Т.В. Пелымская, н.Д. Шматко
Педагогический аспект исследования слуха у детей первых 3 лет жизни
Альманах института коррекционной педагогики рао 2000, №2
Одним из основных условий успешной реабилитации детей с нарушениями слуха является раннее начало коррекционной работы. Получение достоверных данных о степени и характере снижения слуха в максимально ранние сроки позволяет определить адекватную программу работы по формированию и развитию нарушенной слуховой функции и становлению на основе развивающегося слуха устной речи в условиях широкого использования звукоусиливающей аппаратуры (в первую очередь индивидуальных слуховых аппаратов).
В НИИ дефектологии АПН СССР проводится комплексное изучение состояния слуховой функции у детей. Наряду с медицинским обследованием, предполагающим осмотр ребенка педиатром, невропатологом и оториноларингологом, проводятся электрокорковая аудиометрия (лаборатория нейрофизиологии), а также педагогическое исследование слуха в ходе диагностических занятий, включающих специальную целенаправленную работу по развитию слухового восприятия и формированию устной речи и многократную тональную аудиометрию (с 1,5 - 2 лет) по условнорефлекторной методике (лаборатория аудиологии и обучения произношению детей с нарушениями слуха).
В данной статье излагаются педагогические подходы к оценке степени и характера снижения слуха.
Обследовано более 100 детей в возрасте от 3 мес до 3 лет, имеющих как нормальный, так и нарушенный слух. Для обследования использовали разнообразные звуковые стимулы: набор звучащих игрушек, отличающихся динамической выраженностью частот 500 - 5000 Гц (барабан, свисток, гармошка, дудка, шарманка, погремушка), речевые сигналы: слогосочетания и слова, произносимые шепотом и голосом разговорной и повышенной громкости, синтетические сигналы, имеющие заданные частотно-динамические характеристики (модулированный сигнал и чистый тон аудиометра).
Исследование слуха основывается как на регистрации различных проявлений безусловно-ориентировочного рефлекса при однократном обследовании, так и на выработке условно-двигательной реакции на различные звуковые стимулы. Условный рефлекс вырабатывался у детей старше 1,5 года в ходе специальных диагностических занятий в течение 2 - 4 нед.
В процессе обследования выявляют максимальные расстояния, на которых отмечаются реакции на каждый из неречевых и речевых стимулов, наличие реакции локализации, а также интенсивность синтетического сигнала на исследуемых частотах, при которых регистрировалась реакция на звук.
Характеризуя реакции на звуковые стимулы у детей с нормальным слухом, следует отметить, что их особенности определяются прежде всего возрастом ребенка. В 3 - 4 мес дети реагируют на все предъявляемые стимулы на расстоянии, не превышающем 3 - 4 м, у детей 6 - 12 мес максимальные расстояния, на которых наблюдаются реакции на набор звучаний, колеблют- ся от 3 до 5 м, дети старше года реагируют на все предъявляемые звучания на расстоянии более 5 м. (Здесь и далее это - максимальное в данном эксперименте расстояние).
Определить направление звука дети могут на расстоянии, либо равном максимальному, либо на 1 - 1,5 м меньшем. Лишь у самых маленьких детей - в 3 - 4 мес - реакция локализации может быть еще не сформирована, что имеет место, как правило, в случаях недоношенности.
Реакции на голос у детей до 1,5 года имеют определенные особенности. Все младенцы реагируют комплексом оживления на вид говорящего лица. В то же время при исключении зрительного компонента восприятия реакция на голос разговорной громкости часто отсутствует и при нормальном слухе. Дети старше 1,5 - 2 лет в некоторых случаях не дают видимых реакций на речевые стимулы типа слогосочетаний, в то же время отчетливо реагируют на шепотную речь при произнесении имени ребенка.
Характеризуя реакции детей до 1,5 года на синтетические сигналы, важно отметить, что безусловно-ориентировочная реакция на данный стимул во многих случаях отсутствует, либо появляется в ответ на сигнал интенсивностью 40 - 75 дБ (в зависимости от возраста ребенка) по всему диапазону частот (500 - 6000 Гц). Восприятие синтетического сигнала на уровне безусловно-ориентировочной реакции у детей с нормальным слухом старше 1,5 года не исследовалось, так как в этом возрасте возможно получение данных при проведении субъективной аудиометрии. В этом случае у детей с нормальным слухом получены пороги восприятия чистого тона по всему диапазону частот (125 - 8000 Гц) при интенсивности 5 - 15 дБ.
Особенности реакций на звуковые стимулы у детей, имеющих нарушение слуха, определяются и возрастом, и уровнем снижения слуха.
Анализ результатов исследования нарушенной слуховой функции позволил выделить две возрастные группы детей: до 1,5 года и старше 1,5 года. Это связано с тем, что оценка состояния слуха внутри этих групп осуществляется разными методами.
На основании полученных данных при обследовании слуха детей до 1,5 года выделены три уровня снижения слуха.
Первый уровень характеризуется тем, что дети воспринимают весь набор предъявляемых стимулов. При этом максимальные расстояния, на которых один и тот же ребенок ощущает звучание игрушек разной интенсивности, различны. Они колеблются в пределах 0,3 - 5 м. Звучание всех или наиболее интенсивных стимулов локализуется справа, слева и сзади при уменьшении расстояния до 0,2 - 1,5 м. На синтетический сигнал часть детей не реагирует, а часть воспринимает его в частотном диапазоне до 4000 Гц при интенсивности стимула 85 - 100 дБ. Реакция на голос разговорной громкости отмечается лишь у 7 % детей, причем на близком расстоянии.
Второй уровень снижения слуха характеризуется тем, что воспринимается уже не весь набор звучаний. Большинство детей не реагируют на звук шарманки и погремушки. Максимальные расстояния, на которых отмечаются реакции на отдельные стимулы, колеблются от 0,05 - 0,3 м до 3 - 5 м. Локализуются звучания только тех стимулов, которые воспринимаются на расстоянии более 1 м. Определить направление звучания дети могут, как правило, на расстоянии, не превышающем 0,5 м. Синтетический сигнал воспринимается ими в диапазоне до 2000 Гц при интенсивности 85 - 100 дБ. Реакций на голос не отмечается.
Третий уровень снижения слуха характеризуется тем, что дети воспринимают резко ограниченное количество предъявляемых стимулов. Реакции обычно отмечаются на звучание барабана, в некоторых случаях - дудки и свистка. Эти дети не могут определить направление звука справа и слева, иногда локализуют звучание барабана сзади. Если синтетический сигнал воспринимается ребенком, то он ощущает его в очень узком диапазоне частот -
до 500 - 1000 Гц при интенсивности 85 - 100 дБ. На голос разговорной громкости дети не реагируют.
Первый уровень снижения слуха можно охарактеризовать как тугоухость, второй - как значительную тугоухость, а третий - как глухоту.
Продолжительные наблюдения за детьми в процессе занятий по развитию слуховой функции позволяют утверждать, что лишь дети в возрасте до 1,5 года при первичном обследовании дают отчетливые реакции на все стимулы, которые они воспринимают. Дети более старшего возраста в ряде случаев не дают видимых реакций на звуки, доступные их слуху. Вследствие этого у детей старше 1,5 года на уровне безусловно-ориентировочной реакции можно лишь установить факт снижения слуха.
Большинство детей старше 1,5 года на уровне безусловно-ориентировочной реакции ощущают лишь наиболее интенсивные звучания: барабан и громкий голос. Незначительная часть детей реагирует на большее количество стимулов, но при этом звучание тихих сигналов - шарманки, погремушки - воспринимается на очень ограниченном расстоянии (0,05 - 0,1 м) или совсем не воспринимается.
Определить уровень снижения слуха у детей старше 1,5 года можно только после выработки условно-двигательной реакции на звук в ходе диагностических занятий.
Условно-двигательная реакция вырабатывается, как правило, за 5 - 8 занятий. В ходе последующих занятий определяются максимальные расстояния, на которых ребенок реагирует на звучание той или иной игрушки, голоса. Для получения стабильных результатов требуется в основном 2 - 4 нед.
Данные педагогического исследования на основе условно-двигательной реакции на звук принципиально отличаются от результатов, полученных на основе безусловно-ориентировочной реакции (типичные данные представлены в таблице).
Как видно из таблицы, все дети после диагностических занятий начинают ощущать звучание большего количества стимулов, при этом, как правило, значительно увеличивается расстояние, на котором они слышат звучание игрушек и голоса разговорной или повышенной громкости.