25-06-2015_20-08-05 / Билет 10

БИЛЕТ № 10

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Д., 12 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 нед до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца - тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 98 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,6х10⁹/л, эритроциты - 4,5х10¹²/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 20%, моноциты - 5%. СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Иммунологический анализ крови: СРБ - +++, титр антистрептолизина-О - 290 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы - 330 ЕД (норма до 300 ЕД). При Ro ОГК: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулировать диагноз 2. Каковы критерии постановки диагноза и степени активности процесса у данной больной? 3. Назначить лечение (название препаратов, дозы, режим приема, длительность)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Мальчик 15 лет, от I беременности на фоне токсикоза, стремительных родов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На первом году жизни рос и развивался нормально, привит по возрасту. Болел ОРВИ (3-4 раза в год). Аллергологический анамнез не отягощен. В возрасте 3 лет после перенесенной ОРВИ в моче были виявлены гематурия (эритроциты покрывали все поле зрения), следовая протеинурия; самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным. С диагнозом «острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом» ребенок был госпитализирован в стационар по месту проживания, где получал соответствующее лечение, которое не привело к выздоровлению (постоянно отмечалась гематурия).

При очередном обследовании в возрасте 4,5 лет была выявлена макрогематурия, стойкая протеинурия до 1 г/сут, никтурия, снижение слуха на высоких частотах. Далее определялось отставание в физическом развитии, частые ОРВИ. Из семейного анамнеза известно, что у бабушки ребенка по линии матери в течение всей жизни отмечается изолированная гематурия (до 60-100 эритроцитов в поле зрения); родной брат матери умер в возрасте 23 лет от хронической почечной недостаточности, страдал снижением слуха и катарактой.

При обследовании состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные; видимые слизисные бледно-розовые. Масса тела 46 кг, рост 157 см. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Отеков, пастозности нет. Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца. В легких дихание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 100 ударов в 1 мин. АД 105/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: Нb - 95 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Лейк - 7,0х109/л, п/я - 2%, с/я - 66%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - розовый, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1010, белок - 1,5 г/л, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - 0-1 в п/зр, цилиндры - 4-5 в п/зр (эритроцитарные). Проба по Зимницкому: колебания относительной плотности от 1,003 до 1,012; дневной диурез - 270 мл, ночной диурез - 500 мл. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, мочевина - 10,5 ммоль/л, креатинин - 125 мкмоль/л (норма 25-90), калий - 4,3 моль/л, натрий - 135 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л. Клиренс эндогенного креатинина: 63 мл/мин. Экскреторная урография: правосторонняя пиелоэктазия, незначительное расширение чашечек, асимметрия размеров почек. Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких и низких частотах. Консультация окулиста: катаракта I степени, миопия.

1. Ваша интерпретация приведенных результатов обследования. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите дифференциальный круг диагнозов.

3. Какова тактика врача-педиатра?

4. Составить план обследования ребенка с данной патологией.

5. Составить план лечения.

6. План Д-наблюдения.