Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
130280862-Curs-Farmacologie.pdf
Скачиваний:
97
Добавлен:
05.03.2016
Размер:
1.19 Mб
Скачать

Farmacologie

Antisepsia se realizează numai cu mijloace chimice, nu sterilizează ţesutul viu, ci reduce în grade diferite numărul de germeni. Este de dorit ca antisepticele să fie bactericide. Acţiunea bactericidă trebuie să apară rapid (1-5 min.), la concentraţii cât mai mici şi

să se manifeste asupra unui număr cât mai mare de specii de microorganisme, fără a afecta macroorganismul. Deci toxicitatea trebuie să fie selectivă.

Dezinfecţia se realizează cu mijloace chimice, fizice, mecanice.

Evaluarea intensităţii acţiunii antisepticelor şi dezinfectantelor se face prin determinarea :

-concentraţiei minime inhibitoare (CMI), care determină indicele fenolic.

Substanţele dezinfectante prezintă o CMI pentru bacteriile sub formă planctonică, dar CMI creşte foarte mult când bacteriile se află încorporate într-un biofilm.

- concentraţiei minime bactericide (CMB) cantitatea cea mai mică de substanţă care asigură un efect bactericid, stabilită în condiţii s

andard.

- spectrului de acţiune a unei substanţe antiseptice sau dezinfectante: lista speciilor şi variantelor bacteriene sensibile la substanţa respectivă cu precizarea CMI stabilite în condiţii standard. Sunt cuprinse şi speciile insensibile (cu rezistenţă naturală).

Indicele fenolic – raportul dintre acţiunea antibacteriană a substanţei luate în studiu şi aceea a fenolului, folosind culturi standard de stafilococ auriu. Expl. – indice fenolic 200=eficienţa unei concentraţii de 200 ori mai mică faţă de fenol. Indicele fenolic se aplică în special la dezinfectante. Este destul de criticabilă ca metodă de testare a eficacităţii substanţelor dezinfectante.

•Ex. de I.F. - iod=200; timol=25; eugenol=9; mentol=5; eucaliptol=2

Mecanisme de acţiune

1.Interesarea membranei celulare – efect germicid

-modificarea permeabilităţii celulare şi a tesniunii superficiale (detergenţi, agenţi

tensioactivi);

- clorhexidina acţionează asupra membranei celulei bacteriene cu ruperea

acesteia;

-fenolul, formaldehida, mertiolatul lezează membrana celulară;

-salicilamida, 2-4 dinitrofenolul, carbanilidele acţionează asupra sistemului de

mişcare a protonilor prin membrană.

2.Modificarea constituenţilor plasmatici – efect germicid

-metalele (Cu, Ag, Zn), substanţele caustice, formolul coagulează proteinele

microbiene;

Farmacologie

- hipocloritul de sodiu, Cu, Ag, oxidul de etilen, iodul, glutaraldehida, blochează funcţiile tiol (SH) ale proteinelor şi ale sistemelor enzimatice;

- formaldehida, glutaraldehida, oxidul de etilen blochează grupările NH2 ale

proteinelor;

-compuşii cationici acţionează asupra grupărilor COOH;

-fenolii, detergenţii, clorhexidina şi alcooli acţionează de asemenea asupra unor

constituenţi celulari.

3.Afectarea unor sisteme enzimatice – efect germistatic

-coloranţii azoici intră în competiţie cu enzime bacteriene;

-derivaţii acridinici prin disociere intră în competiţie cu H+ din poziţiile vitale ale

grupării acide, disociabile ale enzimelor respiratorii;

-fenolul suprimă unele sisteme enzimatice, probabil dehidrogenazele;

-peroxidul de hidrogen inactivează grupările SH ale enzimelor şi ale proteinelor

structurale, prin intermediul oxigenului atomic eliberat;

-iodul, clorul, permanganatul de potasiu intervin în procesele de oxido-reducere ale sistemelor enzimatice.

- interesarea sistemelor enzimatice prin interferenţa cu cantităţi foarte mici de metale = acţiune oligodinamică (săruri de argint).

Mod de acţiune al antisepticelor şi dezinfectantelor

•Modul de acţiune al antisepticelor şi dezinfectantelor este:

germicid = oprirea ireversibilă a multiplicării germenilor patogeni. Omorârea (inactivarea) acestora este dovedită de absenţa creşterii germenilor după înlăturarea substanţei germicide şi introducerea germenilor în medii favorabile multiplicării lor.

•În funcţie de tipul microorganismului asupra căruia se acţionează, acţiunea este:

- bactericidă - se intervine letal asupra bacteriilor;

- sporicidă - se intervine letal asupra sporilor;

- virucidă - se intervine letal asupra virusurilor;

- fungicidă - se intervine letal asupra fungilor;

- amoebicidă - se intervine letal asupra amoebelor.

Acest mod de acţiune este comun dezinfectantelor.

germistatic = inhibarea reversibilă a multiplicării germenilor patogeni; înlăturarea substanţei germistatice determină reluarea activităţii

metabolice şi a multiplicării germenilor.

•După germenul asupra căruia acţionează acţiunea poate fi:

- bacteriostatică,

Farmacologie

- fungistatică etc.

•Acest mod de acţiune este comun antisepticelor. Este de dorit ca antisepticele să fie bactericide.

•Acţiunea germicidă a antisepticelor şi dezinfectantă trebuie să apară rapid (1-5 minute), la concentraţii cât mai mici şi să se manifeste asupra unui număr cât mai mare de specii de microorganisme, fără a afecta macroorganismul (toxicitate selectivă).

•Prin antiseptice şi dezinfectante formele vegetative ale microorganismelor sunt afectate mai evident decât sporii bacterieni

Clasificarea antisepticelor şi dezinfectantelor se face după criterii chimice sau după criteriul componentei active.

1.Detergenţi

2.Substanţe oxidante

3.Halogeni şi substanţe halogenate

4.Alcooli

5.Aldehide

6.Acizi

7.Fenoli şi derivaţii

8.Coloranţi

9.Metale grele şi derivaţii

1. DETERGENŢII

Sunt denumiţi şi agenţi tensioactivi, agenţi activi de suprafaţă sau agenţi de curăţire. Molecula are două părţi:

-grupare hidrofilă polară – OH, COOH, SO3H, NH3

-grupare hidrofilă nepolară – 1 lanţ de atomi de carbon –ramificat

-neramificat

- nucleu aromatic alkilat

Detergenţii formează micele, grupându-se în complexe cu o anumită structură, sub influenţa forţelor intermoleculare. Detergenţii care disociază dau micelii cu o sarcină electrică pozitivă sau negativă. Miceliile de detergent pot fixa particule solide, particule uleioase sau gazoase, solubilizându-le. Astfel ei intervin ca agenţi de curăţire şi agenţi emulsionanţi.

După structura lor se împart în detergenţi:

-anionici

-cationici

-neionici

Detergenţii anionici sau săpunuri propriu-zise.

Farmacologie

Sunt săruri de sodiu sau potasiu ale acizilor stearic, palmitic, oleic. Mai puţin utilizate sunt lauril sulfatul de sodiu şi săpunurile alchil şi arilsulfonate.

Săpunul de sodiu are o duritate mai mare, cel de potasiu este moale, gelatinos. Săpunurile au acţiune bactericidă şi de curăţire. Acţiunea antiseptică este mai ales

asupra florei gram pozitiv.

Săpunul disociază în apă, componenta activă, anionul, se dispune la interfeţe scăzând tensiunea superficială, se produce emulsionarea, efect spumant şi efect de curăţire. Se adaugă şi efect asupra membranei bacteriene (în timp).

Săpunul medicinal se utilizează pentru spălatul mâinilor înainte de intervenţii chirurgicale. Unele săpunuri medicinale conţin substanţe antiseptice:

-mentol, timol, ichtiol, haxaclorofen, carbanilide, etc

Săpunurile au acţiune iritantă asupra mucoaselor. Deoarece NaOH şi KOH sunt baze puternic, pe când mulţi dintre acizii graşi sunt acizi slabi, multe săpunuri când se dizolvă în apă sunt puternic alcaline (pH 8-10). Deci ele pot irita pielea, care are un pH de 5,5-6,5. Săpunuri speciale (expl. Neutrogena) folosesc trietanolamina ca bază şi când se dizolvă pH-ul este în jur de 7.

Detergenţii cationici sau săpunuri inverse.

Sunt agenţi tensioactivi de sinteză. Au structură bipolară, cu un radical hidrofil şi un radical lipofil (hidrofob).

Au acţiunea bactericidă sau bacteriostatică, antimicotică, virulicidă. Acţiunea mai intensă la pH alcalin.

Mecanism de acţiune – sunt derivaţi cuaternari de amoniu. Cationul este componenta

activă.

-scad tensiunea superficială

-cresc permeabilitatea membranelor

-liza celulelor microbiene

-conc. mici inhibă unele sisteme enzimatice, pe care se fixează prin adsorbţie sau datorită sarcinilor electrice.

-la conc. mari pot precipita proteinele

Acţiunea lor este inhibată de detergenţii anionici, cu care formează complexe macromoleculare inactive.

Sunt folosite ca antiseptice pentru piele şi plăgi superficiale, dezinfectante pentru instrumente, mobilier, podele, etc

Bromura sau clorura de cetilpiridiniu (Bromocet)

Farmacologie

Compus de amoniu cuaternar. Se utilizează ca antiseptic pe piele 1%, plăgi, mucoase 1%, dezinfectant pentru instrumentar 2%.

Benzalconium – foarte solubil în apă, alcool. Folosit pentru antisepsia pre şi postoperatorie a pielii, mucoaselor, plăgilor infectate. Dezinfectant pentru instrumente chirurgicale, veselă.

Pentru pielea intactă se utilizează soluţie 0,2%, pentru mucoase şi pielea denudată 0,1%, ca dezinfectant 1-2%.

Preparatul românesc se numeşte Dezinfectat cationic. Dequalinium

Antibacterian faţă de germeni gram pozitiv şi negativ, bacili acidorezistenţi. Antifungic faţă de candida, tricofiton.

Este bacteriostatic şi bactericid.

Se utilizează în infecţii din sfera ORL, stomatite, sinuzite, chirurgie, dermatologie. Preparate farmaceutice: Decaderm soluţie pentru uz intern, aplicaţii locale, badijonări,

pansamente. Este incompatibil cu săpunurile. Codecam spray – pulverizaţii la nivelul mucoasei bucale; folosirea abuzivă da iritaţii ale mucoasei.

Detergenţii cationici pot induce sensibilizare alergică – la chirurgi la mâini, efecte iritante la conc. mari.

Detergenţi neionici

Dodicin – Tego 103S. Tensid amfolitic.

-bactericid şi antifungic

-antiseptic pentru mâini

-dezinfectant pentru lenjerie, încăperi, instrumente.

Produs Tego 103S – soluţia dintr-un flacon se diluează de 100 ori (10 ml la 1 litru apă).

2. OXIDANŢI

Sunt substanţe ce pun în libertate oxigen atomic, care acţionează cu grupările SH ale proteinelor, omorând germenii.

Peroxidul de hidrogen

Antiseptic cu eficacitate germicidă slabă: indicele fenolic este 0,012 - 0,014 pentru apa oxigenată. S-a utilizat foarte mult timp în trecut ca antiseptic actualmente fiind mai puţin folosit.

Se prepară sau se găseşte în farmacii sub mai multe forme:

- soluţie de peroxid de hidrogen 3% = apă oxigenată - o soluţie apoasă care eliberează prin descompunere 10 volume de oxigen activ.

Este un lichid clar, incolor, inodor sau cu miros de ozon.

Farmacologie

- soluţie de peroxid de hidrogen 30% = perhidrol - o soluţie apoasă care eliberează prin descompunere 110 volume de oxigen activ.

Mecanism de acţiune:

Efectul germicid este rapid, dar de durată foarte scurtă deoarece este prezent cât timp se degajă oxigenul atomic. În prezenţa substanţelor organice din ţesuturi, peroxidul de hidrogen eliberează rapid oxigen. Apa oxigenată (peroxid de hidrogen 3%) pierde oxigenul spontan, lent, cu diminuarea în timp a eficienţei. Sub influenţa catalazei, descompunerea H2O2 se face după reacţia:

H2O2 H2O + [O]

[O] - datorită afinităţii foarte mari se leagă imediat de substrat (bacterii, ţesuturi

necrozate), pe care-l oxidează; atât [O] cât şi O2 acţionează asupra grupărilor SH (tiol) ale proteinelor bacteriene, cu efect bactericid.

El se poate lega de alt [O] formând O2 (amintit anterior), care se degajă sub formă de bule (spumă). Oxigenul format în profunzime pătrunde în anfractuozităţile plăgii şi ridică la suprafaţa acesteia puroi, resturi necrozate, bacterii, având astfel acţiune de curăţire mecanică. Oxigenul care pătrunde în anfractuozităţile plăgii aerează mediul făcându-l nefavorabil dezvoltării germenilor anaerobi.

Deci, deşi penetrabilitatea sa este redusă, peroxidul de hidrogen are un efect mecanic creat prin efervescenţă care, pe lângă acţiunea antimicrobiană, contribuie mult la curăţirea plăgilor.

Efectul antimicrobian al oxigenului eliberat este influenţat de:

-prezenţa materiei organice, care reduce acest efect;

-prezenţa ionilor de fier şi cupru care se pare că-l intensifică.

Mod de acţiune şi spectru antimicrobian:

- slab bactericid: germeni Gram pozitiv, Gram negativ (E. coli, P. aeruginosa), anaerobi, unele spirochete şi treponeme.

- virucid, inclusiv asupra HIV.

Nu acţionează pe spori, micobacterii, fungi.

Peroxidul de hidrogen are acţiune hemostatică uşoară sau moderată, favorizează epitelizarea ţesuturilor, are acţiune dezodorizantă şi decolorantă.

Efecte adverse:

Deşi apa oxigenată nu este iritantă pentru ţesuturi, totuşi:

-prin folosirea timp îndelungat pentru antisepsia cavităţii bucale poate

produce hipertrofia papilelor linguale filiforme (limba păroasă), reversibilă după întreruperea tratamentului;

Farmacologie

- plăgile tratate de la început cu apă oxigenată formează foarte mult ţesut de granulaţie ce duce la instalarea unor cicatrici vicioase;

- introducerea apei oxigenate în cavităţi închise sau cu deschideri foarte înguste

duce, prin eliberarea de O2, la compresii pe pereţi cu durere, emfizem, leziuni mecanice ale pereţilor canalului.

- perhidrolul este caustic pentru ţesuturi (piele, mucoase). Aplicat pe acestea dă arsuri iritative cu o escară albă, durerea dispărând într-o oră. Când se aplică pe piele este keratolitic, antiseboreic şi iritant.

Utilizări:

Soluţia de peroxid de hidrogen 3% (apa oxigenată) se foloseşte ca antiseptic pentru:

- curăţirea mecanică a plăgilor;

- desprinderea pansamentelor aderente, îmbibate cu sânge (deoarece oxigenul format în profunzime se ridică la suprafaţă, antrenând crustele);

- antisepsia pielii în general, a mâinilor;

Deşi apa oxigenată nu este eficientă în contact cu pielea integră, se foloseşte totuşi în combinaţie cu alte antiseptice.

- antisepsia cavităţilor dentare, a canalelor radiculare;

- antisepsia mucoasei bucale sub formă de gel sau apă de gură în concentraţie de 1,5% sau sub formă de soluţie peroxid de hidrogen 3% diluată 1/1 sau 1/2. Este mult folosită sub formă de gargarisme în tratamentul stomatitelor sau pentru dezodorizarea cavităţii bucale;

- intră în compoziţia unor paste de dinţi.

Ca hemostatic se utilizează în mici hemoragii capilare gingivale.

Ca decolorant: prin încorporarea în paste folosite la albirea dinţilor sub formă de peroxid de carbamidă în care apa oxigenată este cuplată cu ureea.

Peroxizii sunt folosiţi pentru albirea dinţilor, tehnică practicată de medicul dentist. Dezavantaj – produsul este instabil, flaconul trebuie închis etanş.

Permanganatul de potasiu

Este antiseptic cu eficacitate germicidă slabă. S-a utilizat foarte mult în trecut ca antiseptic actualmente fiind mai puţin folosit.

Se prezintă ca o pulbere cristalină lucioasă, violetă-închis. Acţionează ca antiseptic cu eficacitate germicidă slabă.

Mecanism de acţiune: Permanganatul de potasiu se oxidează şi dă naştere

dioxidului de mangan (MnO2) care precipită ca un depozit brun. Eliberează lent oxigen atomic, oxidând substratul un timp ceva mai îndelungat decât apa

Farmacologie

oxigenată. Nu mai face spumă ca apa oxigenată deoarece întreaga cantitate de oxigenul atomic eliberată se fixează pe substrat.

Efectul bactericid observat in vitro este redus clinic în prezenţa substanţelor organice.

Mod de acţiune şi spectru antimicrobian:

-slab bactericid - germeni Gram pozitiv, Gram negativ;

-virucid: inactivează majoritatea virusurilor inclusiv HIV.

Nu acţionează pe spori, micobacterii, fungi.

Favorizează epitelizarea ţesuturilor; are acţiune dezodorizantă şi astringentă.

Utilizări:

- antisepsia - mucoaselor: sol. 1/5000 - 1/2000;

- plăgilor purulente;

- antisepsia mucoasei bucale în: stomatite; angine; faetor ex ore.

Ozonul

Gaz albăstrui cu miros înţepător; instabil; puternic oxidant. Ozonul este un antiseptic cu eficacitate germicidă slabă.

Mecanism de acţiune: Are o capacitate mare de a oxida substratul prin descompunerea rapidă cu eliberare de oxigen atomic.

2O3 6[O] → 3O2

Acţiunea antiseptică este puternică, dar limitată în timp prin transformarea [O] în O2. Acţionează fungicid asupra Candidei albicans.

Utilizarea este limitată deoarece inhalat este foarte iritant pentru mucoasa aparatului respirator (leziunile care apar pot evolua până la edem pulmonar acut).

Utilizări:

- antisepsia canalelor radiculare sub formă de ozonoterapie = insuflare de ozon în canalele radiculare sub forma unui amestec de ozon şi oxigen cu

concentraţia maximă de ozon de 5% în tratamene dentare de canal;

- dezinfecţia protezelor. Un dezinfectant ce foloseşte bule de ozon (cu o concentraţie de ozon de 10 ppm) este considerat eficient datorită puterii de

dezinfecţie şi de dezodorizare mari şi siguranţei biologice.

- dezinfecţia apei.

3. HALOGENII

Clorul şi substanţe eliberatoare de Clor

Mecanism de acţiune: Toate aceste substanţe acţionează, datorită clorului eliberat prin două mecanisme:

Farmacologie

- oxidarea grupelor -SH ale enzimelor şi proteinelor bacteriene. Clorul dizolvat în apă formează acidul hipocloros care este instabil şi eliberează oxigen atomic;

- halogenarea grupelor -NH2 ale proteinelor.

Sunt active faţă de bacterii, protozoare, virusuri. Clorul este un antiseptic şi

dezinfectant puternic, având coeficient fenolic 150-300. Este iritant pentru mucoasa conjunctivală, nazală, faringiană. Concentraţiile mari pot produce acidoză, EPA, colaps, moarte.

Utilizări

In conc. de 0,25 – 2 – 4 ppm (părţi per milion) clorul se utilizează pentru

dezinfecţia apei de băut, a piscinelor, apelor infectate din spitale. Pentru apele intens

poluate se utilizează 20 ppm sau mai mult. Derivaţii clorului se folosesc pentru dezinfecţia instrumentelor, lenjeriei, sputei, puroiului, urinii, sângelui, fecalelor, încăperilor şi pentru

antisepsia tegumentelor, plăgilor, mucoaselor

etc. Se mai utilizează ca decoloranţi,

dezodorizanţi şi detoxifianţi.

 

Substante eliberatoare de clor

Hipoclorit de sodium este un dezinfectant şi antiseptic cu eficienţă germicidă

medie. Acţiunea sa este mai redusă de 4 ori decât a cloraminei T. Este foarte puţin stabil. Se descompune dând naştere acidului hipocloros (foarte slab).

Mecanism de acţiune:

- oxidare puternică a componentelor celulare;

- halogenarea proteinelor.

Acţiunea germicidă se datorează penetrării acidului hipocloros prin membrana citoplasmatică. Efectul letal este rapid. Substanţa nu lasă reziduu

iritant. Pentru a ataca proteinele este necesară o concentraţie satisfăcătoare şi un contact prelungit asigurat prin irigaţia plăgii.Ţesuturile sănătoase cu circulaţie normală nu permit realizarea concentraţiei necesare de clor şi proteinele lor nu sunt descompuse. Hipocloriţii atacă doar ţesuturile necrozate.

Mod de acţiune şi spectru antimicrobian

- bactericid pe germeni Gram pozitiv, Gram negativ; virucid: este dezinfectant de elecţie

pentru virusuri; foarte eficient pentru HIV; acţiune moderată asupra

HBV; fungicid;

sporicid mai ales la pH de 7,6.

 

Utilizări:

Ca antiseptic:

--> îndepărtarea în cantităţi mari a ţesuturilor necrozate din plăgi. Pentru acest scop se foloseşte sub formă de soluţie Dakin (0,5% hipoclorit de sodiu).

Farmacologie

- pentru îndepărtarea pulpei necrozate în 1-2 minute sub formă de antiformină.

Antiformina = soluţie concentrată şi stabilizată de hipoclorit de sodiu în exces de hidroxid

de sodiu. Conţine aproximativ 10% "clor disponibil" şi 10% hidroxid de sodiu.

--> în parodontopatii se foloseşte pentru înmuierea tartrului dentar şi lichefierea depozitelor purulente.

--> în herpesul labial. Tratarea în stadiul prodromal împiedică veziculaţia.

Ca dezinfectant:

- dezinfecţia suprafeţelor cu hipoclorit de sodiu diluat în apă 1/5 - 1/100 timp de 10

-30 minute; sau cu apa de Javel 2-10% după curăţire.

- dezinfecţia excretelor.

- dezinfecţia apei care circulă în sistemul de apă al unui aparat.

Cloramine - acţionând asupra azotului aminic clorul dă naştere la cloramine care prin gruparea -ClN- sunt bactericide.

Spectru de acţiune: bacterii Gram pozitiv şi Gram negativ, micobacterii

inclusiv BK.

Cloramina T (toluat de cloramină) acţionează prin denaturarea proteinelor asupra bacteriilor Gram pozitiv şi Gram negativ, sporilor, micobacteriilor, fungilor şi virusurilor.

Utilizări:

Ca antiseptic:

- în plăgi; pentru antisepsia cavităţii bucale în pioree alveolară,

foetor ex ore, amigdalite, stomatite ulceroase (timp de cel mult 2-3 săptămâni deoarece cloramina irită mucoasele),

- pentru pielea mâinilor : după spălare cu apă şi săpun, în 10 minute.

Ca dezinfectant: - pentru apa de băut;

- pentru obiectele de porţelan : soluţia 10%.

Cloramina B - este dezinfectant şi antiseptic cu eficacitate germicidă medie, asemănătoare cu cea a cloraminei T, dar mai slabă. Indicele fenolic: 20-25.

Utilizări:

Soluţiile folosite se pot prepara cu apă comună, prin dizolvarea comprimatelor în apă.

Ca antiseptic:

 

- pentru cavitatea bucală - soluţie din 4 comp./1 l apă sub

 

formă de gargarisme.

- în plăgi : soluţie din 2-6 comp. la 1 l apă.

Farmacologie

- pentru mâini : soluţie din 10 comp. la 1 l apă.

Ca dezinfectant se folosesc soluţii 2-5%.

- pentru instrumente chirurgicale, rufe.

- pentru obiecte nemetalice : soluţie din 10 comp./1 l apă.

Dicloramina T - este un antiseptic cu eficacitate germicidă medie, mai puternică

decât a cloraminei. Soluţiile eliberează lent dicloramina în faza apoasă, având o acţiune de lungă durată. Acţionează bactericid. Se utilizează ca antiseptic în plăgi.

Halazona

Este dicloramină derivată a acidului benzoic (acid 4-diclorosulfamoil benzoic). Se utilizează pentru dezinfecţa apei.

Cloroazodina - este antiseptic şi dezinfectant cu eficacitate germicidă medie.

Se utilizează ca antiseptic pentru plăgile infectate sub formă de irigaţii şi pansamente umede şi ca dezinfectant pentru apă.

Iodul si substanta care contin iod Iodul

La temperatura camerei se prezintă ca substanţă solidă cu aspect metalic sub forma unor cristale lamelare albăstrui-negricioase(brune) ce degajă vapori cu miros caracteristic.

Se mai prezintă şi sub formă de: iodură de sodiu sau potasiu în soluţie apoasă sau tinctură de iod cu 50% etanol.

Mecanism de acţiune:

Iodul acţionează asupra grupărilor SH ale proteinelor microbiene şi asupra sistemului de transport al electronilor prin membrană. Astfel, iodul este parţial adsorbit de proteine sau parţial legat de acestea formând în final un complex iod-proteină (mecanism de halogenare). Acţiunea germicidă este directă prin ionul de iod şi nu indirectă prin oxigen (oxidantă), deoarece acidul hipoiodos care eliberează [O] are acţiune slabă. Acest proces blochează ireversibil ciclurile metabolice vitale ale microorganismelor. În prezenţa materie organice, o parte din iod este legat covalent, dar cea mai mare parte formează complexe cu legături slabe din care iodul este eliberat lent. Astfel, eficienţa imediată pare oarecum diminuată, dar după o perioadă de 15-60 minute ea se menţine la nivel constant. Din acest motiv, preparatele comerciale conţin iod în exces pentru ca materia organică să nu influenţeze negativ eficienţa imediată.

Iodul are spectru larg de acţiune.

Iodul elementar este letal pentru majoritatea microorganismelor inclusiv protozoarele şi virusurile. In conc. 1:20.000 este bactericid şi omoară sporii în 15 minute. Este cel mai activ antiseptic pe pielea intactă.

Farmacologie

Iodul este bine tolerat de ţesuturi. Pătrunde prin piele şi mucoase, o parte fiind resorbit.

În organism se fixează mai ales în ţesutul conjunctiv şi în tiroidă. Trece uşor în celule. În profunzime dă o inflamaţie fibrinoidă care măreşte activitatea leucocitară, drept pentru care se pensulează local în parodontite marginale cronice.

Se elimină prin urină în principal. Secundar se mai elimină prin: salivă, secreţia glandelor sudoripare, suc gastric, etc.

În soluţiile alcoolice are acţiune revulsivă. Efecte adverse:

- intoxicaţia acută: ingestia unei cantităţi relativ mari produce iritaţie gastro-intestinală cu vărsături, dureri abdominale, diaree, hipotensiune arterială, colaps, edem pulmonar acut. Tratamentul se face cu tiosulfat de sodiu 10%. DL= 30-150 ml tinctură de iod.

- intoxicaţia cronică (iodism): hipersecreţie a mucoaselor (coriză), faringită, stomatită, leziuni cutanate (furunculoză, acnee, erupţii cutanate).

- risc de sensibilizare: mai ales după aplicaţii locale. La persoanele sensibilizate apar: erupţie cutanată generalizată, leziuni mucoase, astm bronşic (sindrom iod-alergic), febră. Tratamentul se face cu tiosulfat de sodiu 10%.

- aplicarea iodului în zona feţei are mai multe inconveniente: este iritant, greu de suportat în regiunile piloase; este periculos pentru ochi; are gust dezagreabil când este aplicat pe mucoasa bucală.

- pătează ţesuturile, pielea (îndeosebi când se află sub formă de tinctură).

Utilizări:

Se utilizează sub următoarele forme: tinctură de iod (2% iod, 2% iodură de sodiu în alcool etilic de 50°); soluţia apoasă Lugol

(iodo-iodurată) căreia i se poate adăuga glicerină; soluţie alcoolică (2 şi 6,5%) în glicerină (2%) sau în benzină;soluţia iod 2% în propilenglicol.

Pentru antisepsia pielii sub formă de tinctură de iod (care trebuie să conţină o concentraţie de iod mai mică de 2% şi să fie aplicată pe pielea uscată pentru ca iodul să nu precipite).

Pentru antisepsia mucoaselor se preferă soluţia apoasă Lugol căreia

i se adaugă glicerină 4% pentru a adera şi a înlătura precipitarea iodului (de către lichidele din cavităţi).

Iodofori

Sunt combinaţii complexe ale iodului cu un agent tensioactiv solubilizant neionic (frecvent), cationic sau anionic (rar). Agentul tensioactiv are următoarele roluri:

Farmacologie

- de ² transportor ² (purtător sau phoros) al iodului. Substanţele purtătoare de iod sunt polimeri neutri cu proprietăţi amfipatice. De exemplu: polivinilpirolidona în povidoneiodine; poloxameri în poloxamer-iodine; detergenţi;

- de a creşte solubilitatea iodului;

- de a oferi un rezervor susţinut de eliberare a iodului. Concentraţia iodului în iodofori este de 0,5-2%. Conţin un indicator de

eficienţă a soluţiei: soluţia brună sau galbenă este încă activă.

Sunt soluţii apoase: iodoforii sunt solubili în apă şi miscibili cu apa. Deoarece sunt puţin volatili nu au miros. O parte sunt incolori. Au pH neutru.

Sunt instabili în prezenţa apei dure şi a căldurii. Cei coloraţi pătează pielea şi ţesăturile; incompatibili cu tiosulfat de sodiu (petele de iodofori se pot îndepărta cu acesta); corodează metalele şi din acest motiv nu se folosesc pentru instrumente de metal.

Iodoforii sunt antiseptice şi dezinfectante cu eficienţă germicidă medie.

Acţiunea germicidă este determinată de iod. În iodofori, iodul se găseşte sub 2 forme aflate în echilibru dinamic:

- legată (inactivă) ce eliberează iod pe măsură ce fracţiunea liberă scade;

- liberă (activă) cu acţiune caracteristică.

Complexul organic de iod are avantajul că păstrează iodul în soluţie şi îl eliberează lent în contact cu ţesuturile. De aceea, acţiunea este remanentă, cu durată prelungită, instalându-se în 1-6 minute de la contactul cu antisepticul.

Mecanism de acţiune: Eliberarea iodului în interiorul microorganismului determină oxidare toxică şi reacţii de substituţie. Iodul din iodofori produce denaturarea proteinelor microbiene. Acţiunea biocidă este rapidă (1-6 minute).

Acţionează: bactericid pe bacterii Gram+, Gram-, spori, micobacterii, inclusiv BK; fungicid; virucid: inclusiv HIV, HBV; slab sporicid. Iodoforii penetrează bine în ţesuturi.

Utilizări:

antisepsia fie prin badijonare cu o compresă îmbibată în soluţie fie prin pulverizarea suprafeţei cu un spray:

- pe piele integră înainte de puncţia venoasă sau de intervenţii chirurgicale;

-asupra mucoasei bucale înainte de puncţia anestezică sau de incizii;

-asupra mucoasei bucale şi faringiane inflamate;

- plăgilor infectate, arsurile;

- mâinilor;

- în micoze cutanate.

Farmacologie

Se poate îndepărta de pe piele prin spălare cu apă sau alcool etilic de 70°, după uscarea suprafeţei. Nu este necesară aplicarea locală repetată deoarece are un efect de lungă durată.

dezinfecţia:

- instrumentarului de cauciuc, plastic, sticlă (termometre) şi a suprafeţelor;

- modelelor de gips prin imersie;

-protezelor din materiale acrilice /ceramice sau metalo/ceramice prin imersie. Nu au acţiune iritantă ca iodul, nu pătează. Produc sensibilizare prin iod.

Exemple: complecşi ai iodului cu polieterglicolul (Wescodyne),complecşi ai iodului cu polivinilpirolidona (povidon-iodine, Betadine, isodine). Se utilizează sub formă de soluţie, unguent, aerosoli, şampon, gel vaginal.

4. ALCOOLII

Alcoolul etilic (etanol) este un lichid incolor, cu miros agreabil şi gust arzător, miscibil cu apa, eterul, cloroformul.

Alcoolul etilic produce precipitarea şi deshidratarea albuminelor şi dizolvarea lipidelor. Acţiunea se produce la o concentraţie minimă de 30-40% iar efectul optim are loc la concentraţia de 5570% deoarece aceasta asigură pătrunderea substanţei în celula bacteriană în cantitate eficientă. Apa previne evaporarea rapidă, asigurând pătrunderea alcoolului în ţesuturi. La nivelul membranei celulare produce dezmembrarea bistraturilor lipidice prin dizolvarea lipidelor componente şi denaturare proteică cu ruperea membranei celulare. Efectul de solubilizare a lipidelor pielii contribuie la accentuarea efectului antiseptic al altor substanţe dizolvate în alcool.

La o concentraţie de peste 70% acţiunea este anulată deoarece albuminele tisulare sunt precipitate brusc şi alcoolul nu mai poate penetra în interiorul

germenilor patogeni.

Acţionează bactericid pe toate bacteriile patogene vegetative comune Gram pozitiv şi Gram negativ, inclusiv BK. Nu acţionează pe sporii uscaţi. Spori se pot găsi chiar în alcoolul de 90o. Are acţiune virucidă pe virusurile lipofile, însă nu distruge HBV. Acţionează antimicotic.

Utilizări:

- antiseptic pe piele înainte de puncţii, injecţii, intervenţii chirurgicale.

Pielea trebuie să fie uscată înainte de aplicare. În amestec cu clorhexidina (0,5%), iodul (1- 2%) sau lauralinium acetat (5%) etanolul 70% folosit pentru acelaşi scop este mult mai eficient.

- antiseptic pentru pielea mâinilor. Spălarea mâinilor cu alcool 70% timp de un minut echivalează cu spălarea corespunzătoare cu săpun timp de 6-7 minute.

Farmacologie

Alcoolul este utilizat ca solvent pentru creşterea activităţii antimicrobiene a altor antiseptice ca: iod, clorhexidină, hexaclorofen, compuşi cuaternari de amoniu, derivaţi organo-mercuriali, triclosan.

Alcoolul intră în compoziţia majorităţii apelor de gură.

Deoarece alcoolul e inflamabil se vor lua măsuri de precauţii înainte de folosirea echipamentelor de diatermie sau electrice.

Ca dezinfectant :

- pentru instrumente - în concentraţie de 50-70%;

- pentru suprafeţe curate.

Se contraindică folosirea alcoolului pentru dezinfecţia instrumentelor chirurgicale deoarece nu distruge sporii bacterieni.

Ca astringent este folosit în leziuni de decubit şi arsuri.

Ca antisudorific şi ca hiperemiant (revulsiv) este folosit în prişniţe alcoolizate. La fel este utilizat şi ca răcoritor pentru tegumente (prin evaporare).

Intră în compoziţia unor preparate dermatologice.

Ca anestezic a fost folosit în nevralgiile esenţiale de trigemen (la nivelul ganglionului Gasser), injectat local în soluţie 80% pentru a întrerupe sensibilitatea dureroasă.

Alcoolul etilic de 70% aplicat repetat produce uscarea pielii şi iritaţii.

Dezavantaje: nu realizează efect antiseptic persistent. Nu este eficace pe sporii de Clostridium difficile. Produce leziuni cornee la aplicarea pe cornee.

Propanol

Există sub două forme: 1-propanol şi 2-propanol. Alcoolul izopropilic 90% echivalează în acţiunea antiseptică cu alcoolul etilic de 70%.

Acţionează bactericid. Acţiunea antimicrobiană se produce cu viteză mai mare ca la etanol. Este bactericid pentru Stafilococcus aureus.

Utilizări:

Ca antiseptic pentru pielea mâinilor şi pentru tegumente se folosesc soluţiile

30-40%. N-propanol 60% a fost propus de Comitetul European de Standardizare ca referinţă pentru testarea produselor de antisepsie chirurgicală a mâinilor, dezinfecţia unor instrumente. Nu are efect pe sporii bacterieni.

Propilenglicolul şi alţi glicoli au fost folosiţi ca dezinfectanţi pentru aer.

5. FENOLI

Fenolul este un hidroxibenzen denumit greşit şi acid carbolic. Se găseşte sub formă

Farmacologie

de cristale aciculare, albe cu miros caracteristic, pătrunzător şi gust caustic. Cu o

cantitate de 1/10 apă formează un lichid omogen. Fenolul este foarte solubil în alcool, eter, glicerină, lipide, mai puţin în apă. În concentraţii mici (0,02-0,1%) acţionează ca bacteriostatic, iar la -5% este bactericid prin precipitarea proteinelor.

Acţiunea se produce numai după dizolvare în citoplasmă (chiar la concentraţii

de 1-2%). Fenolul acţionează prin precipitarea (denaturarea) proteinelor. La contactul cu citoplasma se produce o reacţie de precipitare, care nu-i limitează capacitatea antiseptică. Este puternic toxic protoplasmatic - blochează lipoproteinele membranei celulare. Produsele sale de oxidare sunt toxice enzimatice.

Acţiunea sa antiseptică se datorează grupării OH care reacţionează cu grupările bazice ale proteinelor, producând modificări coloidale (grunji).

Mecanismul biochimic de acţiune este mai complex: inhibă dehidrogenazele germenilor, ducând la sistarea sintezei unor metaboliţi esenţiali pentru diviziunea

celulară rapidă. Fenolul distruge formele vegetative ale microorganismelor în 30-90 de minute.

Germenii G+ sunt mai sensibili decât cei G-. Sporii pot rezista mai multe

zile la o concentraţie de 1%. Fenolul nu distruge BK. La temperatură scăzută şi în mediu alcalin efectul antiseptic este redus.

Fenolul

Aplicat local, în concentraţie de 2% fenolul este anestezic local, scăzând excitabilitatea nervilor periferici. În soluţie 5% este iritant şi caustic. Prin puterea mare de penetrare în ţesuturi determină leziuni profunde care se vindecă greu.

Acţiunea locală este diminuată de glicerină şi ulei (deoarece fenolul are afinitate mai mare pentru aceşti solvenţi decât pentru ţesuturi), dar este mărită prin alcool care-I uşurează penetrabilitatea.

Efecte adverse: ulceraţii şi necroze tisulare, depresia SNC, sialoree, leziuni renale, bradicardie, colaps, exitus.

Utilizări:

Ca antiseptic:

- în tratamente dentare soluţie alcoolică 20%: antiseptic, analgezic pulpar, coagulant, caustic în profunzime;

- în tratamentul stomatitelor aftoase şi ulceraţiilor mucoasei bucale: soluţie

0,2% cu adaos de glicerină 10% (medicaţie antiseptică de depozit) sub formă de spălături ale mucoasei bucale. Ex. Oxy-thymoline.

Ca anestezic:

- în pulpite acute dureroase s-a folosit soluţia Bonain care conţine fenol.

Farmacologie

Ca dezinfectant:

Există tendinţa înlocuirii fenolului cu dezinfectanţi pe bază de clor.

- pentru instrumente: înainte de spălarea instrumentelor folosite se lasă în apă fenolată (sol. 2%) timp de 30 minute;

- pentru suprafeţe (podele, latrine) se utilizează soluţia apoasă fenolată în

concentraţie de 2-5%. Când se usucă pe suprafaţa respectivă prezintă activitate reziduală;

- pentru spută - soluţie apoasă 3-5%;

- pentru excrete - soluţia 5%.

Fenolcamforul conţine fenol 30-40 părţi şi camfor 70-60 părţi într-un amestec eutectic (eutectic : exprimă un fenomen fizic ce constă în fuziunea la temperatură constantă a unor amestecuri solide).

În soluţia fenolcamfor, fenolul e legat de camfor. Dacă vine în contact cu apa, în apă va trece numai o cantitate redusă de fenol până la formarea unui echilibru între concentraţia de fenol din apă şi cea din combinaţia fenolcamfor.

În ţesuturi, fenolul trece în lichidele ţesuturilor lent, până se realizează o concentraţie de 1% în faza apoasă. În această concentraţie fenolul are acţiune bactericidă, anestezică locală şi este relativ puţin iritant pentru ţesuturi. De îndată ce această cantitate de fenol (1%) din lichidul tisular dispare (prin absorbţie, legare, etc.) se va elibera o nouă cantitate

din amestecul fenolcamfor tot până la concentraţia de 1%.

Treptat, cantitatea de fenol din soluţia fenolcamfor scade şi astfel diminuă şi concentraţia din faza apoasă, ajungând la 0,5% (această concentraţie se va menţine în lichide până la dispariţia completă a fenolului). Deci, soluţia fenolcamfor este un

depozit de fenol, un antiseptic tampon, care eliberează lent şi în concentraţie mică fenolul.

Pornind de la această combinaţie s-au obţinut: paramonoclorfenolul camforat ce stă la baza soluţiei Walkhoff, soluţia Clumsky,ambele folosite în medicina dentară;

Unele studii susţin că adăugarea camforului la fenol creşte toxicitatea acestuia. Polifenolii

Prin creşterea numărului de hidroxili fenolici se formează compuşi a căror solubilitate în apă este crescută (-OH sunt hidrofili). Ei sunt slab bactericizi şi puternic reducători, mai ales derivaţii orto şi para. Dintre hidroxibenzeni se pot utiliza rezorcina, hexilrezorcinolul, hidrochinona.

Rezorcina (metadihidroxibenzen) este antiseptic cu eficienţă germicidă slabă: indice fenolic 0,4. Precipită proteinele bacteriene. Acţionează bactericid şi fungicid. Are uşoară acţiune anestezică de suprafaţă. Are acţiune cheratolitică în concentraţii de 3 – 5%, motiv pentru care este utilizată în dermatologie în micoze, eczeme impetiginizate.

Farmacologie

Se utilizează ca antiseptic în gangrena pulpară, în pioreea alveolară. Se prescrie în formule magistrale în soluţii, suspensii, emulsii.

Hexilrezorcinolul intră în compoziţia unor preparate dentare. Are indice fenolic 108 pentru stafilococ aureu.

Hidrochinona (parahidroxibenzen) este componenta unui glicozid din frunzele plantei Uva ursi (strugurii ursului). Are acţiune antiseptică urinară.

Derivaţi de fenol

Prin substituirea unuia sau mai multor hidrogeni din nucleul benzenic al fenolilor cu un radical alifatic sau halogen se obţin compuşi cu acţiune bactericidă puternică, toxicitate mai mică şi acţiune locală mai redusă. Aceştia sunt utilizaţi frecvent ca antiseptice.

Clorfenoli

Există 3 monoclorfenoli din care cel mai activ este derivatul para. Are indice fenolic 2,5 datorită clorului care se degajă. Soluţia 1% echivalează ca eficienţă cu soluţia fenol 4%. Paramonoclorfenolul are mecanism de acţiune acelaşi cu cel al fenolului, dar şi al clorului. Acţionează bactericid pe bacterii Gram pozitiv şi Gram negativ, micobacterii; fungicid. Nu acţionează asupra sporilor şi virusurilor.

Deoarece halogenii măresc activitatea fenolului s-au sintetizat derivaţi policloruraţi. dintre aceştia sunt întrebuinţaţi pentaclorfenolul şi hexaclorofenul.

Hexaclorofen are indice fenolic 100. În concentraţii mici acţionează prin: întreruperea lanţului transportorului de electroni şi inhibarea sistemelor enzimatice transmenbranare. În concentraţii mari rupe membrana bacteriană. Nu dă rezistenţă bacteriană.

Iniţial acţiunea este intens bacteriostatică, iar după un timp lung de contact devine bactericidă. Spectru: bacterii Gram pozitiv mai puţin Gram negativ. Acţiunea este redusă asupra: B.K., fungilor, sporilor, HBV.

Se foloseşte foarte mult ca antiseptic sub formă de loţiuni, unguente, creme, săpunuri, pudre, şampoane, creme de ras, paste de dinţi. Antiseptic pentru pielea mâinilor chirurgilor, asistentelor. După mai multe zile de folosire repetată se produce o scădere semnificativă a florei bacteriene datorită acumulării hexaclorofenului în piele. Efectul rezidual se pierde rapid după spălare cu săpun obişnuit sau alcool.

Se recomandă clătirea foarte bine cu apă înainte de uscarea mâinilor. Se foloseşte soluţia 2%. Ca antiseptic pentru pielea regiunii de operat. Se începe cu 4-5 zile înaintea operaţiei. Se foloseşte soluţia 2%.

Farmacologie

Aplicat pe pielea normală se absoarbe repede şi trece în sânge. Marginea de siguranţă între conc. toxică şi netoxică este mică. Au fost semnalate edem cerebral, leziuni cerebrale (degenerare spongiformă a substanţei albe), cu exitus mai ales la nou născuţi şi sugari. De aceea se recomandă produse cu concentraţii de 0,1% folosite pe mucoase şi pentru sugari, 0,5% în produse care se aplică pe piele şi nu se îndepărtează imediat., 2% în săpunuri (cu alcalinitate crescută), care apoi se îndepărtează prin clătire.

Ortofenilfenol (Bifenilol) este un antiseptic cu acţiune bactericidă pe majoritatea bacteriilor gram pozitiv, pe bacilul Koch, şi retrovirusuri (HBV, HIV)

Se utilizează pentru antisepsia pielii , inclusiv înainte de operaţii, a mâinilor, îngrijirea plăgilor şi suturilor, dezinfecţia suprafeţelor.

Diferite preparate asociază la bifenilol alte antiseptice : detergenţi, alcooli, clorură de benzalconiu.

Crezolii sunt metilfenoli (3 crezoli: orto, meta, para) ce se obţin prin distilarea huilei. Produsul utilizat reprezintă de obicei un amestec din cei 3 crezoli. Se numeşte tricrezol şi are indice fenolic 3. Acţionează analog fenolului. În prezenţa proteinelor efectul se reduce cu 50%.

În medicina dentară crezolii se utilizează pentru proprietăţile antiseptice şi

cauterizante în compoziţia soluţiei tricrezolformalină unde tricrezolul este în proporţie de 25% alături de formol, etanol, timol şi glicerină.

Beta-naftolul soluţie în alcool, eter, puţin solubil în glicerină, uleiuri grase, vaselină. Antiseptic, antiparazitar. Se utilizează în pitiriazis verzicolor, acnee, psoriazis. Are şi efect antipruriginos. Aplicat local în pomezi 5-10%

Ortofenilfenol (Bifenilol) este un antiseptic cu acţiune bactericidă pe majoritatea bacteriilor gram pozitiv, pe bacilul Koch, şi retrovirusuri (HBV, HIV)

Se utilizează pentru antisepsia pielii , inclusiv înainte de operaţii, a mâinilor, îngrijirea plăgilor şi suturilor, dezinfecţia suprafeţelor.

Diferite preparate asociază la bifenilol alte antiseptice : detergenţi, alcooli, clorură de benzalconiu.

Triclosan

Este antiseptic bisfenol clorinat. Are o acţiune specifică asupra celulelor bacteriene, deci se poate spune că acţionează similar unui antibiotic. Locul primar de acţiune a triclosanului este membrana citoplasmatică bacteriană. Acesta blochează o cale biochimică specifică de formare a lipidelor, componente ale membranei celulare.

Folosirea în exces a triclosanului poate duce la instalarea rezistenţei bacteriene. Datorită mecanismului de acţiune similar cu antibioticele, bacteriile ar putea dezvolta rezistenţă la triclosan.

Farmacologie

Triclosanul poate da rezistenţă la fusiformi în special la Veillonela.

În concentraţii bacteriostatice triclosanul împiedică preluarea de către celulele bacteriene a aminoacizilor esenţiali.

În concentraţii bactericide triclosanul determină dezorganizarea membranei bacteriene şi scurgerea conţinutului celular.

Acţionează bacteriostatic/bactericid asupra germenilor Gram pozitiv şi majoritatea Gram negativ, cu efect redus asupra Pseudomonas spp. Este eficient pe stafilococi şi coliformi. Este fungistatic/ fungicid, mai puţin asupra genului Candida spp.

Triclosanul are un grad moderat de substantivitate şi un clearance relativ rapid din cavitatea orală. Din acest motiv au fost făcute încercări pentru a creşte retenţia sa orală (retenţia este importantă pentru efectul clinic). Efectul antibacterian al triclosanului este foarte puţin redus de sânge şi materia organică şi este crescut de disodium EDTA.

În pastele de dinţi (ex. Colgate Total), triclosanul (0,3%) este combinat cu copolimerul polivinilmetil-eter cu acid maleic (prescurtat PVM/MA, şi comercializat de un producător sub denumirea de copolimer Gantrez) în concentraţie de 0,2%. Acest copolimer creşte absorbţia triclosanului pe smalţ şi pe celulele epiteliale bucale.

Triclosanul posedă şi un efect antiinflamator care poate avea drept rezultat reducerea inflamaţiei gingivale observată la pacienţii care folosesc pastă de dinţi cu triclosan.

Utilizări:

- antisepsia: pielii mâinilor, pielii înainte de puncţie, intervenţie chirurgicală.

Este absorbit percutan având o persistenţă foarte bună. Triclosanul folosit pentru spălarea mâinilor are un efect cumulativ slab, mai scăzut ca al clorhexidinei digluconat şi povidone-iodine.

- antisepsia plăgilor, cavităţii bucale.

- prevenirea formării plăcii bacteriene dentare şi a depunerilor de tartru.

- dezinfecţia instrumentelor.

Triclosan monofosfat este un derivat fosforilat al triclosanului. Comparativ cu triclosanul, acesta este foarte solubil în soluţiile apoase. În mediul bucal

acesta este hidrolizat eliberând triclosanul.

6. BIGUANIDE

Clorhexidina este un antiseptic cationic cu eficacitate germicidă slabă. Mecanism de acţiune:

Acţiunea antimicrobiană a clorhexidinei se exercită prin:

- alterarea permeabilităţii peretelui celular cu dezorganizarea membranei lipoproteice;

Farmacologie

- modificarea receptorilor de pe suprafaţa celulei microbiene, cu efect asupra tranzitului nutritiv de la acest nivel;

- denaturarea şi precipitarea proteinelor microbiene din interiorul celulei;

- stimularea producerii de către neutrofile a anionului superoxid O2. Acţionează:

- bacteriostatic în concentraţie de 0,1 μ g/ml şi bactericid în concentraţie de

100 μ g/ml. Spectrul de acţiune este larg: bacterii Gram pozitiv, Gram negativ aerobe şi facultativ anaerobe.

-fungicid şi fungistatic asupra fungilor şi levurilor, în special asupra Candidei albicans;

- virucid, inclusiv asupra HIV.

Utilizarea îndelungată a clorhexidinei pentru igiena bucală poate duce la:

depunerea crescută de tartru supragingival. Se recomandă controlul depunerii tartrului şi îndepărtarea lui la intervale de 6 luni;

colorarea în galben-maroniu a dinţilor naturali şi artificiali,

obturaţiilor fizionomice, suprafeţei dorsale a limbii, protezelor.

modificări tranzitorii ale senzaţiei gustative sau gust amar însoţite

de senzaţie de arsură a limbii la prima folosire. Se recomandă ca clorhexidina să fie folosită după masă sau înainte de culcare;

iritaţii minime şi descuamări superficiale ale mucoasei bucale, în special la copii. În aceste cazuri se recomandă diluarea cu 50% a soluţiei de clorhexidină şi clătirea gurii mai puţin energic decât anterior;

tumefacţii ale glandelor parotidiene

Nu se utilizează în intervenţiile la nivelul ochiului sau în neurochirurgie datorită toxicităţii

nervoase. Are multiple utilizări:

- pentru antisepsia preoperatorie a tegumentelor şi a mâinilor se folosesc:

soluţia 0,5% de diacetat sau digluconat de clorhexidină în alcool etilic de 70° sau în isopropanol; soluţia detergentă de digluconat de clorhexidină 4%.

- pentru antisepsia tegumentelor cu plăgi, arsuri şi alte leziuni se folosesc:

soluţia apoasă 0,05% de digluconat de clorhexidină (Hibidil); pansament impregnat cu soluţie 0,5% de diacetat de clorhexidină; cremă cu digluconat de clorhexidină 1%.

- pentru antisepsia mucoasei bucale înainte de extracţia dintelui (0,2%).

- pentru inhibarea formării plăcii bacteriene şi prevenirea consecinţelor

acesteia, caria şi parodontopatia, se foloseşte sub formă de soluţie de clorhexidină 0,1- 0,12% pentru clătiri bucale zilnice, timp îndelungat sau pastă de dinţi cu 0,4% clorhexidină, gumă de mestecat.

Farmacologie

-intră în compoziţia unor paste de dinţi.

Clorhexidina se menţine 24 ore în cavitatea bucală datorită legării sale de grupările fosfat, sulfat şi carboxil din peretele bacterian, din salivă, placa bacteriană şi de pe suprafaţa smalţului. Este un antiseptic important pentru îndepărtarea şi prevenirea depunerii plăcii bacteriene.

7. ALDEHIDE

Formaldehida

Aldehidă a acidului formic; se prezintă ca un gaz solubil în apă. Soluţia apoasă 35% este cunoscută sub denumirea de formol. Formolul este un lichid cu miros caracteristic şi gust caustic. Eliberează treptat formaldehida.

Formaldehida exercită un efect bactericid prin lezarea membranei celulei bacteriene. Denaturează brutal şi neselectiv proteinele bacteriene realizând blocarea grupărilor

amino şi carboxilice ale acestora. La fel se întâmplă şi în cazul acizilor nucleici. Mecanismul prin care se realizează aceste efecte este reprezentat de întreruperea lanţului proteic şi al acizilor nucleici prin adăugarea grupărilor alchil, cu formarea unor legături chimice la nivelul grupărilor funcţionale ale acestora.

La concentraţii mari, formaldehida produce precipitarea proteinelor.

Prin legarea formaldehidei la grupările amino şi carboxilice libere ale proteinelor, acestea capătă un aspect cornos.

Formaldehida este un un dezinfectant de suprafaţă, fără a penetra în profunzime deoarece coagulează proteinele.

Expuse la formaldehidă, toxinele bacteriene se transformă în anatoxine (toxoizi), lipsite de toxicitate, dar cu păstrarea puterii antigenice (efect pe care se bazează obţinerea unor vaccinuri). Are proprietăţi astringente şi diminuă secreţia glandelor sudoripare.

Acţionează bacteriostatic la concentraţie de 1/5000 şi bactericid la concentraţie de 1/2000. Utilizări:

Ca antiseptic formaldehida se poate folosi:

- în medicina dentară în diferite preparate

Ca dezinfectant:

- pentru încăperi se foloseşte formaldehida sub formă de vapori.

Procesul se numeşte formolizare. Pentru ca formolizarea să fie eficientă trebuie ca umiditatea, temperatura şi concentraţia de formaldehidă să fie foarte bine controlate.

- dezinfectant pentru instrumente.

În acest caz soluţia de formaldehidă utilizată se diluează. Înainte de formolizare instrumentele trebuie curăţite de toate urmele de substanţe proteice.

Farmacologie

Formolizarea este un proces foarte lent şi numai după 24 de ore instrumentele se pot considera dezinfectate.

Obiectele de gumă, mănuşile de cauciuc se ţin 24 de ore în cutii cu soluţie de formaldehidă 2 -8%.

-Se mai utilizează în hiperhidroza plantară (2 – 10%) prin acţiunea astringentă şi tanantă,

conservarea pieselor anatomice, preopararea anatoxinelor (vaccinuri)

Datorită toxicităţii sale, actualmente formaldehida se utilizează doar în combinaţie cu alte aldehide (glioxal, glutaraldehidă) şi/sau cu compuşi cuaternari de amoniu pentru

dezinfecţia suprafeţelor.

Metenamina (hexametilentetramina) în urina acidă eliberează formaldehidă, cu acţiune germicidă. Se foloseşte în infecţii urinare.

Glutaraldehida este un dezinfectant cu eficacitate germicidă înaltă. Mecanismul de acţiune este asemănător cu cel al formaldehidei. Glutaraldehida produce o denaturare brutală, neselectivă a proteinelor microbiene, pe care le fixează. Are acţiune rapidă dar putere de penetrare limitată. În faza gaz-aerosol este eficientă atât asupra microorganismelor din aer cât şi asupra celor de pe

suprafeţe. Acţionează: - bactericid

asupra bacteriilor Gram pozitiv şi Gram negativ;

micobacteriilor, inclusiv BK.

 

- sporicid ;

 

- virucid .

 

Se foloseşte:

 

- ca dezinfectant se recomandă folosirea soluţiei alcaline 2% în isopropanol 70%

(cu pH=7,5 - 8,5) pentru:

- suprafeţe;

- instrumentar pătat cu sânge - imersie 30 de minute în soluţie de glutaraldehidă

2% (pentru HBV, HCV, BK);

 

 

- instrumentar spălat în prealabil - dezinfecţie rapidă în 15 - 20 minute a

instrumentelor introduse complet în baia cu soluţie de glutaraldehidă 2%;

Glioxal

- este o aldehidă ce se foloseşte foarte mult în dezinfecţia suprafeţelor şi

instrumentarului în combinaţie cu formaldehida şi/sau glutaraldehida.

8.CHINOLINE

Cliochinol şi clorchinaldol sunt hidroxichinoline halogenatecu un spectru care cuprinde: unii coci (stafilococ, streptococ, enterococ), candida, trichomonas, amoebe.

Se administrează intern în infecţii intestinale şi extern pe tegumente ca antiseptic în plăgi şi eczeme infectate, foliculită, furunculoză, micoze cutanate, impetigo, intertrigo. Administrarea se face sub formă de unguente, loţiuni, pudre în concentraţie 3%.

Farmacologie

Nu se administrează pe mucoase. Cliochinolul conţine iod în moleculă şi poate produce fenomene de iodism.

9. ACIZII

Încă din cele mai vechi timpuri acizii au fost utilizaţi pentru conservarea alimentelor. În medicina internă ei sunt folosiţi ca antiseptice, agenţi de cauterizare sau agenţi de condiţionare a unor suprafeţe.

Acţiunea germicidă a unor acizi se datorează ionului de hidroniu sau de oxoniu, rezultat în urma diluării în apă a acizilor.

Aceşti acizi acţionează germicid (bactericid şi fungicid) printr-un mecanism selectiv. Acţionează la nivelul membranei celulare prin modificarea brutală a pH-ului. La concentraţii mari unii acizi pot avea acţiune sporicidă.

Acizii au acţiune bactericidă sau bacteriostatică slabă. Toxicitatea este mai mică decât a fenolului.

Acidul benzoic - inhibă dezvoltarea bacteriilor. În mediul alcalin dă săruri inactive. Nu este toxic, nu este iritant. Solubil în alcool etilic, greu solubil în apă. Este bacteriostatic, poate fi bactericid după un contact prelungit de câteva zile. Are şi acţiune antifungică şi antipruriginoasă.

Utilizări:

Pentru antisepsia mucoasei bucale sub formă de soluţii alcoolice diluate 0,1 - 0,5-1% ca spălături bucale.

Pentru conservarea alimentelor şi preparatelor farmaceutice: concentraţia de 0,1% are acţiune conservantă moderată la pH< 5.

Benzoatul de sodiu, sare a acidului benzoic, este încorporat în apele de gură alături de alcoolul etilic.

Acidul lactic - deţine preparatului ² Gargarism² cavitatea bucală.

proprietăţi antiseptice locale şi cheratolitice. Intră în compoziţia cu acţiune antiseptică şi dezodorizantă pentru

Acidul salicilic şi derivaţii săi - are indice fenolic 1. Acţionează prin inhibarea sintezei unor aminoacizi şi prin chelare. Are acţiune bactericidă în soluţie alcoolică; bacteriostatică; fungistatică. În soluţie apoasă saturată 0,02% inhibă ricketsiile şi virusurile. In mediu alcalin devine inactiv prin formare de săruri.

Farmacologie

Utilizări:

- ca agent astringent în concentraţie de 1%, asociat unui extract vegetal, în tratamentul medicamentos al gingivitelor şi parodontitelor marginale cronice.

- ca agent antimicotic în micozele şi leucoplaziile cavităţii bucale.

- în loţiuni anestezice, calmante şi sicative în tratamentul local al veziculelor tegumentare din herpes zoster.

-cheratoplastic în ulcere cutanate,

-cheratolitic 10 – 30% în hiperkeratoză, psoriazis, bătături.

Esterii acidului p-oxibenzoic (metilic – Nipagin, propilic – Nipasol) au acţiuni antiseptice superioare acidului salicilic şi toxicitate mai redusă; se utilizează ca agenţi de conservare pentru diferite forme farmaceutice şi alimente

Se mai utilizează:

-acid tricloracetic în medicina dentară,

-acid undecilenic în dermatologie,

-acid mandelic în urologie.

Săruri de bor (săruri ale acidului BORIC)

Tetraborat de sodiu (borax, natrium boracicum, biborat de sodiu)- pulbere

cristalină sau amorfă, incoloră, inodoră, solubilă în apă cu reacţie alcalină şi în glicerină cu reacţie acidă.

Este antiseptic cu eficacitate germicidă slabă. Acţionează bactericid. Are şi acţiune uşor astringentă.

Efecte adverse:

- ingerat este toxic. De aceea nu se recomandă în gargarisme.

Utilizări:

Ca antiseptic sub formă de:

- glicerină boraxată (borax 4 g, glicerină 30 g) ca badijonaj în stomatitele aftoase şi micozele cavităţii bucale;

- soluţie glicerinată (2-4%) ca tamponament în afecţiunile mucoaselor;

- soluţie apoasă 3%, aplicaţii locale cu comprese în afecţiuni inflamatorii tegumentare;

- amestec de acid boric (Eusol) cu hipoclorit de Ca (soluţie Dakin) ca pansament umed în plăgi infectate tegumentare;

- la fierberea instrumentarului metalic pentru a împiedica ruginirea acestuia (menţine o

reacţie uşor alcalină).

Perborat de sodiumeste produs de adiţie între metaboratul de sodiu şi H2O2 acţionând ca antiseptic cu eficacitate germicidă slabă.

Farmacologie

Mecanism de acţiune:

În contact cu apa degajă 10 volume de oxigen activ la 100 de volume soluţie. În mediu umed (ţesuturi) se descompune uşor eliberând oxigen

atomic [O]. Acţionează bactericid. Utilizări - asemănătoare apei oxigenate:

- antisepsia mucoasei bucale sub formă de soluţie 2% proaspăt preparată

aplicată prin badijonaj în gingivite, glosite, stomatite sau pulbere ce se aplică local în stomatite ulceroase acute pe leziuni;

- intră în compoziţia apelor de gură (soluţia 2%) folosite la igienizarea cavităţii bucale;

- albirea internă a dinţilor devitali coloraţi;

- intră în compoziţia unor soluţii folosite în dezinfecţia suprafeţelor şi a

instrumentelor ex. Sekusept.

10. COLORANŢI

Coloranţii sunt compuşi organici a căror acţiune bactericidă se corelează cu gradul lor de disociere, urmată de eliberarea unor cationi deosebit de activi. De pildă, cationul acridinic intră în competiţie cu ionii de H+ pentru poziţiile vitale ale grupelor acide, disociabile, ale enzimelor respiratorii bacteriene.

Coloranţii de acridină

Etacridina, Rivanol -pulbere cristalină galbenă, inodoră, cu gust amar, care dă soluţii apoase neutre şi fluorescente. Are indice fenolic 80. Acţionează: bactericid în special asupra germenilor Gram pozitiv (streptococi, stafilococi); fungicid; amoebicid; virucid. Nu

acţionează asupra sporilor bacterieni.

Farmacocinetică: se absoarbe uşor prin mucoase şi se elimină renal,colorând urina. Utilizări:

Ca antiseptic, sub formă de:

-soluţie 1/5000 în gingivostomatita ulceronecrotică sub formă de spălături bucale largi;

-soluţie 1%o pentru tamponări locale în gingivite şi stomatite;

-unguent 0,5-1%, soluţii 1%o în piodermite, eczeme infectate.

Administrarea locală îndelungată pe răni poate întârzia cicatrizarea.

Alţi derivaţi de acridină cu acţiune antiseptică : acriflavina, euflavina.

Derivat de trifenilmetan

Farmacologie

Metilrosanilina (cristal violet, violet de genţiană)- este un colorant derivat de trifenilmetan. Cristale strălucitoare violete sau violet închis spre negru cu luciu metalic, inodore, solubile în apă, alcool, glicerină.

Acest colorant are afinitate pentru grupul fosfat al nucleoproteinelor pe care se fixează formând complexe prin electroadsorbţie (acestea pătrund şi în interiorul celulelor).

Efectul bactericid se observă mai ales asupra microbilor pe cale de înmulţire.

Acţionează bacteriostatic şi bactericid; spectrul cuprinde germeni Gram pozitiv, bacilul piocianic, bacilul difteric, spirilul anginei Vincent. Nu acţionează asupra bacteriilor Gram negativ şi acidorezistente precum şi asupra sporilor bacterieni. Este antihelmintic şi antifungic: acţionează pe majoritatea fungilor, mai ales pe Candida albicans.

Se foloseşte ca antiseptic pentru mucoasa bucală în gingivostomatita herpetică (atingerea leziunilor ulceroase cu soluţie 1%); în gingivostomatita aftoasă recidivantă (badijonarea mucoasei bucale cu soluţie 1%); în gingivostomatita micotică (atingerea leziunilor cu soluţie 1%, zilnic, timp de 7 zile); în alte infecţii şi ulceraţii ale mucoasei bucale (atingeri ale leziunilor cu soluţie 1%).

In soluţii1% se utilizează şi în plăgi infectate, escare, dermatite, dermatomicoze.

Este contraindicată administrarea pe leziuni ulcerative la nivelul feţei (poate cauza o pigmentare permanentă)

Derivaţi de fenotiazină

Albastru de metilen (metiltionina) - pulbere cristalină de culoare albastru închis cu luciu de bronz metalic, fără miros, cu gust amar, solubilă în apă.

Acţiunea antiseptică este atribuită faptului că poate servi ca transportor pentru dehidrogenaze. Este bactericid slab, faţă de stafilococi în concentraţie 0,1%; bactericid în diluţii mari (inhibă dezvoltarea streptococilor în soluţia 1/80000). Datorită proprietăţilor redox devine un acceptor şi un donor de ioni de hidrogen. Prin reducere se transformă într-un leucoderivat inactiv, incolor.

Pe cale generală are efecte de stimulare a metabolismului, stimulare a centrului respirator, analgezie, antimethemoglobinizant.

Farmacocinetică: se absoarbe digestiv şi se elimină renal colorând urina în albastru ,având efect antiseptic la nivel urinar.

Utilizări:

Ca antiseptic este folosit pe tegumente şi mucoase.

Pentru mucoasa cavităţii bucale şi a faringelui se folosesc:

- soluţiile 1-2% ca badijonaj în angina Vincent,

-soluţia 2% pentru badijonarea leziunilor din gingivostomatita herpetică acută şi gingivostomatita aftoasă recidivantă,

Farmacologie

-infecţii urinare oral 50 – 300 mg pe zi.

-methemoglobinemie i.v. soluţie apoasă sterilă 1% 1 – 4 mg/kg.

Colorând puternic ţesuturile se foloseşte pentru depistarea traiectelor fistulelor.

11.METALE GRELE

Se utilizează compuşi organici şi anorganici ai metalelor cum ar fi: mercur, argint, aluminiu, zinc, cupru, atât pentru acţiunea lor antiseptică (Hg, Ag) cât şi pentru alte

efecte, de exemplu, cel astringent (Al, Zn).

Prin adsorbţia ionilor metalici pe membrana bacteriei se produce modificarea echilibrului ionic. Aceasta duce la eliberarea de ioni metalici care vor bloca unele enzime. Astfel pot acţiona cantităţi foarte mici de metal, ionizate prin oxidare-efect

denumit oligodinamic (de exemplu la argint).

La concentraţii mari combinaţiile metalelor au efect bactericid prin precipitarea proteinelor protoplasmatice.

La concentraţii mici acestea au efect bacteriostatic prin afectarea enzimelor ce conţin gruparea SH.

Asupra ţesuturilor combinaţiile metalelor au:

-la concentraţii mici un efect astringent, reversibil, limitat în suprafaţă;

-la concentraţii mari un efect caustic, necrozant, destul de profund.

Acţiunea exercitată de combinaţiile metalelor este dependentă atât de anion cât şi de cation. Anionii din structura acestor substanţe, în cazul în care sunt reprezentaţi de acizi, pot avea acţiune astringentă (când acizii sunt slabi) sau caustică (când acizii sunt tari).

Derivaţii de mercur se utilizează săruri anorganice care disociază electrolitic şi compuşi organici care nu disociază întrucât metalul este legat covalent şi acţionează prin structura sa întreagă. Efect bactericid, fungistatic, paraziticid. Derivaţii organici acţionează prin întreaga moleculă. Efectul lor este mai lent şi de durată mai lungă decât al derivaţilor anorganici.

Biclorura de mercur(sublimat coroziv) se prezintă ca o pulbere albă, cristalină, inodoră. Se solubilizează în apă, glicerină, eter, etanol. Se păstrează în Venena datorită gradului ridicat de toxicitate. În concentraţia 1/1000 omoară atât sporii cât şi bacteriile. Are acţiune astringentă pe mucoase în concentraţii mici.

În contact cu pielea rănită sau care conţine ioduri nu se administrează clorura de mercur (în prezenţa iodurilor se poate forma biiodura de mercur care este necrozantă pentru piele).

Se foloseşte pentru antisepsia tegumentelor integre sub formă de soluţie 1o/oo (care este bine suportată pe piele) şi ca dezinfectant pentru dezinfecţia instrumentarului de cauciuc, lenjerie şi alte obiece (cu excepţia celor acoperite cu vopsele pe bază de ulei) sub formă de soluţie 2o/oo.

Farmacologie

Oxicianura de mercur este mai puţin toxică decât clorura mercurică deoarece este mai puţin ionizabilă.

Bine suportată de mucoasă datorită structurii complexe (este o legătură complexă nu o sare simplă).

Se foloseşte ca antiseptic pentru mâini sub formă de soluţie 1o/oo şi ca dezinfectant pentru materialele de cauciuc (de exemplu: tuburi de dren) sub formă de soluţie 1/500.

Oxid galben de mercur este antiseptic cu efect bactericid pe tegumente (mai ales în cazul infecţiilor cu coci). Este keratoplastic, stimulator al epiteliogenezei (proprietate pentru care este folosit în dermatologie).

Se foloseşte pe tegumente cu leziuni cutanate superficiale sub formă de unguent cu oxid de mercur 2% şi pe mucoasa bucală în gingivostomatita acută ulceronecrotică.

Mercurul amoniacal sub formă de unguent 5% în impetigo.

Merbromin (mercurocrom) este un derivat al fluoresceinei cu mercur (conţine 25% mercur) Soluţia 2% este bine tolerată de mucoasă. Acţiunea bactericidă apare lent şi este diferită faţă de diverse bacterii. Sporii bacteriilor anaerobe, de antrax etc. nu sunt influenţaţi. Mercurocromul se poate contamina cu bacterii Gram pozitiv ceea ce a dus la îndepărtarea lui din uzul spitalelor.Se foloseşte ca antiseptic pentru mâini şi mucoase (soluţia 2%).

Fenilmercuriborat (merfen, fenosept) acţiunea sa antimicrobiană se datorează radicalului fenilmercuric C6H5Hg+ care se formează prin disocierea fenoseptului în apă. Aceşti radicali blochează grupările -SH ale enzimelor bacteriene.

Deoarece mercurul rămâne legat de molecula organică nu precipită proteinele tisulare ale macroorganismelor.Este bacteriostatic la o concentraţie ce nu modifică ţesuturile, fungicid şi virucid.Se utilizează ca antiseptic pentru mucoasa bucală în stomatite, gingivite, faringite, înainte de amigdalectomii sub formă de comprimate (0,3 mg) şi pentru mâini (soluţia 0,05-0,1%). Ca dezinfectant este utilizat pentru instrumente (cu excepţia celor de aluminiu deoarece le corodează): soluţia 0,2 %o, lenjerie soluţia 0,05 la mie (timp de 3 ore) şi obiecte de cauciuc, mobilier.

Folosit îndelungat pe mucoase sau piele poate produce sensibilizarea alergică.

Tiomersal (mertiolat) este un antibacterian puternic. Are indice fenolic 200. Acţionează bacteriostatic şi fungistatic. Este folosit ca antiseptic pentru mucoase (soluţia: 0,02-0,01%) şi pentru

mâini (soluţia 0,1%). Ca dezinfectant pentru instrumente: soluţia 1-2%o.

Intoxicaţia cu mercur

Compuşii mercurului care eliberează uşor ionii de Hg produc intoxicaţii grave acute şi cronice (compuşii anorganici).

Farmacologie

- intoxicaţia acută cu mercur se poate produce în urma ingestiei sărurilor de mercur sau prin inhalarea unei cantităţi mari de vapori de mercur.

În aceste cazuri apar simptome ca: gust metalic, senzaţie de sete, dureri abdominale puternice, vărsături, hematurie. Moartea poate surveni în decurs de câteva ore dacă vărsăturile sunt atât de severe încât să producă pierderi majore de apă şi electroliţi, capabile să determine colaps vascular. Dacă pacientul supravieţuieşte acestei faze, decesul se poate produce în următoarele 1-3 zile datorită pierderii de fluide tisulare sau

 

lezării renale ireversibile.

Ca antidot se poate folosi: - Dimercaptopropanol;

- Penicilamina.

Se mai fac spălături gastrice cu suspensii de cărbune şi tratament simptomatic.

- intoxicaţia cronică poate apare în următoarele situaţii:

- ingestia unor substanţe care conţin mercur de-a lungul unei perioade de

 

timp;

- inspirarea unor concentraţii reduse de vapori de mercur pe timp

 

îndelungat (stomatologie);

- injectarea de compuşi organici ai mercurului.

Se manifestă prin prezenţa unor tulburări generale: anemie, leucopenie, leziuni renale şi hepatice, poliurie, tulburări digestive (greaţă, tulburări de tranzit), cefalee, fenomene depresive şi simptome localizate la nivelul cavităţii bucale: inflamaţii ale glandelor salivare şi ale limbii, gust metalic datorită prezenţei mercurului în salivă, hipersalivaţie, stomatită şi paradontită mercurială. Mai pot apare ulceraţii la nivelul mucoasei bucale şi linguale precum şi "lizereul mercurial Gilbert" care este o bandă îngustă pigmentată pe festonul gingival al molarilor şi premolarilor superiori, de culoare albastru-închis spre negru. Apare datorită formării sulfurii de mercur şi este influenţat de igiena bucală. Semnul patognomonic al intoxicaţiei cronice cu mercur este colorarea în brun a capsulei cristalinului.

- hipersensibilitatea la mercur apare la aproximativ 3% din populaţie, în timp ce 0,6% din populaţie prezintă manifestări clinice alergice.

Argint şi derivaţi

Dacă într-un vas cu apă se introduce o plăcuţă de argint pur, se eliberează de pe suprafaţa plăcii, prin oxidarea acesteia, ioni de argint în cantitate foarte mică (1 la 20.000.000) care distrug bacteriile. Acesta este mecanismul de acţiune oligodinamic.

Ionul de argint se combină cu grupările chimice importante ale proteinelor de tipul sulfhidril, carboxil, fosfat, amino. Împreună cu albuminele formează legături complexe, alterând

Farmacologie

proprietăţile fizice ale acestora şi precipitându-le. Din proteinele precipitate se eliberează lent ioni de argint care distrug bacteriile prin contactul prelungit pe care îl au cu acestea.

La nivelul celulei bacteriene ionii de argint:

-interferează cu activităţile metabolice esenţiale ale microorganismelor;

-acţionează pe suprafaţa celulei bacteriene determinând alterări grave în peretele celular şi în citoplasmă.

La nivelul ţesuturilor pe care sunt aplicate, soluţiile de săruri anorganice de argint exercită un efect germicid imediat care continuă ulterior prin eliberarea de mici cantităţi de ioni de argint din formele de argint proteinat, menţinându-se astfel o acţiune bacteriostatică

susţinută.

Argintul se utilizează ca săruri şi preparate coloidale. Argintul şi sărurile sale sunt absorbite foarte lent astfel încât nu pot da concentraţii toxice. Prin contact cu clorura de sodiu din secreţiile organismului şi plasmă se formează clorura de argint, sare insolubilă care precipită imediat, împiedicând continuarea acţiunii în profunzime.

Nitratul de argint (azotat de argint) acţionează prin eliberarea ionilor de argint activ. Soluţiile concentrate sau bastonaşele (care iniţial au efect bactericid) produc

precipitarea albuminelor superficiale formând o crustă sau o membrană din care se eliberează treptat ioni de argint cu acţiune bacteriostatică. Intensitatea acţiunii sale depinde de concentraţia şi de timpul cât este lăsat să acţioneze. Este bactericid în concentraţii mari de 0,1% sub formă de bastonaşe (creioane de nitrat de argint) şi soluţii concentrate şi bacteriostatic în concentraţii mici sub 0,1%.

Se utilizează în soluţie oftalmică 1% ca antiseptic şi astringent şi pentru prevenirea oftalmiei gonococice la nou născut. In administrări repetate poate produce arsuri corneene şi conjunctivită chimică. In arsuri reduce flora microbiană.

Ca agent de cauterizant pentru mucoasa bucală, granulom ombilical la nou născut etc. în aplicaţii locale, prin atingeri punctiforme în caz de: afte bucale, porţiuni mici, burjonate, de ţesut de granulaţie restant, granulom ombilical (sub formă de soluţie de nitrat de argint 30%). Efectul nu este profund datorităformării AgCl cu clorurile din ţesuturi.

Preparate coloidale de argint

Proteinat de argint (protargol) conţine 8% argint. Proteinatul de argint are acţiune antiseptică mai mare decât argirolul (deşi are un conţinut mai mic în argint decât acesta), probabil pentru că argintul este puternic ionizat. Acţionează bacteriostatic. Prezintă acţiune astrigentă.Se foloseşte ca antiseptic în gingitive acute şi subacute, gingivostomatita ulceronecrotică, abcesul parodontal marginal, în gingivite.

Farmacologie

Argint coloidal (colargol) un coloid este un lichid în care particule cu dimensiuni foarte mici sunt suspendate în soluţie. Inhibă enzimele transportoare de oxigen folosite în

metabolismul bacteriilor, virusurilor şi fungilor.În câteva minute poate acţiona bactericid, fungicid, virucid. Grăbeşte vindecarea plăgilor.

Suspensiile coloidale 1-5 % până la 10% ale sărurilor organice de argint se utilizează ca antiseptice ale mucoaselor, îndeosebi în infecţiile cu coci.

Uleiuri volatile

Ulei de cuişoare (oleum caryophyllorrum)

Se obţine prin distilare cu vapori de apă din mugurii florali uscaţi ai plantei tropicale Eugenia caryophyllata. Conţine ca principiu activ eugenol în proporţie de 70-90% în amestec cu acetileugenol şi cariofilen.

Ulei volatil incolor sau galben-pal cu miros caracteristic şi gust de cuişoare. Cu timpul şi prin expunere la aer se îngroaşă şi se înnegreşte.Are acţiune bacteriostatică, carminativă, aromatizantă, anestezică locală .Amestecat cu oxid de zinc este folosit ca pastă de obturaţie temporară a cavităţilor deşi mai preferat este eugenolul.

Este ingredient în apele de gură.

Ulei de eucalipt se obţine prin distilare cu vapori de apă din frunzele şi ramurile terminale ale unor specii de Eucalyptus (Myrtaceae) (E.globulus, E.fruticetorum, E.smithii)Conţine ca principiu activ eucaliptol (cineol) în proporţie de 70%.Lichid uleios volatil, incolor sau galben pal, cu un miros caracteristic aromatic de camfor şi gust astringent, răcoritor.Acţionează bacteriostatic, hiperemiant. Posedă acţiune antiplacă.Se foloseşte ca solvent şi aromatizant în preparate stomatologice, ca antiseptic pentru căile respiratorii superioare şi ca stimulent al expectoraţiei sub formă de: produs "Inhalant" ce conţine eucaliptol, oleu de mentă, oleu de lavandă, terpineol; în gumele de mestecat pentru a inhiba dezvoltarea plăcii bacteriene.

Ulei de mentă (mentol) se obţine prin distilare cu vapori de apă din frunzele şi vârfurile înflorite ale plantei Mentha piperita din familia Labiatae (izma de grădină). Conţine ca principiu activ mentol (30-35%) în amestec cu acizi, aldehide şi terpene.Se prezintă ca un lichid incolor sau gălbui, volatil, cu miros caracteristic de mentă, cu gust arzător,

astringent şi rece.Acţionează bacteriostatic, antifungic şi uşor anestezic. Are efect antipruriginos.

-ca aromatizant în apele de gură, pastele de dinţi şi gumele de mestecat;

-ca decongestionant sub formă de ulei de Mentha piperita în inflamaţii acute ale mucoasei cavităţii bucale şi faringelui, sinuzite, corize, sub formă de amestec 0,5-1% cu ulei de olive.

Farmacologie

Ulei de tim reprezintă uleiul volatil extras prin antrenarea cu vapori de apă din florile de Thymus vulgaris (cimbrişor) din familia Labiatae. Conţine până la 60% fenoli, din care cel mai important este timolul în proporţie de 25-30%. Prezentare: lichid de culoare slab gălbuie sau galben-roşcată (prin conservare îndelungată), cu miros caracteristic şi gust

aromatic, arzător şi iute.

Acţionează antibacterian intens (datorită timolului şi carvacrolului) şi fungicid, antihelmintic. Este hiperemiant local, anestezic şi antipruriginos.Intră în compoziţia apelor de gură şi a pastelor de dinţi.Local este utilizat sub formă de soluţii alcoolice 1%, unguente 1-5%.

Ulei de scorţişoară (oleum cinnamoni) este extras din scoarţa plantei Cinnamomum Zeylanicum prin antrenarea cu vapori de apă. Conţine ca principiu activ aldehida cinamică în proporţie de 70% (trans-cinnamaldehyde, o-metoxycinnamaldehyde) şi eugenol.Lichid uleios galben, volatil, cu miros caracteristic, cu gust la început dulce şi aromat apoi acru şi arzător. În timp se închide la culoare până la brun roşcat. Acţionează bacteriostatic, bactericid şi fungicid asupra Candidei albicans.Intră în compoziţia gumelor de mestecat.

Ulei de muşeţel (oleum chamomillae) este obţinut prin distilarea cu vapori de apă a florilor de Matricaria chamomillae (muşeţel) din familia Compositae. Conţine ca principiu activ

azulene (chamazulena), care-i

conferă culoarea albăstruie.Lichid albastru, dens, cu miros puternic aromat şi gust amar. În contact cu aerul şi lumina îşi schimbă culoarea devenind verde şi apoi brun. Uleiul obţinut numai din flori este albastru pe când cel obţinut din receptacule este verzui. Acţionează bacteriostatic, antiinflamator şi emolient, antitoxic. Bisabololul , extras din uleiul de muşeţel are acţiune antiinflamatoare şi de stimulare a procesului de vindecare a ţesuturilor.

Farmacologie

-

CURS 12

Antibiotice şi chimioterapice

(vezi și slide-uri)

REGULI GENERALE DE PRESCRIERE A ANTIBIOTICELOR ; ASOCIEREA ANTIBIOTICELOR

Reguli de bază în terapia cu antibiotice :

1. Este necesar diagnosticul corect al prezenţei unei infecţii în organism: aceasta implică diagnostic clinic şi de laborator.

Nu orice stare febrilă = boală infecţioasă. Alte afecţiuni însoţite de febră sunt: colagenozele, reumatismul acut, hemopatiile maligne, febra medicamentoasă.

2. Stabilirea necesităţii tratamentului cu antibiotice:

Există boli infecţioase care nu necesită tratament antibiotic (de ex. virozele necomplicate prin suprainfecţii).

Se va mai ţine cont de faptul că nici un antibiotic nu este inofensiv, fiecare prezentând riscul unor efecte adverse:

-reacţii anafilactice: peniciline, cefalosporine;

-nefrotoxicitate: aminoglicozide, Meticilina;

-hepatotoxicitate: Tetraciclina, Eritromicina;

-neurotoxicitate: aminoglicozide, Cloramfenicol;

-tulburări gastro-intestinale: Ampicilina, Amoxicilina, Cloramfenicol, Tetraciclina, Eritromicina;

-afectarea hematopoezei: Cloramfenicol, Meticilina;

Farmacologie

-ototoxicitate: aminoglicozide.

3.Alegerea antibioticului se face în funcţie de cunoaşterea sensibilităţii germenilor la

antibiotice şi a spectrului de acţiune al antibioticelor. În mod concret ne bazăm pe rezultatele antibiogramei.

Există însă boli infecţioase al căror tratament cu antibiotice se instituie în urma examenului clinic şi de laborator, fără a fi necesară antibiograma:

Boala infecţioasă

Antibioticul de elecţie

Infecţia streptococică (angină,

Penicilina

erizipel, scarlatină, piodermite

 

streptococice)

 

Meningita meningococică

Penicilina

Pneumonia pneumococică

Penicilina

Lues (sifilis)

Penicilina

Leptospiroze

Penicilina

Febra tifoidă

Cloramfenicol

Infecţii cu Mycoplasma

Eritromicina

pneumoniae

 

Infecţii cu Ricketsii, Chlamidii

Tetraciclina

Difteria

Eritromicina

4.Se preferă monoterapia cu antibiotice, utilizând un antibiotic cu spectru cât mai îngust (ţintit), pentru a împiedica apariţia de tulpini rezistente.

5.Asocierea antibioticelor: are următoarele indicaţii:

-tratamentul de urgenţă al unor boli infecţioase grave, cu etiologie încă neprecizată: septicemie, meningită;

Farmacologie

-boli infecţioase cu etiologie plurimicrobiană;

-pentru creşterea acţiunii antimicrobiene (efect sinergic sau aditiv); -în tratamentul tuberculozei.

Reguli de asociere a antibioticelor, ţinând cont de clasificarea lor în: -bactericide degenerative (peniciline, cefalosporine, aminoglicozide) -bactericide absolute (polimixine)

-bacteriostatice (tetracicline, cloramfenicol, macrolide, lincomicina, clindamicina, sulfamide, trimetoprim)

Sunt posibile asocieri între cele 3 clase şi în cadrul lor, cu următoarele 2 excepţii:

1.Nu se asociază bactericide cu bacteriostatice.

2.Nu se asociază bactericide absolute între ele (datorită riscului crescut de efecte adverse).

3.Nu se asociază bacteriostatice între ele (asocierea este ineficace).

Asocieri posibile:

de ex. peniciline + aminoglicozide cefalosporine + aminoglicozide

6.Stabilirea schemei de tratament cu antibiotice va preciza: - doza optimă, în funcţie de:

-greutatea corporală, mai ales în pediatrie; -gravitatea infecţiei şi sediul focarului patogen; -pragul toxic al fiecărui antibiotic;

-se evită subdozările care predispun la recidive sau la apariţia rezistenţei microbiene.

- calea de administrare:

Farmacologie

Antibioticele se administrează parenteral în următoarele situaţii:

-infecţii grave, urgenţe;

-la pacienţi cu complianţă scăzută la tratamentul oral cu antibiotice;

-antibiotice care au forme farmaceutice doar de uz parenteral.

ritmul de administrare: variază de la un antibiotic la altul şi chiar la acelaşi antibiotic, în funcţie de gravitatea infecţiei.

De ex.:

Penicilina G, V se administrează la 4, 6 sau 8 ore

Ampicilina, Amoxicilina, - la 6 sau 8 ore

Efitard, unele cefalosporine - la 12 sau 24 ore

Moldamin - la 7 - 14 zile

durata terapiei: variază după gravitatea infecţiei: -obişnuit 7-10 zile

-în infecţii bacteriene severe încă 7-10 zile de afebrilitate.

7.Administrarea profilactică a antibioticelor se face doar în unele situaţii:

-Profilaxia reumatismului articular acut (RAA) -Moldamin (1 flac/ lună, 5 ani la cei sub 25 ani, 2 ani la cei peste 25 ani)

-Profilaxia endocarditei infecţioase - există mai multe scheme de profilaxie, la pacienţii cu afectarea valvelor cardiace

- Profilaxia meningitei -meningococice

-cu

Haemophilus influenzae

 

- Profilaxia tuberculozei la subiecţii expuşi (contacţi apropiaţi)

cu

Izoniazida

 

Farmacologie

-Profilaxia infecţiilor recurente ale tractului urinar - Biseptol.

Farmacologie

ANTIBIOTICE BACTERICIDE

Antibioticele bactericide se clasifică în:

-betalactamine -peniciline

-cefalosporine

-aminoglicozide

PENICILINELE

Definiţie: Sunt antibiotice bactericide numai în faza de multiplicare rapidă a bacteriilor.

Clasificare şi reprezentanţi:

I. Peniciline cu acţiune rapidă:

Benzil-penicilina: Penicilina G (sare sodică sau potasică) flacoane cu pulbere 400.000 UI

1.000.000 UI

5.000.000 UI Soluţia obţinută după dizolvare în ser fiziologic se administrează

-i.m sau i.v. la 4, 6, 8, ore interval

-i.v. în perfuzie (dar nu în soluţie glucozată) Se adm. obişnuit 1,6- 6 milioane UI/zi.

Fenoximetil-penicilina: Penicilina V compr. 400.000 UI

Ospen

compr. 500.000 UI, 1000.000UI,1500.000 UI

granule pt. suspensie orală 750.000UI/5ml

Se administrează oral, din 6 în 6 ore (8 în 8 ore) înainte de mâncare.

Farmacologie

II. Peniciline cu acţiune retard:

Procain penicilina G: Efitard, flacoane cu pulbere 800.000 UI

Se administrează i.m. 1 flacon la 12 ore sau 2 flac. la 24 ore

Benzatin-benzilpenicilina:

Moldamin, flacon cu pulbere 600.000UI, 1200.000UI

Retarpen, flacon cu pulbere 600.000UI, 1200.000UI

Se dizolvă în apă distilată.

Se adm. i.m. 1 flac. la 7 zile.

III. Peniciline antistafilococice:

Oxacilina caps. 250 mg. adm. oral

flacoane cu pulbere 250 mg., 500 mg. adm. i.m., i.v. Se adm. 2-4 g./zi, din 6 în 6 ore

IV. Peniciline cu spectru larg:

Ampicilina caps. 250 mg.

flac. cu pulbere 250mg, 500mg adm. i.m., i.v. Obişnuit se adm. 2-4g/zi la interval de 6 ore.

Ampicilina + Sulbactam = Sultamicilina (are spectru lărgit faţă de Ampicilină)

preparatul Unasyn:

-flac cu pulbere 1,5g =1g Ampicilină + 0,5g Sulbactam , adm i.m., i.v.

-pulbere pentru suspensie orală

-cp.

Se administrează 1,5 -12g/zi la 6,8,12 ore.

Farmacologie

Sulbactam = derivat penicilinic puţin eficace ca antibacterian, dar inhibitor puternic de betalactamaze.

Amoxicilina - are absorbţie mai bună decât Ampicilina după administrare orală; Amoxicilina caps.250 mg, 500 mg - se adm. oral 250 mg, 500 mg la 8 ore Ospamox caps.250 mg

cp. 250 mg,500mg, 750mg, 1000mg

granule pentru suspensie orală 125 mg/5ml, 250 mg/5ml Duomox cp.125mg, 250mg, 500mg

Se adm. 1,5g/zi în 2,3 prize.

Amoxicilina + acid clavulanic = Amoksiklav; Augmentin

(inhibitor de betalactamaze) Augmentin cp.625 mg - 500mg Amoxicilină

- 125 mg acid clavulanic cp.1 g -875 mg Amoxicilină

-125 mg acid clavulanic Se administrează în 2 prize/zi.

Amoxicilina + Metronidazol = HELICOCIN - preparat folosit pentru eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori în ulcer.

Observaţii:

1.Penicilinele sunt antibiotice ieftine, eficace pe un număr relativ mare de germeni (coci Gram + , , bacili Gram +, spirochete, leptospire).

2.Sunt bactericidele cele mai puţin toxice, de aceea se administrează frecvent la copii, gravide, imunodeprimaţi.

Farmacologie

3. Cele mai de temut efecte adverse sunt reacţiile alergice (urticarie, erupţii cutanate, şoc anafilactic). Riscul de reacţii alergice există atât la prima administrare a medicamentului cât şi la următoarele administrări.

! Reamintiţi-vă tratamentul şocului anafilactic.

(Adrenalină i.v., Hidrocortizon hemisuccinat i.v., Romergan i.m.)

Testarea sensibilităţii se face intradermic cu o soluţie foarte diluată de Penicilină.

La un pacient cunoscut alergic la Penicilină alternativa terapeutică în infecţiile streptococice faringiene este Eritromicina (2cp. la 6 ore).

4.Penicilinele pt. uz oral se administrează pe nemâncate pentru o absorbţie mai bună.

5.Formele parenterale se prezintă sub formă de flacoane cu pulbere; înainte de utilizare se dizolvă în ser fiziologic (majoritatea) sau apă distilată (Moldamin).

CEFALOSPORINELE

Clasificare şi reprezentanţi:

Generaţia I:

Orale:

Cefalexin: Oracef, Ospexin, Keflex

cp. 250mg, 500mg

susp. 125mg/ml, 250mg/ml Se administrează 1- 4 g/zi, din 8 în 8 ore

Cefaclor: Ceclor

caps 250mg, 500mg

suspensie 125mg/5ml, 250mg/5ml Se administrează 250 mg la 8 ore max. 4 g/zi

Farmacologie

Parenterale:

Cefalotina: Keflin flac cu pulbere 1 g + 1 fiolă 10 ml apă distilată

Se administrează i.v., i.m. profund 4 -12g/zi la 4 - 6 ore interval

Generaţia a II-a:

Cefamandol: Mandol flac 1g, 2g

Se administrează i.m., i.v. 500mg - 1g la 8 -12 ore, max. 12g/zi

Cefuroxima: Zinnat cp. 250mg, 500mg suspensie 125mg/5ml

Se administrează oral 2× 250 - 500mg/zi

Zinacef flac. cu pulbere 750mg, 1,5g

Se administrează i.m., i.v. 3× 750mg/zi, până la 3-6g/zi (la 6 ore interval)

Generaţia a III-a:

Ceftriaxona: Rocephin flac. cu pulbere 250 mg, 500mg, 1g, 2g

Se administrează 1-2g/zi, doză unică, i.v.

Cefoperazona: Cefobid flac cu pulbere 0,5g, 1g, 2g

Se administrează 1 flac. la 12 ore, max 9 g/zi

Generaţia a IV-a:

Ceftibuten: Cedax flac. cu pulbere pt. suspensie orală caps. 200mg, 400mg

Se administrează oral 400mg/zi, 5 zile

Observaţii:

Farmacologie

1.Cefalosporinele sunt bactericide scumpe, dar foarte eficace, indicate în infecţii severe, cu spectru mai larg decît penicilinele. Cefalosporinele de generaţia a III-a şi a IV-a pătrund bine prin meningele inflamat, fiind utile în tratamentul meningitelor.

2.Reacţiile alergice pot apare, dar sunt mai rare şi mai puţin severe decât pentru peniciline.

3.Cefalosporinele de uz parenteral, sub formă de flacoane cu pulbere se dizolvă de obicei în apă distilată (pt. adm. i.v.) sau soluţie Xilină (pt. adm. i.m.).

AMINOGLICOZIDELE

Clasificare şi reprezentanţi:

Gentamicina: Gentamycin, Gentamicin

fiole 80mg/2ml 40mg/2ml

Se administrează i.m. sau i.v., 3-5mg/kgc/zi, la interval de 8 ore. În insuficienţa renală se creşte intervalul dintre doze astfel: Interval între doze (ore) = 8 ´ valoarea creatininemiei (mg%)

Exemplu: creatinina serică = 3 mg%; intervalul între doze = 24 oreÞ1 doză/zi Gentosept = soluţie oftalmică cu Gentamicină 0,5g%

Administrare: instilaţii în sacul conjunctival 1-2 picături la 4 ore

Kanamicina: Kanamycin, Kanamicin

flac. cu pulbere 1g, se adm. i.m., 15 mg/kgc/zi, la 12 sau 8 ore În insuficienţa renală intervalul dintre doze se măreşte după formula:

intervalul dintre doze = 9 ´ valoarea creatininemiei (mg%)

Streptomicina: Streptomicină

flac. cu pulbere 1g; în TBC se adm. i.m., 1g de 2 ori/săptămână; Este folosită mai ales ca tuberculostatic, asociat cu alte tuberculostatice.

Farmacologie

Amikacina: Amikozit, Amikacin - flacoane 500 mg/2ml, administrate i.m. sau i.v., 15 mg/kgc/zi, în 2 doze.

Obişnuit se administrează 500 mg de 2 ori/zi la adulţi.

Tobramicina: Nepcin, fiole 20 mg/2ml

Observaţii:

1.Aminoglicozidele sunt antibiotice bactericide, active mai ales pe bacili Gram negativi aerobi.

2.Nu se absorb după administrare orală Þse administrează obişnuit parenteral.

3.Efectele adverse cele mai frecvente sunt ototoxicitatea şi nefrotoxicitatea Þ la bolnavii cu insuficienţă renală este necesară scăderea dozelor/zi sau creşterea intervalului dintre doze.

4.Se pot asocia cu penicilinele sau cu cefalosporinele, această asociere având efect sinergic.

ANTIBIOTICE BACTERIOSTATICE (MACROLIDE; ANTIBIOTICE CU SPECTRU LARG)

A. Antibiotice bacteriostatice cu spectru larg

Sunt reprezentate de: Tetracicline

Cloramfenicol

Folosirea lor este actualmente limitată din cauza frecvenţei relativ mari a tulpinilor bacteriene rezistente în cazul tetraciclinelor, respectiv datorită riscului deprimării periculoase a hematopoezei în cazul cloramfenicolului.

I. Tetraciclinele

·sunt antibiotice produse de diferiţi Streptomyces

·au acţiune bacteriostatică faţă de un număr mare de microorganisme patogene

Clasificare: Generaţia 1: Tetraciclina - unguent cu tetraciclină - 3%

- caps. 250 mg

Farmacologie

Clortetraciclina

Oxitetraciclina

Rolitetraciclina - Solvocilin flac.inj.300,350mg

Generaţia a 2 -a: Doxycyclin -Vibramycin caps 100 mg;

flac. inj. 200 mg

Caracteristici şi principii de administrare pentru prima generaţie:

eficacitatea tetraciclinelor este diminuată prin absorbţie scăzută în caz de hipoaciditate gastrică, în prezenţa alimentelor (produsele lactate) şi a medicamentelor ce au în compoziţia lor ionii Ca, Mg, Fe situaţii când se formează chelaţi neabsorbabili, fiind contraindicată administrarea lor concomitentă cu aceste preparate, necesitând un interval de minim 2 ore între ele.

aplicarea locală trebuie evitată (cu excepţia formelor oftalmice) din cauza potenţialului mare de sensibilizare

se acumulează în mugurii dentari producând colorarea în galben - brun a dinţilor şi hipoplazia smalţului dentar, motive pentru care sunt contraindicate în a 2 - a jumătate a sarcinii şi în primele 6 luni de viaţă ale copilului (afectează dentiţia de lapte) respectiv la copii până la 8 ani (afectează dentiţia definitivă)

hepatotoxicitatea este favorizată de insuficienţa renală, malnutriţie, sarcină şi coexistenţa altor boli hepatice

toleranţa digestivă a preparatelor este diminuată deoarece au ca reacţie adversă fenomenul de dismicrobism intestinal care se concretizează prin apariţia diareei ce apare în cursul tratamentului şi care alături de celelalte dezavantaje prezentate reduc complianţa pacientului la tratamentul cu tetracicline de primă generaţie.

Caracteristici şi principii de administrare pentru generaţia a 2 - a:

se absorb aproape complet din intestin fiind foarte puţin influenţate de alimente, lapte, cationi bivalenţi sau trivalenţi putându-se administra concomitent cu acestea

sunt active faţă de unele tulpini bacteriene rezistente la tetraciclinele clasice

Farmacologie

T1/2 pentru Doxiciclină este de 12 - 18 h după prima doză şi 18 - 22 h pentru doze multiple motiv pentru care se vor administra în prima zi 2 doze la 12 ore interval una de cealaltă, iar din a 2 -a zi o doză / zi

nu influenţează flora bacteriană intestinală şi se poate administra şi la pacienţi cu insuficienţă hepatică şi renală având astfel o toleranţă digestivă foarte bună

au potenţă mai mare decât cele din prima generaţie

! Observaţie: Datorită tuturor avantajelor prezentate complianţa pacienţilor la tratamentul cu tetracicline de a 2 -a generaţie este net crescută faţă de prima generaţie.

II. Cloramfenicolul - cp. 125 mg/250 mg şi caps. 250 mg

Obişnuit are acţiune bacteriostatică, dar poate fi şi bactericid pe H. influenzae, N. meningitidis şi Bacteroides

Caracteristici:

datorită liposolubilităţii ridicate difuzează foarte bine în toate ţesuturile - trece uşor în LCR, pătrunde în creier, traversează bariera hematooculară şi bariera placentară

utilizarea sa este limitată datorită cele mai grave complicaţii - deprimarea hematopoiezei cu pancitopenie

la nou născut fenomenele toxice acute se pot manifesta prin "sindromul cenuşiu" (vomă, distensie abdominală, diaree cu scaune verzi, tahipnee, cianoză cu colorarea cenuşie a pielii) datorită incapacităţii de metabolizare a cloramfenicolului de către ficat

interacţiuni medicamentoase: Cloramfenicolul inhibă metabolizarea anticoagulantelor cumarinice, fenitoinei şi a sulfamidelor antidiabetice

este antibioticul de primă alegere în febra tifoidă

B. Antibiotice macrolide

Se numesc macrolide deoarece cuprind în structură un inel alifatic lactonic de dimensiuni mari.

Farmacologie

Clasificare:

Vechea generaţie: Eritromicina

Spiramicina - Spiramycin

Josamicina - Josamycin

Noua generaţie: Roxitromicina - Rulid

Claritromicina - Klacid

Eritromicina - primul reprezentant

este produsă de Streptomyces erithreus

Principii de administrare:

se administrează numai sub forme enterosolubile (esterii săi: succinat, propionat, stearat, lactobionat) datorită instabilităţii sale în mediu acid gastric

este medicaţia de alternativă la pacienţii cu alergie la penicilină

provoacă fenomene de iritaţie digestivă de tipul greaţă, vomă, diaree, durere epigastrică

inhibă citocromul P450 provocând inhibiţie enzimatică asupra altor medicamente administrate concomitent: teofilina, anticoagulantele orale, digoxina crescând riscul reacţiilor toxice ale acestora

Dintre noile macrolide ultimele două s-au impus în practica clinică.

Roxitromicina - Rulid - cp. 150 mg

Caracteristici şi principii de administrare:

are absorbţie rapidă şi realizează concentraţii plasmatice mari la doze mici având o acţiune bactericidă pe durata de 24 h

penetrabilitate tisulară şi celulară mare (macrofage şi leucocite) comparativ cu eritromicina

este stabilă la acidul clorhidric putându-se administra ca atare

Farmacologie

se poate administra în doză unică 300 mg/zi cu aceeaşi eficienţă clinică şi bacteriologică cu ritmul 2 x 150 mg/zi în infecţii de căi respiratorii superioare şi inferioare

prezintă rare efecte adverse digestive

Claritromicina - Klacid - cp 250 mg şi 500 mg

-suspensie 60 mg/100ml; 125 mg/5 ml

-i.v. 500 mg/flacon

Caracteristici şi principii de administrare:

absorbţia nu este influenţată de mese

realizează concentraţii eficace la toate nivelele tractului respirator (nazal, amigdalian, pulmonar, alveolar)

penetrabilitate ridicată atât intra cât şi extracelular

metabolitul activ (14 - OH Claritromicina) potenţează efectele Claritromicinei

poate creşte nivelele plasmatice ale Carbamazepinei şi Teofilinei necesitând monitorizarea clincă a pacienţilor respectivi

are acţiune antibacteriană şi pe Helicobacter pylori, intrând astfel în schema triplei şi quadruplei terapii de eradicare a infecţiei cu acest germene la pacienţii cu ulcer duodenal:

IPP (doză dublă) + Claritromicină 500mg (doză dublă) + Amoxicilină 1000mg (doză dublă) IPP (doză dublă) + Claritromicină 250mg (doză dublă) + Metronidazol 400mg (doză dublă) IPP (doză dublă) + Claritromicină 250mg (doză dublă) + Tinidazol 500mg (doză dublă)

IPP = Inhibitor al pompei de protoni - Omeprazol cp 20mg

rare efecte adverse digestive Se administrează:

- 250 mg x 2/zi adulţi

Farmacologie

- 7,5 mg/Kgc x 2/zi copii

Cazuri:

1.Prescrieţi antibioticul de elecţie la un pacient cu diagnosticul de pneumonie postgripală;

2.Prescrieţi antibioticul de elecţie la un pacient cu diagnosticul de angină acută streptococică cu alergie la penicilină;

3.Prescrieţi antibioticul de elecţie care intră în schema de eradicare a infecţiei cu H. pylori.

Farmacologie

CHIMIOTERAPICE: CHINOLONELE, SULFAMIDELE ŞI TRIMETOPRIMUL

A. CHINOLONELE:

Sunt chimioterapice de sinteză cu proprietăţi antibacteriene bactericide.

Clasificare: chinolone de generaţia I: Acidul nalidixic

Acidul oxolinic

Cinoxacina

chinolone de generaţia II: Rosoxacina

Acidul pipemidic

chinolone de generaţia III: Ciprofloxacina

(fluorochinolone) Ofloxacina

Pefloxacina

Norfloxacina

Fleroxacina

Reprezentanţi:

Acidul nalidixic - Acid nalidixic cpr. 0,5g:

infecţii urinare (cu germeni sensibili): cistite, pielocistite, pielonefrite; 1g la 6 ore, 7 zile

infecţii enterice: dizenterie bacilară acută (2,5g = 5 cpr.,doză unică/zi, timp de 2-3 zile).

Rosoxacina - Eradacin caps. 150 mg

infecţii gonococice acute: 300 mg, monodoză, între mese.

Ciprofloxacina:

-Ciprobay cpr. 250 mg

-Ciproxin cpr. 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

Farmacologie

f. 100 mg/10 ml Administrare : oral : 2 X 0,1 - 0,25 g/zi

i.v. : 2 X 0,2 g/zi

Pefloxacina:

-Abaktal cpr. 400 mg f. 80 mg/ml

Administrare: oral, i.v. : 400 mg la 12-24 h

Norfloxacina:

- Nolicin cpr. 400 mg Administrare : 200-400 mg la 12 h (3,7-10 zile)

Ofloxacina:

- Tarivid cpr. 100 mg, 200 mg

sol. perfuzabilă 200 mg/100 ml

Administrare : 200-400 mg la 12 h

Fleroxacina:

- Quinodis : cpr. 200,400 mg

sol. perfuzabilă 400 mg/100 ml

Administrare : oral, i.v. : 400 mg/zi (monodoză)

Indicaţii (Fluorochinolone):

infecţii urinare (cistite, pielonefrite) şi prostatice acute şi cronice;

infecţii transmise pe cale sexuală (uretrite acute, cervicite acute, rectite acute);

infecţii gastro-intestinale : boala diareică acută;

Farmacologie

infecţii osteo-articulare: osteomielite acute şi cronice

infecţii respiratorii: bronşite cronice

Principii de administrare (Generaţia a III-a):

-oral (comprimat); i.v. (fiole)

-ritmul de administrare: la 12 sau 24 ore (în funcţie de preparat);

-durata tratamentului: 3 - 7 -10 zile (în funcţie de indicaţie, severitatea infecţiei); Ex: în boala diareică acută durata tratamentului cu fluorochinolone este de 3 zile.

! Observaţie:

Fluorochinolonele:

a)antibacteriene de primă alegere în şancrul moale;

b)sunt total inactive în infecţii: streptococice, pneumococice, listeriene sau cu anaerobi;

c)au absorbţia intestinală diminuată de antiacidele cu aluminiu, magneziu, calciu, preparate de fier, sucralfat;

d)în general sunt bine suportate; pot produce: greţuri, vărsături, convulsii, fotosensibilizare;

e)trebuie evitate sau utilizate cu prudenţă la copii;

f)sunt contraindicate la nou-născut, în timpul sarcinii, la bolnavi cu antecedente convulsive.

B. SULFAMIDELE

Sunt chimioterapice de sinteză cu acţiune bacteriostatică.

Clasificare

I.Sulfamide cu acţiune sistemică:

1.cu acţiune rapidă: Sulfafurazol

2.cu acţiune intermediară: Sulfametoxazol.

3.cu acţiune prelungită: Sulfametoxidiazina

II.Sulfamide cu acţiune intestinală: Ftalilsulfatiazol

Farmacologie

III. Sulfamide de uz local: Sulfacetamida (colir), Mafenidul (cremă)

Principii de administrare:

obişnuit, oral comprimate: doză de atac + doză de întreţinere

Ex: Sulfafurazol cpr. 0,5 g: doză de atac = 2g (4cpr.) + doză de întreţinere = 1g/2cpr la 6 ore, este una dintre sulfamidele cele mai utilizate

Sulfametin cpr. doză de atac = 1 g/2cpr (doză unică/zi) + doză de întreţinere 1/2 g = 1cpr/zi.

-se recomandă cu o cantitate mare de lichide (mai ales alcaline) pentru a preveni cristaluria (precipitarea sulfamidelor în tubii renali);

-se evită asocierea cu : Procaină, Acid folic, acidifiante urinare.

i.v. (rar)

uz local : Sulfacetamida (colir)

! Observaţie

Sulfamidele:

au indicaţii limitate în infecţii urinare necomplicate cu germeni sensibili (E.Coli, Proteus), infecţii biliare, respiratorii, dizenterie bacilară;

rezistenţa la sulfamide se pre vine prin: asocieri

(Ex.: Sulfametoxazol + Trimetoprim = Biseptol)

Biseptol (Cotrimoxazol, Bactrim, Septrin,Tagremin)

Este asocierea între: Sulfametoxazol + Trimetoprim (5:1 = 400 mg/80 mg) Administrare: Biseptol : 2 x 2 cpr./zi, dimineaţa şi seara

Avantajele asocierii:

-acţiune bactericidă mai intensă;

-spectrul de acţiune mai larg; indicaţia principală: infecţii urinare

-asociere activă şi pe unii germeni rezistenţi la sulfamide

-instalarea rezistenţei se face mai lent

! Observaţie

Biseptolul:

este medicaţia de primă alegere în pneumonia cu Pneumocistis carini

este contraindicat în timpul sarcinii şi la nou-născut

Farmacologie

-

CURS 13

Farmacoterapia urgenţelor medicochirurgicale în cabinetul de medicină dentară

(vezi slide-uri)

-

CURS 14

Farmacoterapia durerii.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIVEL III

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

dureri intense şi/sau

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

eşec la

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Agonişti

 

parţialiOPIOIDEAgonişti puri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PUTERNICE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIVEL II

 

 

Buprenorfina

Morfina clorhidrică

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

şi sulfurică

 

 

 

 

 

 

 

 

Dureri moderate şi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

severe sau eşec la

 

Agonişti antagonişti

Petidina

 

 

 

 

 

 

 

 

OPIOIDE UŞOARE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

antalgicele de nivelCODEINA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIVEL I

 

 

 

± Paracetamol

Pentazolina

 

 

 

 

 

 

Dureri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

uşoare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Analgezice

 

 

± Aspirină

 

 

 

 

 

 

 

 

neopioide:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

şi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Metamizol

± A.I.N.S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Paracetamol

Aspirină

ScaraA.I.N.analgezicăS. a OMS cuprinde medicaţia analgezică clasificată în trepte, în funcţie de intensitatea efectului analgezic. Treapta 1 cuprinde analgezicele cele mai slabe, iar treapta a 3-a pe cele mai puternice. Terapia durerii începe fie cu prima treaptă, urcând

Farmacologie

progresiv până la treapta cu care se obţine o analgezie satisfăcătoare, fie direct cu o treaptă superioară.

Reprezentanţi:

Treapta 1: Substanţe care inhibă sinteza prostaglandinelor

1. Acid acetilsalicilic - Aspirina cp 500 mg, Upsarin Are efect analgezic, antipiretic, antiinflamator.

Se administrează după mese, maxim 8 cp/zi

Este eficace mai ales în cefalee, dureri musculare şi osoase.

Contraindicaţii: ulcer gastric, diateze hemoragice

! Observaţie: Asociată cu anticoagulantele prezintă risc crescut de hemoragii

2. Paracetamol - Paracetamol cp. 500 mg, sup. 125, 250 mg Panadol cp., suspensie, Efferalgan, cp. efervescente

Are acţiune analgezică asemănătoare cu Aspirina, acţiune antitermică, dar nu are efect antiinflamator.

Este bine suportat, neiritant gastric, de elecţie la copii.

Maxim 4 x 2 cp/zi

! Observaţie: Are risc hepatotoxic în caz de supradozare.

3. Metamizol = Algocalmin cp 500 mg, sup. 1 g; f. 1g/2ml Este indicat ca analgezic mai ales în dureri colicative

Efecte adverse:

-risc de anafilaxie

-hipotensiune arterială la injectare rapidă i.v.

-agranulocitoză: se foloseşte perioade scurte de timp

Farmacologie

Administrare: 2 - 4 x 500 - 1000 mg/zi

Datorită efectelor adverse nu trebuie folosit ca agent spasmolitic primar. Alternative: antispastice (Scobutil, Papaverină), antiinflamatoare nesteroidiene.

4. Antiinflamatoare nesteroidiene

Au efect antiinflamator şi antipiretic puternic, moderat efect analgezic. Acţionează favorabil în dureri reumatice, tromboflebite, abcese, dismenoree.

! Observaţie: Formele orale se administrează după mese deoarece sunt puternic iritante gastric.

Reprezentanţi:

Indometacin - caps 25 mg, sup. 50 mg, unguent 4%;

Doza obişnuită: 3 - 4 x 25 - 50 mg/zi

Diclofenac - Voltaren, Reumavek, Diclofenac dj 25, 50 mg; cp retard 100 mg; f 75 mg; supozitoare 50, 100 mg; unguent; gel

Doza obişnuită: 3 - 4 x 25 - 50 mg/zi

Ibuprofen - Paduden - cp 200, 400 mg; supozitoare 500 mg; unguent 5%

Doza obişnuită: 3 - 4 x 200 - 400 mg/zi

Piroxicam - Piroxicam, Feldene; cp 20 mg; supozitoare 20, 40 mg; unguent 3%

Se administrează în doză unică 20 - 40 mg/zi.

Fenilbutazonă- Fenilbutazonă, Butazolidine; dj. 200 mg, supozitoare 250 mg, unguent 4%; doza obişnuită: 400-800 mg/zi, în 3 prize. Poate produce leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, de aceea este mai rar folosit.

Treapta a 2 -a : Opioide mai slabe

Se pot asocia cu medicamente din treapta 1.

1. Codeina - Codeine phosphate cp 15 mg

Pe lângă efectul analgezic are şi efect antitusiv marcat.

Farmacologie

Dependenţa este riscul cel mai de temut al Codeinei.

Are efect analgezic bun asociată cu Paracetamolul. Doza obişnuită în această asociere este:

60 mg Codeină + 100 mg Paracetamol, de 4-6 ori / zi.

2. Petidina - Mialgin f 100 mg/1 ml

Are durata de acţiune 2 - 4 ore. Este indicată în dureri acute moderate sau intense; nu este indicată în dureri cronice fiindcă necesită administrare la intervale scurte (4 ore).

Dmax = 500 mg/zi

3. Tramadol - Tramal f. 50, 100 mg; sup. 100 mg; sol uz intern 100 mg/ml Acţiunea durează 4 - 7 ore

Are risc de dependenţă mai mic comparabil cu Codeina

Doza obişnuită: 4 x 50 - 100 mg/zi

Treapta a 3 - a: Opioide puternice

Se pot asocia cu medicamente din treapta 1.

1. Morfina f. 20 mg/1ml s.c.

Efect analgezic intens, ce durează 4 - 7 ore

Dmax/1d = 20 mg Dmax/24 h = 60 mg

Doza analgezică uzuală: 5 - 10 mg

2. Pentazocina - Fortral cp 50 mg; f. 30 mg/1 ml

Efectul durează 3 - 5 ore. Administrat parenteral are efect analgezic intens, administrat oral are efect analgezic moderat.

Dmax/1d = 60 mg

Dmax/24 h = 360 mg

3. Buprenorfina - Temgesic f. 0,3 mg; cp perlinguale 0,2 mg Are acţiune mai lungă decât Morfina, durează 6 - 8 ore.

Farmacologie

Se pot administra 0,3 - 0,6 mg la 6 - 8 ore.

Efecte secundare:

-toleranţă (= scăderea progresivă a efectului)

-dependenţă (cu apariţia sindromului de abstinenţă la întreruperea tratamentului)

-deprimare respiratorie

-greaţă, vărsături

-retenţie de urină

-constipaţie

-spasm al sfincterului Oddi (spasm biliar)

-euforie.

Principii de administrare:

Principiile de tratament diferă în funcţie de tipul durerii: acută sau cronică.

În durerea acută:

Scopul tratamentului este suprimarea rapidă a durerii, de cele mai multe ori cu cele mai puternice analgezice, administrate parenteral, în doze standard.

În durerea postoperatorie deoarece sensibilitatea la durere variază de la pacient la pacient, administrarea trebuie individualizată şi se face la cererea pacientului = on demand - analgesie = pacient - controlled - analgesia

În durerea cronică:

Scopul tratamentului este de a împiedica apariţia durerii, de cele mai multe ori cu analgezice orale, în doze individualizate şi administrate la intervale riguros fixate. Tratamentul durerii cronice trebuie să fie multimodal: administrare sistemică/locală de analgezice, blocarea trunchiurilor nervoase, analgezie paravertebrală, anestezie peridurală, radioterapie, gimnastică medicală, psihoterapie.

Farmacologie

În durerea cronică care nu are etiologie malignă pacienţii trebuie trataţi fără opioide cât mai mult timp posibil.

La pacienţii cu neoplasm este necesară o analgezie continuă astfel încât administrarea medicamentelor se face după un orar fixat dinainte şi nu la cererea pacientului.

Observaţii:

1.Nu se asociază substanţe care fac parte din acelaşi grup ca mod de acţiune (de exemplu nu se asociază opioide între ele).

2.Se pot asocia terapiei cu analgezice alte substanţe adjuvante:

-anxiolitice (Hidroxizin, Diazepam)

-antidepresive (Amitriptilina)

-antispastice (Papaverina)

-glucocorticoizi (dacă există o componentă inflamatorie)

3.Trebuie ţinut cont de posibilitatea apariţiei nefropatiei prin analgezice ("nefropatie fenacetinică")

4.Cefaleea poate fi indusă chiar de unele analgezice.

5.În timpul sarcinii şi alăptării doar Paracetamolul este sigur inofensiv. Opioidele (în afara durerilor naşterii) şi AINS sunt contraindicate.

MANAGEMENTUL DURERII ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

(vezi și slide-urile)

DUREREA ÎN STOMATOLOGIE

Introducere

Durerea reprezintă, prin complexitatea sa etiopatogenică şi clinică, motivaţia unui dualism atitudinal comportamental al pacientului întâlnit frecvent în practica stomatologică:

pe de o parte solicitarea consultaţiei şi tratamentului de specialitate în urgenţă (mai ales);

pe de altă parte, evitarea prezentării la stomatolog.

Farmacologie

Durerea reprezintă de altfel un „model cerebral" rezultat dintr-o suprasumaţie de stimuli de natură variată, mediaţi prin sisteme complexe specifice şi nespecifice spre structurile cerebrale anatomice şi integrative a căror activitate normală este astfel perturbată (5).

Dată fiind reprezentativitatea componentei subiective a durerii, implicit a durerii oro-maxilo- -faciale, exprimarea diferenţiată a durerii (somatică, neurogenă, psihogenă) se realizează în termeni preponderent subiectivi, cu un coeficient real de dificultate, ceea ce relevă semnificaţia majoră a elementelor de anamneză şi ancheta funcţională sub aspect diagnostic, prognostic clinic şi terapeutic în acest domeniu.

Incidenţa afecţiunilor algogene în stomatologie

Dat fiind dualismul atitudinal-comportamental menţionat anterior, se poate lua în considerare tel mult o estimare epidemiologică relativă a fenomenului dureros în practica stomatologică.

Sugestivă şi mai actuală în acest sens pare a fi încercarea de evaluare epidemiologică a lui Stanley L. Wiener (1998), care (prin aproximarea incidenţei la 100.000) d i f e r e n ţ i a z ă :

-afecţiuni algogene frecvente (> 100)

-afecţiuni algogene relativ frecvente (>5-100)

-afecţiuni algogene rare (>0-5)

Afecţiuni frecvente

Afecţiuni relativ frecvente

Afecţiuni rare

 

Pulpita acută

Pericoronarita

False

afecţiuni

 

 

dentare:

 

 

Abcesul periapical

Alveolita poslextracţionaiă

Infarctul

acut

de

 

uscată

miocard

 

 

Durerea după

GUNA

Sindromul Ernest

 

chirurgia

 

 

 

 

endodontică

False dureri dentare:

Reacţia

 

 

Protezare cu

Nevralgia de trigemen

postmedicamentoasă

supraînălţare

 

oraiă

 

 

Eroziuni gingivale şi

Nevralgia de ganglion

pemfigus-like

 

 

sfenopalatin

 

 

 

leziuni dentare legate Sindromul Stevens-Johnson Reacţia

 

 

de

 

 

 

 

periajul dentar

Necroliza epidermică toxică postmedicamentoasă

Sinuzita maxilară

 

orală lupus-like

 

acută

 

 

 

 

Gingivo-stomatita

Ulceraţiile herpes-zoster

Leucemia

acuta

şi

herpetică

 

leziunile

 

 

primară

Ulceraţiile cu virus Epstein-

orale:

 

 

Barr

Farmacologie

Ulceraţii traumatice

Boala mână-picior-gură

Gingivita

 

 

Ulceraţii prin arsuri

Herpangina

Candidoza

 

 

Stomatita aftoasă

Stomatita gonococică

Afecţiunile dentare

Stomatita alergică

Stomatita iritativă

(pulpita)

 

 

postmedicamentoasă Reacţia

Ectima gangrenosum

 

postmedicamentoasă

 

 

 

 

orală

 

 

 

Reacţia orală la

lichenoidă

GUNA şi afecţiunile

citotoxice

 

 

 

 

Leziuni orale în

SIDA şi leziunile orale:

periodontale

 

 

context

 

 

 

 

SIDA: \

Virusul citomegalic

Virusul

Herpes

 

 

simplex

 

 

candidoză

Aftele idiopatice cu răspuns

Virusul

varicelo-

 

la

zosterian

 

 

herpex simplex

prednison

Leziunile

 

ulcero-

 

 

necrotice

 

 

afecţiuni periodontale Herpes-zoster

idiopatice

 

 

şi

 

 

 

 

GUNA

Stomatita necrotizantă acută

 

 

 

leucoplazia păroasă

Sarcomul Kaposi

Glosite şi glosodinii:

Leziuni orale

Limfoamele

Glosita şi ulceraţia

diabetice

Leziuni orale uremice

gonococică

 

 

 

 

 

Glosite şi

 

Glosita

 

 

glosodinii:

 

tricomoniazică

Candidoza

Glosite şi glosodinii:

Tularemia

 

 

GUNA

Glosita stafilococică

 

 

 

Glosita virală cu virus Pseudomonas (ectima

Durerea ATM : guta şi

 

gangrenosum)

 

 

 

Herpex simplex şi

Glosita bacteriană cu gram

pseudoguta

 

 

ulceraţii

negativi

 

 

 

Muşcături şi arsuri

Sindromul Stevens-Johnson Durerea ATM : boala

ale

 

 

 

 

limbii

Necroliza epidermică toxică Lyme

 

 

Ulceraţii aftoase

Glosita cu Chlamidia

Fractura

pe

os

 

trachomatis

patologic

Ia

nivelul

 

 

mandibulei datorata

 

Ulceraţia cu citomegalovirus tumorilor

 

sau

Cheilite şi durerea

Sifilis (primar, secundar)

osteomielitei

 

 

 

 

la

 

 

 

 

Farmacologie

nivelul buzelor:

Alergia de contact

Durerea iradiată de la

 

 

un

 

Terapia cu

Glosita alergică

anevrism disecant

isotretinoin

 

 

 

Cheilita actinică

Ulcerele cu virus Coxsackie Iodismul

(oreionul

 

sau

iodat)

 

Virusul Herpex

enterovirus

Nevralgia de trigemen

simplex

 

din

 

Impetigo

 

scleroza multiplă

Cheilita angulară

Cheilite şi durerea la

 

 

datorată

nivelul

 

 

speciilor de Candida

buzelor:

 

 

şi

 

 

 

Staphylococcus

Cheilita alergică

 

 

aureus

 

 

 

Afecţiuni frecvente

Afecţiuni relativ frecvente

Afecţiuni rare

Eroziunile labiale

Cheilita factitia Sindromul

 

 

datorate frigului şi

Stevens-Johnsons

 

 

umezelii

Necroliza epidermică toxică

 

Fracturi

Disfuncţia/durerea de ATM

 

posttraumatice ale

(disfuncţia/durerea

 

 

mandibulei, ale

miofascială) Barotrauma

 

 

masivului facial şi ale sinusului maxilar Zona

 

 

complexului

Zoster (ramurile maxilare şi

 

zigomatic Sinuzita

mandibulare ale nervului V)

 

maxilară supurativă

Durerea iradiată şi infarctul

 

 

miocardic sau insuficienţa

 

 

Parotidita virală

coronariană Parotidita

 

 

 

 

 

Parotidita supurativă supurativă Infecţia spaţiului

 

Litiaza salivară

laterofaringian Infecţia

 

 

 

 

 

 

spaţiului masticator

 

 

 

Nevralgia idiopatică de

 

 

 

trigemen Nevralgia de

 

 

 

trigemen consecutivă

 

 

 

compresiei microvasculare

 

Farmacologie

Elemente psiho-fiziopatologice ale durerii

Datorită mecanismelor modulatoare anatomo-fiziologice sau socio-psihologice, durerea nu poate fi concepută doar ca o senzaţie, ci ca un fenomen complex aparţinând atât condiţiei de normalitate, cât mai ales condiţiei patologice, cu multiple implicaţii anatomo-fiziologice, psihointelectuale, psiho-afective şi p s i h o - s o c i o l o g i c e , atestând astfel ceea ce afirma cândva L. Rubinstein: „între organizarea psihică şi condiţiile lumii exterioare se stabileşte principiul unei interacţiuni ascendente".

Semnalând impactul unui potenţial obstacol, durerea anticipează o atitudine defensivă. In derularea fenomenului dureros, ca „semnal de avertizare a organismului", se individualizează trei registre r e p r e z e n t a t i v e :

percepţia senzoriala şi/sau somatică (specifică)

starea afectiv-emoţională

reacţia anatomo-visceralo-vegetativă şi musculară.

Din multitudinea ipotezelor privind mecanismul experienţei dureroase, considerăm ca fiind mai pertinentă pentru teritoriul stomatognat teoria porţii de control (emisă de Melzack şi Wall în 1965), care susţine ideea convergenţei dintre informaţia nociceptivă şi cea nenociceptivă, plasând locul interacţiunii convergente a axonilor mici şi mari la nivelul

segmentului spinal sau în sistemul trigeminal. în acest sens, autorii individualizează trei componente implicate în experienţa dureroasă:

componenta senzori-discriminativă - determinantă în informaţia perceptivă primită de individ

componenta rezultantă afectiv-emoţională (subiectivă)

componenta cognitiv-evaluativă, inserată în experienţele anterioare şi aşteptări.

Variabilele psihologice, după cum precizează P. Milgroon, vor avea un rol cu totul deosebit, marcând diferenţiat reacţia la durere.

Relaţia Durere - Detresă - Frică - Anxietate. Structuri psiho-emoţionale şi de personalitate în stomatologie

Durerea este condiţionată de prezenţa stimulilor algogeni cu impact: somatic, neurogen, psihogen sau mixt, care semnalizează o afectare tisulară curentă, sau iminentă, sau un tipar de răspunsuri atitudinal-comportamentale modulate de componenta afectiv-emoţională individuală, ceea ce îndreptăţeşte afirmaţia lui R. Leriche, chiar şi atunci sau mai ales când vorbim despre durere, că „fiecare bolnav îşi are adevărul lui".

Farmacologie

Sub aspect atitudinal-comportamental, după cum precizează P. Milgroon, fenomenul dureros se reflectă printr-o ipostază plurifactorială: pe de o parte, durerea declanşează detresă somatopsihică (la nivel diencefalic, cu activarea substanţei reticulate), care generează reacţia emoţională de frică ; pe de altă parte, frica favorizează eliberarea şi activarea de endorfine din glanda pituitară, rezultând un efect analgezic temporar', se realizează de fapt un „control inhibitor de poartă", control în care, după cum menţionează I. Hăulică, O.C. Mungiu şi G.D, lonescu, se implică cu rol determinant nu numai beta-endorfina şi dinorfinele, ci şi enkefalinele. Prin continuarea acţiunii agentului stresor se eliberează naloxonul, care antagonizează efectul analgezic anterior, durerea intensificându-se din nou. Aceasta explică dispariţia subită a durerii dentare în sala de aşteptare ca urmare a fricii exacerbate de aşteptare (fenomenul „angor temporis"), asociată eventual cu unele comentarii inoportune în acest cadru şi cu reapariţia durerii când frica a dispărut, „Analgezia de stres" apare în cadrul de referinţă menţionat ca „fenomen de apărare adaptativă contra agresiunii nociceptive".

Referindu-se la particularizarea psiho-fizio-patologică în domeniul stomatologic, Billes şi Faneslow (1980) sugerează implicarea algogenă a tensiunii musculare generate de anxietate. De fapt, „agonia" unei şedinţe traumatizante la stomatolog se poate datora în mai mare măsură fricii decât durerii.

Datorită aşteptării îndelungate la stomatolog, pacientul adult, dar mai ales pacientul copil, îşi focalizează atenţia pe stimuli ai fricii, etichetând eronat detresă (somato-psihică şi psihosomatică), incapacitându-se în consecinţă cu lupta sa cu experienţa dureroasă.

Relaţia durere - detresă - frică - anxietate este particularizată în accepţiunea lui Milgroon, Wright, citaţi de Maxim et al. de :

structura psiho-emoţională a bolnavului (anxiosul are un prag al durerii mai scăzut)

structura sa de personalitate (cu sau fără inflexiuni represive)

tipologia constituţională etnică, antropologică, regională

statusul neurovegetativ, umoral şi endocrin

factorii socio-educaţionali, culturali (imprimă un caracter personal durerii).

In fapt, întreaga activare automatică, implicit a reacţiei de frică, generează praguri scăzute ale durerii şi o toleranţă mai mică la durere. Pragul dureros, ca prag de toleranţă la durere, este marcat de anticiparea tratamentului stomatologic propriu-zis de către pacient, mai ales Ia pacientul dominat de experienţe anterioare directe sau indirecte negative prelungite

(răspunsuri emoţionale condiţionate - REC), cu incapacitatea de control situaţional, ceea ce generează o frică adiţională care agravează experienţa dureroasă. Durerea la rândul ei amplifică frica adiţională şi determină atitudinea de evitare, respingere sau fugă în faţa tratamentului stomatologic, atitudine care la rândul ei exacerbează frica a d i ţ i o n a l ă .

Farmacologie

Se realizează astfel o configuraţie a răspunsurilor emoţionale condiţionate (REC) prin implicarea stimulilor generalizaţi. Intervin ca factori de întreţinere şi agravanţi:

starea de teamă generală

etapa de vârstă a pacientului

dezvoltarea memoriei şi imaginaţiei, care adaugă senzaţiei dureroase o multitudine de reprezentări, imagini şi amintiri generatoare de nelinişte

absenţa controlului tratamentului stomatologic de către pacient

surse informaţionale

„angor temporis" etc.

în consecinţă, intervenţia factorului psiho-emoţional asupra sensibilităţii algice se manifestă prin:

amplificare sau adaos psihic (frică)

fixare psihică (durere reziduală) .

Particularizarea durerii în stomatologia pediatrică

Ca reprezentare, mai ales pentru micul pacient, durerea simbolizează un atac, o leziune, o a m e n i n ţ a r e .

Sub aspect semiologic, durerea ca transformare a unei excitaţii în senzaţie alături de componenta afectivă implică şi un element perceptiv de conştiinţă, care evoluează în concordanţă cu etapa de vârstă şi stadiul de dezvoltare generală psiho-somatică a i n d i v i d u l u i .

Astfel, sugarul simte durerea dar nu o percepe, afecţiunea existând ca o reacţie organică (starea de suferinţă fiind ilustrată prin strigăte, plâns, reacţii, mimică), elementul psihologic perceptiv fiind încă absent.

Evoluţia spre maturitate, proces complex care sumează modificări psiho-mentale şi somatice, adaugă senzaţiei dureroase componenta perceptivă. Pe măsură ce copilul „se trezeşte", durerea se organizează şi se obiectivează prin dezvoltarea sistemului II de semnalizare - vorbirea (ca semn al maturării corticale, după cum precizează Monnod), dând copilului „conştiinţa lui însuşi" (Preyier).

Dezvoltarea memoriei şi imaginaţiei adaugă senzaţiei dureroase o multitudine de reprezentări, imagini şi amintiri generatoare de nelinişte, durerea căpătând tot mai mult un caracter personal, accentuat sub efectul modulator sau demodulator al educaţiei

Iată de ce expresia durerii se diferenţiază de la copil la copil. Totuşi în expresia durerii dentare (durere odontogenicâ) regăsim aspecte comune tuturor copiilor: lacrimi, transpiraţie, tremurături, dar mai ales reacţii specifice ale muşchilor oro-faciali, pe care Debesse le grupează în două tipologii caracteristice:

Farmacologie

expresia înălţării feţei prin contracţia muşchilor frontali şi sprâncenari;

o anumită expresie a feţei determinată de contracţia muşchilor mirtiformi şi triunghiulari ai buzelor.

Dar nu numai expresia fizică a durerii variază de la copil la copil, după cum precizează Foreman, Christensen, Grivu, ci şi intensitatea ei în cadrul aceloraşi procese patologice, datorită faptului că diferenţele individuale sunt condiţionate de tipologia volitivă şi caracterială a copilului (în plină perioadă formativă), cât şi întreaga gamă de particularităţi psiho-somatice ale etapei de vârstă a copilului.

Această complexitate plurifactorială motivează particularizarea psiho-emoţională a sensibilităţii algice odontogenice a copilului, ilustrată printr-o accentuare (comparativ cu adultul) a :

amplificării psihice a durerii (pragul de excitaţie la copil fiind mai coborât decât la adult);

fixării psihice a durerii - durere reziduală (un rol important avându-1 în acest sens experienţele dureroase anterioare directe sau indirecte ale copilului, REC, cu sau fără legături cu durerea odontogenică actuală a acestuia, cât şi reacţia de frică a mamei, care alimentează şi amplifică reacţia de frică a copilului).

Aşadar, durerea în genere şi îndeosebi în stomatologia pediatrică, departe de a avea valenţe protective, este legată printre altele de sentimentul fricii şi al r e s p i n g e r i i . Spre deosebire de adult şi mai ales în circumstanţe stomatologice, copilul nu disimulează starea sa psihoemoţională reală, element de o semnificaţie pragmatică deosebită în controlul durerii în asistenţa medicală stomatologică a copilului.

Criterii de clasificare a durerii şi tipuri de durere la nivelul sistemului stomatognat

Deoarece nici una din încercările de clasificare a durerii în domeniul sistemului stomatognai nu ilustrează întreaga variabilitate clinică a acestui fenomen complex, opiniem pentru c clasificare eclectică, fără a încuraja, după cum ar spune Rigolet, deruta practicianului prii „supoziţii rătăcite" :

Criterii de clasificare

Tipuri de durere

Farmacologie

1. Caracteristici anatomo-fiziologice

dureri cu suport real:

 

- dureri somatice - superficiale

 

-

profunde

 

-

dureri viscerale

 

-

dureri neurogene

 

dureri psihogene (24):

 

-

somatoforme

 

-

cenestopatii

 

-

durere morală

 

sindroame dureroase mixte :

 

-

cefalee

 

-

durere facială

2. Caracteristici evolutive

dureri acute

 

dureri subacute

 

dureri cronice

3. Localizare

durere locală

 

durere proiectată

 

durere iradiată (transmisă,

 

transferată, translatată, reflectată)

 

durere simulată

4. Subiectivitate individuală

dureri superficiale

 

dureri profunde

Criterii de evaluare a durerii

în teritoriul sistemului stomatognat

După M. Panarrocha (1993), citat de A. Rotaru, se recomandă a se evalua:

-forma durerii: acută, cronică

-forma de exprimare, caracterul durerii: disconfort, jena dureroasă, durere lancinantă, pulsatilă, usturime, tensiune locală, arsură, junghi dureros

-vârsta

-localizarea şi proiecţia durerii

-intensitatea durerii: uşoară, moderată, graduată, intensă, severă

-durata durerii: secunde, minute, ore, zile, nopţi sau mai mult

-frecvenţa durerii: sporadică, intermitentă, continuă

Farmacologie

-orar temporar: nocturnă, diurnă, oricând

-reacţia durerii la elementele algogene şi analgezice

-factori de declanşare, întreţinere, exacerbare

-pragul de stimulare.

-jena sau abstinenţa selectivă la alimentaţie (mai ales la copii), remanenţa durerii

-relaţia durerii cu tipologia psiho-somatică şi starea clinică generală a subiectului

-simptome simpatice asociate

-prezenţa variabilă a: anxietăţii în durerea acută şi a depresiei şi atitudinilor triste în durerea cronică

-semne obiective - clinice şi paraclinice - specifice afecţiunii stomatologice algogene sau afecţiunii generale cu simulare algogenă stomatologică.

Tipuri de durere la nivelul sistemului stomatognat. Elemente de diagnostic şi prognostic

La recomandarea coordonatorului acestui tratat, a distinsului prof. dr. O.C. Mungiu, von insista în cele ce urmează asupra prezentării analitice doar a tipurilor de durere mai frecven întâlnite în asistenţa stomatologică curentă, tipuri de durere care, fără a exclude interfereţele psihogene, se regăsesc în arealul durerii somatice sau viscerale. în acest context sun ilustrate faţete reprezentative ale diagnosticului pozitiv şi diferenţial al afecţiunilor stomato logice curente prin prisma sensibilităţii algice dento-maxilo-faciale. Celelalte entităţi algici oro-maxilo-faciale care se regăsesc în domeniul de preocupări ale chirurgiei oro-maxilo -faciale şi neurologiei vor fi doar amintite.

Tipuri de durere somatică şi viscerală

Dată fiind complexitatea factorială algogenă oro-maxilo-facială, cât şi larga variabilitate clinică a durerii în teritoriul sistemului stomatognat, considerăm ca fiind relevantă îi individualizarea şi localizarea tipurilor de durere în acest teritoriu parafrazarea autorilo Bonnet şi Meunssier: „locul durerii somatice nu este neapărat sursa aferenţelor cauzale''

Durerea somatică superficială

- locală, cu delimitare precisă, cutanată facială sau gingivo-mucozală, neiradiantă, uşo decelabilă, apare la orice vârstă

Farmacologie

-durere acută, brutală, violentă, lancinantă, arsură, declanşată prin contactul nemijloci cu factorul cauzal, concordantă cu amploarea, durata şi frecvenţa stimulului algogen cedează la anestezia de contact sau prin infiltraţie

-asocierea de excepţie a trismusului sau reacţiilor reflexe în timpul masticaţiei

-semne clinice obiective oro-faciale cu relevanţă etiologică şi potenţializare psihogen (leziuni inflamatorii, posttraumatice, neoplazice, leziuni gingivale secundare erupţiile dentare dificile, leziuni gingivale, papilare iatrogene etc.).

Durerea somatică profundă

Cu maximă prevalenţă, este reprezentativă pentru ţesuturile de origine ecto-mezodermal, ţesuturi definitorii şi pentru elementele structurale ale odontomului, implicit pentr întreaga complexitate structurală a sistemului stomatognat.

Prin particularităţile sale de manifestare şi localizare, evolutive şi relaţionale, durerea somatică profundă oro-maxilo-facială creează reale dificultăţi de diagnostic etiopatogenic şi anatomo-clinic, ceea ce impune o anumită circumspecţie în evaluarea corectă a originii sale somatice: stomatologice propriu-zise sau s i m u l a t e .

Durerea dento-pulpo-parodontală

Reprezintă cea mai frecventă durere din teritoriul sistemului stomatognat, cu o expresivitate bivalentă somato-viscerală, cu registre variabile în contextul unei largi patologii cariale, pulpare sau parodontale, durerea fiind însoţită de o largă paletă de semne obiective clinice, histopatologice şi radiologice specifice acestor entităţi, a căror coroborare se impune cu necesitate.

Durerea în caria simplă (durerea dentinară)

Este o durere provocată (de excitanţi chimici, termici şi mecanici), cu origine în receptorii neurali dentino-pulpari, localizată la nivelul dintelui afectat, concordantă cu durata de acţiune a excitantului care o declanşează, cu o exprimare variabilă (jenă şi disconfort la alimentaţie, sensibilitate dureroasă sau durere propriu-zisă) direct proporţională cu intensitatea excitantului algogen şi corelată cu profunzimea şi specificul anatomoclinic al procesului carios. Nu necesită administrarea de antialgice.

Particularizări:

Durerea în caria simplă a dinţilor temporari

Farmacologie

Este slab exprimată şi incertă în caria evolutivă şi absentă în caria staţionară. în condiţia prezenţei unor carii multiple la acelaşi pacient, durerea se prefigurează sub forma unui „sindrom complex de jenă la alimentaţie" determinat de acumularea sensibilităţii la excitanţi a mai multor organe pulpare, ilustrat prin: nelinişte la apropierea şi în timpul meselor, repulsie selectivă la alimentaţie (în raport cu componenta alimentară algogenă), nervozitate în timpul

s o m n u l u i .

Aspectele menţionate se motivează pe de o parte prin lipsa de relevanţă a elementelor anamnestice directe ale pacientului copil, determinată de particularităţile psiho-mentale şi intelectuale ale etapei de v â r s t ă , iar pe de altă parte intervin particularităţile structurale şi biologice ale dinţilor temporari şi îndeosebi instalarea precoce a involuţiei biologice a organului pulpar al acestora . Durerea în caria simplă a dinţilor permanenţi tineri

Semnele subiective, implicit durerea sunt mai slab conturate şi imprecise, comparativ cu dintele permanent matur, cu o anumită graduare în raport cu etapa de vârstă crono-biologică şi evoluţia psihologică a copilului.

Durerea în caria galopantă (explozivă)

în pofida evoluţiei fudroaiante a acestei afecţiuni, durerea este atenuată sau chiar absentă, uneori ca urmare a reacţiilor pulpare la aceşti bolnavi, generată de depresia reacţiilor imunitare, care marchează de altfel un pronostic rezervat al bolnavului copil, adolescent sau adult, atât sub aspect stomatologic, clinic general, cât şi p s i h o s o c i a l .

Durerea în distrofiile dentare

Este absentă sau prezentă inconstant, însă atenuată, datorită particularităţilor odontogenetice şi histopatologice la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, organ pulpar, smalţ şi dentină, care definesc aceste afecţiuni, imprimându-le un pronostic r e z e r v a t .

Hiperestezia dentinară

în accepţiunea lui Tarbet et al. (1980), citaţi de O. Grivu, hiperestezia dentinară se individualizează ca o hipersensibilitate dureroasă a suprafeţei radiculare expuse fără lezarea ţesuturilor dure subiacente.

în mecanismul patogenic al acesteia se implică, pe de o parte: stimularea directă a terminaţiilor nervoase de la nivelul joncţiunii amelo-dentinare şi deplasarea rapidă a fluidului spre exteriorul sau interiorul tubulilor dentinari (Trowbrigdge şi Brannstrom apud Grivu); pe de altă parte intervine şi componenta pulpară preinflamatorie hiperemică, inflamatorie sau atrofică (Nadal şi Valdaura, 1987, citaţi de acelaşi autor).

Hiperestezia dentinară se manifestă sub formă de durere provocată (de excitanţi termici, chimici, mecanici), de scurtă durată, cu caracter dentinar sau dentino-pulpar de intensitate

Farmacologie

variabilă, localizată precis, uneori iradiantă, în zone dentinare cervicale denudate, însoţite de recesiune gingivală.

Spre deosebire de hipersensibilitatea dentinară, care apare ca o consecinţă a leziunilor anatomice ale dintelui, hiperestezia dentinară apare ca urmare a modificărilor metabolice, biochimice, de receptivitate şi conductibilitate sau în stări funcţionale particulare ale sistemului nervos, modificând în consecinţă pragul excitabilităţii şi conductibilităţii nervoase la nivelul o d o n t o m u l u i .

Hiperestezia temporară

Este generată de o coborâre temporară a pragului dureros în cadrul sau după anumite afecţiuni generale, stări critice de suprasolicitare-epuizare, stări fiziologice deosebite (ex.: perioada menstruală, perioada de sarcină e t c . ) .

a) Durerea în hiperemia pulpară

Are caracter de durere provocată imediată cu inflexiuni dentino-pulpare (la agenţi termici, chimici, mecanici), cu localizare incertă, durează câteva minute şi după îndepărtarea excitantului. Se poate regăsi mai ales în condiţia unor leziuni coronare carioase cavitare profunde şi extinse, cu exces de dentină ramolită sau secundar unor proceduri terapeutice odontale şi gnatoprotetice incorecte (ca tehnici şi durată de execuţie).

b) Durerea pulpară

După Panarrochia şi Silvestre (1993), citaţi de A. Rotaru, pulpa dentară se particularizează printr-o capacitate nociceptivă deosebită, ceea ce explică faptul că în majoritatea inflamaţiilor pulpare durerea antrenează modificări histopatologice cu tendinţă de cronicizare şi care devansează în totalitatea cazurilor simptomatologia c l i n i c ă .

E.l. Mecanismul durerii în pulpopatii

Din multitudinea încercărilor de a explica mecanismul durerii în pulpopatii, considerăm ca fiind mai elocventă ipoteza autoarei Livia Zarnea, în accepţiunea căreia:

Durerea provocată (primară, imediată) - este rezultanta unui dublu mecanism:

-mecanism hidrodinamic la nivelul lichidului pulpar interstiţial generat de acţiuni iritante şi

-mecanism de agresionare odontoblastică, cu eliberarea de către celulele lezate a unor compuşi chimici de tipul histaminei, cu efect iritant asupra terminaţiilor nervoase.

Durerea spontană (secundară, tardivă) - se declanşează ca urmare a creşterii presiunii intrapulpare în condiţia unor pereţi corono-radiculari rigizi şi a unui sistem arterial pulpar

de tip terminal, cu absenţa unei circulaţii colaterale eficiente, circumstanţe cu efect excitogen asupra terminaţiilor nervoase.

E.2. Caracteristici globale ale durerii pulpare

Farmacologie

(după M. Paiîarrocha, 1993, citat de Rotaru şi Grivu)

durere viscerală bivalentă: provocată şi spontană

localizare imprecisă, difuză (datorită unei slabe reprezentări neuronale a pulpei dentare şi a convergenţelor şi amestecului de căi în nucleul trigeminal)

caracter iradiant: ascendent, descendent, oblic, orizontal, fără a depăşi linia facială mediosagitală

poate fi transferată la distanţă în ţesuturi cu structuri: identice, similare, diferite

poate să apară la oricare vârstă crono-biologică

frecvenţă: intermitentă, continuă

durată: minute, ore, zile, nopţi

caracter variabil: lancinant, pulsatil, tensiune

orar temporar: diurn, nocturn, diurn şi nocturn

intensitate variabilă: absentă, moderată, severă, dramatică

factori declanşatori şi de exacerbare: excitanţi chimici, fizici, clinostatism, stări fiziologice deosebite, situaţii de detresă, unele afecţiuni generale

prag de stimulare înalt

asociere variabilă a durerii parodontale

răspuns variabil la teste de vitalitate şi antalgice

E.3. Caracteristici patognomonice ale durerii pulpare în raport cu formele anatomoclinice de pulpopatii

E.3.1. Durerea în pulpite acute :

Pulpita acută seroasă parţială (coronară):

durere provocată de excitanţi termici (iniţial în special la rece, apoi şi la cald), care depăşeşte durata de acţiune a excitantului (de la câteva minute la câteva ore)

durere spontană, mai frecvent seara şi noaptea, fără o cauză aparentă

caracter lancinant al durerii

durerea este localizată

cedează la calmante

sensibilitate dureroasă provocată, imediată a planşeului dentinar

răspuns intens pozitiv la testele de vitalitate (termice, electrice), cu declanşarea unei dureri

prelungite.

Pulpita seroasă totală (corono-radiculară), numită şi „rage des dents" (turbarea dinţilor), datorită caracterului dramatic al stării de suferinţă generată de această formă clinică de pulpopatie.

durere provocată şi spontană, violentă cu caracter progresiv sau brutal

Farmacologie

durere continuă, cu remisiuni sporadice de câteva minute ale intensităţii

localizare imprecisă

iradieri dureroase variabile

sensibilitate dureroasă foarte accentuată a dintelui la percuţie în ax

hipersensibilitate la testele termice

sinalgii dento-dentare (dureri secundare proiectate)

anlgezicele sunt ineficiente sau cel mult cu efect aleatoriu

tulburări simpatice asociate (reacţii vasomotorii şi secretorii, oculare şi nazale)

Pulpita acută purulentă parţială :

durere provocată şi spontană violentă, cu caracter pulsatil (sincronă cu sistolele ventriculare), iniţial localizată, treptat iradiată, exacerbată la cald sau la orice altă cauză care determină mărirea afluxului sanguin spre extremitatea c e f a l i c ă , şi diminuată la rece prin vasoconstricţie

crize dureroase spontane îndeosebi nocturne

planşeul dentinar insensibil

exacerbarea durerii în momentul deschiderii camerei pulpare (prin decompresiune bruscă), urmată de diminuarea în intensitate sau chiar de dispariţia acesteia

testele de vitalitate (sensibilitate) electrice şi termice (la rece) - pozitive la intensităţi mai mari decât cele obişnuite.

Pulpita acută purulentă totală :

durere spontană foarte puternică, pulsatilă, cvasicontinuă, iradiată, exacerbată de agentul termic - cald sau prin condiţii favorizante augmentării afluxului sanguin cranio-facial

sensibilitate la percuţia în ax

nu cedează la analgezice topice sau administrate pe cale orală

cedează inconstant şi parţial la rece

teste de vitalitate reduse (în funcţie de gradul de distrucţie a ţesutului pulpar)

detensionare locală, loco-regională şi comportamentală prin apariţia picăturii de puroi.

E.3.2. Durerea în pulpitele cronice (deschise şi închise)

durere provocată - absentă sau eventual prezentă (mai ales în timpul masticaţiei - prin excitanţi mecanici sau termici de mare intensitate), de scurtă durată (câteva minute) şi intensitate moderată, exprimată sub formă de: disconfort, jenă dureroasă la presiunea alimentelor

durere spontană subacută generată de unele exacerbări ale pulpitei cronice

Farmacologie

teste de vitalitate sensibile numai la intensităţi foarte mari ale excitantului (îndeosebi electric).

E.3.3. Durerea în necroza pulpară fără afectare parodontală (necroza pulpară simplă)

absenţa oricărei sensibilităţi dureroase provocate sau spontane

teste de vitalitate negative

a)3.4. Durerea în necroza pulpară cu afectare parodontală (necroza pulpară complicată)

durerea parodontală variabilă - ca durată, localizare, intensitate, frecvenţă şi formă de exprimare

durere pulpo-parodontală - la dinţii permanenţi tineri şi mai ales la dinţii temporari cu patologie pulpo-parodontală mozaicată

semne clinice asociate specifice stadiului afectării parodontale prezente.

- Durerea parodontală

Specificitatea acestui tip de durere somatică este determinată de particularităţile ontogenetice, morfo-structurale şi funcţionale ale parodonţiului apical, dar mai ales marginal, într-o continuă dinamică pe tot parcursul existenţial al odontomului, fie el temporar, permanent tânăr, permanent matur sau permanent senescent, integrativ în complexitatea circumstanţială stomatognatică şi psiho-somatică a pacientului.

în repaus. Are caracter simulativ (pseudofenomene de sinuzită maxilară, otită etc.). în patogeneza sa, un rol deosebit îl are mecanismul triggerului miofacial.

B.Durerea articulară temporo-mandibulară - este o durere somatică profundă proprioceptivă, cu determinism variabil, cu localizare imprecisă (locală, referită), potenţial neurogenă şi psihogenă. După cum menţionează V. Burlui, durerea articulară ATM poate avea origine traumatică, infecţioasă, neoplazică sau degenerativă. Se poate manifesta cu o intensitate variabilă: dureri surde, vagi, junghiuri puternice unisau bilaterale, care pot să apară în stare de repaus, exacerbate în dinamica mandibulară.

C.Durerea osteo-periostală

Farmacologie

-Durerea osoasă - durere proiectată de impulsuri nociceptive periostale, cauzată de procese patologice osoase inflamatorii, traumatice, osteosclerotice, neoplazice sau postoperatorii, care individualizează formele de manifestare ale acesteia: durere spontană sau provocată, lancinantă sau pulsatilă, difuză, continuă, persistentă cu c intensitate severă.

-Durerea periostală - este determinată de distensia periostală secundară unui exsuda inflamator în stadiul subperiostal. Relevant în acest sens este abcesul vestibular îr stadiul menţionat. După depăşirea acestui stadiu, prin detensionarea periostală durerea cedează.

-Durerea osteo-periostală cronică - durere somatică profundă, secundară proceselo; de osteomielită acută vindecate sau proceselor de osteomielită cronice. Deşi este slal conturată, este persistentă.

Particularizări

Durerea postextracţională - prezintă un suport real somatic, dar şi o evidentă component, neuropsihogenă. Apare ca urmare a : traumatizării trunchiurilor nervoase (în condiţia une extracţii laborioase sau a unei tehnici anestezice incorecte), exacerbării infecţiei local preexistente şi trenării acesteia, producerii infecţiei postextracţionale sau a vasoconstricţie capilare postextracţionale prelungite (alveolita postextracţională), la care se asociază c potenţiali factori de risc factorii generali. Se pot particulariza:

- Durerea imediată - primară, firească, localizată, de scurtă durată, generată de proces inflamatorii moderate, care succedă extracţia dentară în primele 48 de ore şi,

Farmacologie

- Durerea secundară - tardivă, care este o durere psiho-somatică, în al cărui determinisr se regăsesc factorii de risc menţionaţi în preambul, la care se pot asocia factoi predispozanţi şi favorizanţi locali, loco-regionali şi generali. Durerea tardivă are u caracter iradiant, cu intensitate variabilă (de la senzaţii neplăcute la dureri violente, cai simulează nevralgia trigeminală sau anestezia în teritoriul nervului lezat); nu cedează 1 analgezice uzuale. Sunt prezente semne clinice obiective care atestă incriminarea algogeni în condiţia alveolitei postextracţionale, simptomatologia algică, ca de altfel întregi tablou clinic se poate ameliora şi fără tratament în timp de 2-3 săptămâni, sau evoluea2 şi se nuanţează în contextul unei evoluţii spre procese infecţioase ale părţilor mo perimaxilare, în lojile superficiale şi profunde faciale, sau osteomielită maxilară.

Durerea iatrogenă în stomatologie - poate fi cauzată de:

-periajul dentar incorect, brutal şi excesiv - favorizând recesiunea gingivală şi denudan dentinară cervicală; apare o durere inconstantă, cu caracter provocat

-aplicarea incorectă a digăi (cu o evidentă componentă psihogenă)

-frezare şi şlefuiri dentare intempestive - durere cu caracter dentinar sau dentino-pulp;

aplicarea locală incorectă de preparate antiseptice, calmante, devitalizante (temperatură, concentraţie, cantitate şi tehnică de inserare inadecvate) - durere cu caracter dentinar, pulpar sau mixt

aplicarea incorectă de obturaţii coronare provizorii sau de durată, sau incorect preparate (mai ales obturaţiile debordante, sau supraobturaţiile, care pot genera dureri cu caracter simulator pulpar sau pulpoparodontal)

proceduri de chirurgie endodontică, sau supraobturaţii radiculare, cu depăşire apexiană - durere iradiantă, severă, de durată (24-48 ore), cedează parţial la analgezice orale

Farmacologie

supraînălţări gnatoprotetice ocluzale parcelare - durere cu caracter simulativ pulpar sau pulpoparodontal

polimerizarea incorectă şi incompletă a diferitelor aparate ortodontice mobile sau mobilizabile, asociativ cu stomatopatia muco-protetică iatrogenă

inserarea, utilizarea şi activarea incorectă, precum şi neigienizarea aparatelor ortodontice mobilizabile sau conjuncte

aplicarea inoportună a pansamentului ocluziv în necroza pulpară septică - durere cu caracter parodontal etc.

Tipuri de dureri oro-maxilo-faciale

Sunt domenii de referinţă ale:

patologiei orale

chirurgiei oro-maxilo-faciale

neurologiei

psihiatriei

Fără a le prezenta analitic, le vom menţiona doar prin prisma sistematizării emise de Rotaru (1999), considerată de noi mai cuprinzătoare:

a) Tipuri de durere somatică profundă

 

- Durerea vasculară:

*

nevralgia (cefaleea migrenoasă)

migrena (cefaleea grupată)

sindromul Horton (cefaleea histaminică)

migrena comună (atipică)

migrena clasică

durerea vasculară inflamatorie

carotidinia (durere situată de-a lungul ramurilor carotidei externe)

Tipuri de durere neurogenă

-Dureri nevralgice paroxistice :

nevralgia trigeminală esenţială

nevralgia glosofaringiană esenţială şi secundară

nevralgia intermediarului Wrisberg şi a ganglionului geniculat

nevralgia laringeului superior

-Dureri nevralgice cu fond dureros continuu:

dureri nevralgice tipice cu fond dureros continuu:

nevralgia trigeminală din scleroza multiplă

Farmacologie

nevralgia trigeminală zosteriană herpetică

nevralgia gloso-faringiană simptomatică

nevralgia intermediarului Wrisberg şi a ganglionului geniculat

nevralgia ganglionului sfeno-palatin (Sluder)

nevralgia nervului mare pietros superficial

nevralgia naso-oculară

sindromul stilo-hioidal (Eagle)

-dureri nevralgice atipice cu fond dureros continuu:

sindroame dureroase nevritice :

^dureri nevritice de origine dentară ^ dureri nevritice

de origine nazală

dureri nevritice de origine sinusală x dureri nevritice de origine auriculară x dureri nevritice de origine salivară

^dureri nevritice din procese inflamatorii ale oaselor maxilare

-sindroame dureroase posttraumatice :

durere simulată

cauzalgia (termalgia, distrofie simpatică reflexă)

anestezia dureroasă

durerea facială fantomă

a)Tipuri de durere psihogenă (psihalgii) :

somatoforme

cenestopatii

durere morală

Particularizări ale durerii oro-linguo-labiale :

durerea în leziuni ale mucoasei orale: inflamatorii, infecţioase, posttraumatice, neoplazice, hematologice, sindrom de imunodeficienţă dobândită

durere linguală (glosodinia) - în contextul glositelor

durerea de buze - în contextul cheilitelor acute.

Farmacologie

Managementul durerii în stomatologie

După cum precizează Loeser (1980), „orice abordare a durerii în scop diagnostic şi terapeutic trebuie să se bazeze pe o cunoaştere elocventă a cel puţin patru componente principale ale fenomenului dureros : nociceptivitatea, durerea, suferinţa dureroasă şi reacţia sau comportamentul faţă de durere, cu ponderi diferenţiate în funcţie de caracterul acut sau cronic al durerii".

Dată fiind complexitatea fenomenului dureros în teritoriul sistemului stomatognat, cât şi profundele implicaţii psiho-fiziologice şi psiho-sociologice de moment, de scurtă şi lungă durată generate, prevenirea şi controlul durerii, implicit a detresei şi anxietăţii, impun cu necesitate abordarea mulţi-, interşi transdisciplinară a acestora.

Bennet (1984) recomandă, în acest sens, ca metodologie de control al durerii (fiabilă şi în domeniul nostru de referinţă):

eliminarea cauzei

metode psiho-somatice

blocarea transmiterii impulsului dureros

ridicarea pragului de reacţie la durere

depresia sistemului nervos central.

Pornind de la aceste premise, managementul durerii inserat în întreaga complexitate piramidală a managementului stomatologic poate fi secvenţializat astfel:

a)managementul comportamental propriu-zis

b)prevenirea şi controlul durerii, detresei, reacţiilor de: frică, anxietate şi fobie

c)managementul terapeutic de specialitate propriu-zis al afecţiunii algogene.

a) Managementul comportamental propriu-zis

Vizează: comunicarea interumană medic-pacient şi modelarea comportamentală a pacientului, diferenţiate, printre altele, în funcţie de : etapa de vârstă a pacientului, particularităţile sale psihosomatice şi psiho-sociologice, contextul circumstanţial algogen stomatologic sau clinic general, eventualele experienţe dureroase anterioare.

Farmacologie

De o relevanţă deosebită în acest sens sunt secvenţele : ancheta funcţională (mai ales în stomatologia pediatrică), chestionarul medical al pacientului, evaluarea tipologiei comportamentale şi a structurii sale de personalitate, obţinerea consimţământului în cunoştinţă de cauză (direct sau mandatat, exprimat oral, scris, deductiv), comunicarea verbală şi/sau multisenzorială şi modelarea comportamentală (pertinentă la orice etapă de vârstă atât pentru pacient, cât şi pentru echipa medicală), realizabilă prin tehnici sofronizante (ex. : tehnica TSD - tell-show-do, tehnici de relaxare progresivă ş.a.) sau aversive (ex. : tehnica HOM - hand-over- mouth).

b) Prevenirea şi controlul durerii, detresei, reacţiilor emoţionale de: frică, anxietate, fobie

A

>

7

'

 

 

 

în funcţie de contextul clinic şi etapa de vârstă a pacientului, se recomandă:

-mijloace terapeutice catartice (audioanalgezia mai ales la copii).

-psihoterapii directive (ex. : persuasiunea - ca sofronizare personalizată, hipnodonţia, sugestia, autosugestia conştientă, psihoterapia de relaxare).

-terapii comportamentale (ex.: tehnicile TSD, HOM ş.a.).

-mijloace terapeutice farmacologice (cu precizarea însă a unui riguros discernământ privind : indicaţiile şi contraindicaţiile, tehnica şi doza de administrare, reacţiile secundare remanente); pot fi administrate (oral sau parenteral) următoarele substanţe psiholeptice :

ataractice (tranchilizante minore: diazepam, clordiazepoxid, hidroxizin [atarax], meprobamat [carbaxin]);

timoleptice şi neuroleptice (clorpromazin [thorazine], promethazin [phenergan], tioridazin [melleril]);

hipnotice;

barbiturice (secobarbital, pentobarbital);

nebarbiturice (cloralhidrat, paraldehida).

anestezia locală terminală - de contact, utilizată mai ales la copii; se preferă substanţe anestezice sub fomă de gel, pentru a evita dozarea incorectă şi riscul de inhalare pentru pacient şi medic.

- anestezia locală prin infiltraţie, mai frecvent utilizată mai ales la copii, fiind : ane: plexală Sicher, anestezia intrapapilară şi intraligamentară.

Farmacologie

-anestezia tronculară periferică, accesibilă mai frecvent începând din perioada a II copilăriei, apoi la adolescent şi mai ales la adult.

-analgezia relativă (precedată în mod obligatoriu de consimţământul în cunoştini cauză în scris), aplicabilă atât la adulţi, cât şi la copii. Se realizează prin inha treptată şi controlată a unui amestec de oxigen (până la 30%) şi oxid de azot (N20). o metodă de sedare conştientă, rapidă şi reversibilă, accesibilă şi în condiţi ambulatoriu. Necesită a fi asigurată de către un specialist în această tehnică şi stăpâi impecabilă a tehnicii de resuscitare.

-anestezia generală - utilizabilă exclusiv în condiţii de staţionar.

Fără a exclude oportunitatea sa pentru anumite circumstanţe ale pacientului' a( Timoşca apud Maxim et al. recomandă anestezia generală, în stomatologie, ca me de elecţie la copiii sub vârsta de 8 ani şi ca metodă obligatorie la: copii handicaj alergici, purtători ai unor boli de focar.

c) Managementul terapeutic de specialitate propriu-zis (exclusiv stomatologic sau interdisciplinar) al afecţiunii algogene

Se individualizează în funcţie de :

-particularităţile integrative ale etapei de vârstă abordate

-particularizarea entităţii anatomo-clinice algogene : somato-viscerale, neurogene, psihoge -stomatologice sau simulate în acest teritoriu

Farmacologie

-factorii etiopatogenici incriminaţi

-dezechilibrul morfo-funcţional local, loco-regional şi general preexistent şi/sau genei

In evaluarea concludentă a durerii, cât mai ales în prevenirea şi controlul aceste îndeosebi în stomatologie, nu trebuie ignorată sau minimalizată componenta psiho-emoţion; a fenomenului dureros - altfel spus, parafrazându-1 pe P. Milgroon, „tratează mai în FRICA şi apoi DUREREA va fi o problemă minoră".