Klinfarma / Медицинский / Антибактериальные / Принципы рациональной антибиотикотерапии
.docПринципы рациональной антибиотикотерапии.
1. Антибактериальный препарат должен быть назначен как можно раньше, с момента установления диагноза заболевания, вызванного микробным возбудителем.
2. Выбор препарата осуществляют в соответствии с видом возбудителя. Если антимикробное средство назначается эмпирически (до идентификации возбудителя), то выбрать необходимо тот препарат, который наиболее активен в отношении микроорганизмов, чаще всего вызывающих данный вид заболевания. Например, возбудителями рожистого воспаления, скарлатины, всегда бывают стрептококки, крупозной пневмонии – пневмококки, эпидемического менингита – менингококки. В тех случаях, когда существуют затруднения в определении предполагаемого возбудителя, назначается препарат широкого спектра действия.
При идентифицированном возбудителе антибактериальный препарат выбирают в соответствии с его свойствами (грам+, грам-, аэроб, анаэроб, внутриклеточный возбудитель) и чувствительностью к известным антибактериальным препаратам с учетом их механизмов действия, спектра противомикробного действия.
3. На выбор препарата влияют факторы, связанные с макроорганизмом и самим заболеванием. Прежде всего, это локализация инфекционного процесса. Необходимо выбрать препарат, проникающий в тот орган или ткань, где локализуется патологический процесс. Препарат должен создавать минимальную подавляющую концентрацию в очаге инфекции (кости, легкие, мочевыводящие пути, желчь, кожа и мягкие ткани и т.д.)
При инфекции мочевыводящих путей следует учитывать кислотность мочи. В зависимости от влияния кислотности мочи на активность различают следующие антибиотики:
1.Противомикробные препараты, эффективные при кислой реакции мочи (рН 5,0-6,5)
пенициллины,тетрациклины,8-оксихинолоны,хинолины,рифампицин,фурадонин,фуразолин
2.Противомикробные препараты, эффективные при щелочной реакции мочи (рН 7,5- 8,5): макролиды, линкомицин, аминогликозиды.
3.Противомикробные препараты, эффективность которых не зависит от рН мочи,
хлорамфеникол, полимиксины, цефалоспорины, ристомицин, ванкомицин, фурацилин, фуразолидон, циклосерин.
Для подкисления мочи используют аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, для подщелачивания – содовое питье, щелочную минеральную воду.
Во-вторых, необходимо учитывать сопутствующие заболевания. В частности, необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза, особенно для пенициллинов, цефалоспоринов, часто вызывающих аллергические реакции.
Необходимо учитывать заболевания почек( нефротоксичны – аминогликозиды, сульфаниламиды, полимиксины), заболевания печени(гепатотоксичны – тетрациклины, рифампицин, левомицетин, эритромицин); заболевания крови (угнетают кроветворение – левомицетин, амфотерицин В, сульфаниламиды); заболевания ЦНС (нейротоксичны – аминогликозиды для слуха и вестибулярного аппарата, для зрительного нерва – хлорамфеникол, налидиксовая кислота); фторхинолоны вызывают судорожный синдром); заболевания ЖКТ (наиболее опасны – тетрациклины, ампициллины, макролиды, вызывают псевдо-мембронозный колит линкомицин, клиндамицин).
4. Необходимо учитывать физиологическое состояние (беременность, лактация).
При беременности абсолютно противопоказаны тетрациклины (нарушение формирования костей, зубов у плода), аминогликозиды (ото-и нефротоксичность), левомицетин (поражение сердечно-сосудистой системы – синдром «серого младенца»), сульфаниламиды (гипербилирубинемия, метгемоглобинемия), фторхинолоны (нарушение роста хрящевой ткани суставов), нитрофураны (метгемоглобинемия).
При лактации противопоказаны сульфаниламиды, тетрациклины, хлорамфеникол, метронидазол, хинолоны. Антибиотики, разрешенные при беременности: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин
5. Следует учитывать возраст пациента.
В детском возрасте противопоказаны: тетрациклины до 9 лет, фторхинолоны до 15 лет
6. Выбор дозы препарата, пути введения, зависят от тяжести состояния, возраста, массы тела ( у детей – расчет на кг массы тела, у пожилых и стариков – доза снижается на 25-30%),фармакокинетики самого препарата (кислотонеустойчивые вводятся только парентерально), локализации процесса (например, высокие дозы АБ при менингите вводятся с целью создания минимальной подавляющей концентрации в ликворе, куда АБ проникуют плохо), функционального состояния почек и печени.
Кратность введения препарата зависит от периода полувыведения. Необходимо, чтобы концентрация препарата в крови не снижалась ниже минимальной подавляющей, так как в эти интервалы будут возобновляться рост и размножение бактерий. Создаются условия для выработки устойчивых штаммов. Так бензилпенициллин натриевая соль должна вводиться 6-8 раз в сутки.
7. Курс лечения при острой инфекции составляет 5-7 дней. Эффективность назначенной противомикробной терапии определяется на 3й день. При отсутствии положительной динамики клинических признаков заболевания через 72 часа, необходимо поменять препарат. Если при острой инфекции терапия эффективна, но к 7му дню нет полного эффекта, то лечение может быть продолжено тем же препаратом до 10ти дней. Курс лечения при хронической инфекции может составлять 14 дней.
8. Комбинированную противомикробную терапию назначают:
1.при тяжелых инфекциях (перитонит, сепсис, остеомиелит, эндокардит, тяжелые гинекологические инфекции);
2.при смешаной флоре (высеяно два и более возбудителя);
3.при заболеваниях, вызванных возбудителем, быстро вырабатывающим устойчивость к противомикробным средствам (туберкулез, лепра).
При выборе АБ для комбинированной терапии необходимо учитывать следующие обстоятельства:
1. Синергизм наблюдается при комбинации 2х препаратов с однотипным действием: бактерицидный с бактерицидным, бактериостатик с бактериостатиком. При комбинации препаратов с разным типом действия (бактерицид с бактериостатиком) синергизм не наблюдается, так как бактерициды действуют на «молодые», делящиеся формы, а бактериостатики останавливают рост и размножение микроорганизмов.
2. Нерационально комбинировать 2 препарата с однонаправленными побочными эффектами. Например, два нефротоксичных препарата – аминогликозиды с сульфаниламидами, два гепатотоксичных – тетрациклины с рифампицином; угнетающих кроветворение левомицетин и сульфаниламиды
3. При выборе препаратов для комбинированной терапии необходимо, чтобы спектр противомикробного действия расширялся, то есть один препарат действует на грам(+) флору, а другой преимущественно на грам(-).Так рациональны комбинации препарата широкого спектра действия с препаратом, активным в отношении анаэробов (например, цефуроксим+метрронидазол).
9. Необходимо рационально комбинировать противомикробные ЛС с препаратами других фармакотерапевтических групп. При этом рациональными являются те комбинации, в которых препараты могут предупреждать или корригировать ПР антибиотиков. Так, назначение витамина В6 предупреждает развитие нейропатии, вызываемой производными ГИНК-изониазид; фолиевая кислота – развитие В12-фолиеводефицитной анемии, вызываемой бисептолом; пробиотики предупреждают развитие дисбиозов антибиотиками широкого спектра действия. Нерациональными являются комбинации 2х препаратов с однонаправленным побочным действием. Например, при комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (фуросемид, урегит) резко возрастает риск ото- и нефротоксичности.
Рациональными являются комбинации АБ с ЛС иммуностимулирующего действия при снижении иммунитета.