin 0 Примечание

~ 1 1 2 1 3

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания

и нарушения обмена веществ

Кушингоидный синдром, вызванный алко- Е24.4 —

голем

Класс У. Психические расстройства и расстройства в поведении

Психические и поведенческие расстрой- F10 Родовое понятие

ства, вызванные употреблением алкоголя Четвертый знак кода определяет

клиническую характеристику со- стояния

Продолжение табл. Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозоло­гических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь»