Антигистаминные.

Принципы лечения аллергических заболеваний.

Традиционно сложилось 3 основных принципа лечения аллергических заболеваний.

1. Элиминация аллергена;

2. Снижение степени сенсибилизации, гиперреактивности с помощью:

а)специфической гипосенсибилизации: системы целенаправленного воздействия на больного причинно-значимым аллергеном.

б)неспецифической гипосенсибилизации:

использование средств, оказывающих влияние на патохимическую стадию аллергической реакции (антигистаминные, антилейкотриеновые, антисеротониновые, стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикоиды);

3. Симптоматическая терапия, направленная на патофизиологическую фазу аллергической реакции.

Тактика лечения существенно зависит от стадии болезни. Так, в период обострения терапия направлена на ликвидацию острых клинических проявлений аллергической реакции, на предотвращение ее прогрессирования. В период ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изменения реактивности организма.

Препараты антимедиаторного действия.

Наиболее широко используются антагонисты Н-1 гистаминовых рецепторов (антигистаминовые препараты), т.к. важнейшим медиатором аллергии является гистамин.

В организме гистамин образуется из аминокислоты гистидина путем декарбоксилирования ферментом 1-гистидиндекарбоскилазой. Содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах, где накапливается в гранулах и находится в связанном состоянии с белковым и протеогликановым матриксом. Высвобождающийся из гранул гистамин быстро диффундирует в окружающие ткани и проникает в кровоток, достигая максимума через 5 мин., через 15-20 мин после выделения концентрация его возвращается к базисному уровню. Свободный гистамин метаболизируется диаминоосксидазой (гистаминазой) и гистаминметилтрансферазой и выводится с мочой в виде имидазолускусной кислоты и метилгистамина.

Реализация действия гистамина происходит через связывание его с гистаминовыми рецепторами. В настоящее время известны 3 типа гистаминовых рецепторов.

зависимость биологического эффекта гистамина от вида рецептора.

Рецептор	Локализация	Эффект
н-1	Клетки гладкой мускула- туры, крупных сосудов, надпочечников, печень, ЖКТ, МПС	Спазм гладкой мускулатуры трахеи, бронхов, усиление сосудистой проницаемости, усиление зуда, усиление выделения лизосомальных ферментов нейтрофилами, тахикардия
н-2	жкт, ссс	Усиление желудочной секреции, синтеза катехоламинов расширение бронхов, активизация Т-супрессоров, ингибиция выделения лизосомальных ферментов из нейтрофилов
н-3	Кора головного мозга	Угнетение синтеза гистамина и его выделения в нейронах ЦНС, что приводит к снижению выделения гистамина из тучных клеток

История применения блокаторов гистамина насчитывает более 60 лет. В 1942 году был синтезирован первый антигистаминный препарат Phenbenzamin. А в 1957 году Даниель Боуве был удостоен Нобелевской премии за синтез и исследование целой группы антигистаминных средств.

Механизм действия антигистаминных препаратов обусловлен тем, что они, обладая структурой гистамина, конкурируют с последним и блокируют Н-1 гистаминовые рецепторы. Причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Поэтому лекарственные препараты не способны вытеснить гистамин, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы.

Согласно одной из наиболее популярных классификаций, антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты I, II и III поколений.

Антигистаминные препараты I поколения:

По химическому строению их подразделяют на несколько групп

Фарм.группа	Препараты	Форма выпуска
этанол- амины	Димедрол Тавегил Драмамин, мереприн, аллергофон, нальдекон,гистрил	Табл. 0,02г, 0,03г, 0,05г р-р 1% - 1мл табл. 0,001г, амп. (1мг/мл по 2мл)
этиленди- амины	Супрастин Антизан, антизолин Антерган	Табл. 0,025, амп. 2% р-р 1-2 мл
фенотиазины	Пипольфен Дипразин, теролен, доксегран, исталар	Др. 0,025
алкиламины	Фенистил Диметал, орнад	Капли в 1мл (20 кап) 1мг
другие	Диазолин Перитол Фенкарол	Др. 0,05г, 0,1г Табл. 0,004г Табл. 0,025

побочные эффекты блокаторов н-1 гистаминовых рецепторов первого поколения:

1.связанные со способностью проникать через гематоэнцефалический барьер:

а. сонливость;

б. беспокойство;

в. расслабленность:

г. дискинезии;

д. снижение реакции;

е. возможность развития психоза и снижения умственных способностей; (чаще в среднетерапевтических дозах у детей и в высоких токсических у взрослых)

2.связанные с неселективностью действия:

а. влияние на холинорецепторы: расширение зрачка, сухость во рту, нечеткое зрение, запор, задержка или недержание мочи, снижение памяти. Редко парестезии, параличи. Противорвотный и противоукачивающий эффект связан с центральным холинолитическим действием препаратов.

Эти свойства обеспечивают эффективность неаллергическом рините, могут усилить обструкцию при бронхиальной астме (в связи с увеличением вязкости мокроты), вызвать обострение глаукомы, привести к инфравезикальной обструкции при аденоме предстательной железы.

б. влияние на альфа-адренорецепторы:

Суправентикулярная блокада, периферическая вазодилятация, постуральная гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение

Особенно присущ препаратам фенотиазинового ряда

в. антисеротониновый эффект:

Депрессивные состояния, стимуляция аппетита. Свойственный в большей степени ципрогептадину (перитол), обуславливает его применение при мигрени.

3.местноанестезирующее действие: онемение слизистой оболочки полости рта; (возникает вследствие снижения проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия). Дифенгидрамин (димедрол, бенадрил, аллергин), прометазин (дипразин, пипольфен) – являются более сильными местными анестетиками, чем новокаин.

4.тахифилаксия;

5.кратковременность терапевтического действия (1,5-3 часа)

противопоказания:

1. Работа, связанная с психической и двигательной активностью, концентрацией внимания;

2. Бронхиальная астма;

3. Глаукома;

4. Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания;

5. Сердечно-сосудистые заболевания4

6. Риск увеличения массы тела

помни: нельзя сочетать с алкоголем, психотропными средствами (потенцирование седативного эффекта), ингибиторами МАО.

Фенотиадиновые препараты нельзя назначать при фотодерматозах, несовместимы с гидрокортизоном, у детей могут вызвать отставание в психическом развитии (теролен).

Следует отметит, что при приеме препаратов 1 поколения клинический эффект наступает быстро, многие препараты выпускаются в парентеральной форме, стоимость препаратов низкая. Все это определяет широкое их использование на сегодняшний день. Более того, многие качества, о которых шла речь позволили занять «старым» антигистаминным препаратам свою нишу в лечении патологий, не связанных с аллергией (мигрень, нарушение сна, экстрапирамидные расстройства, укачивание).

Наиболее часто используются хлоропирамин (супрастин), дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил) ципрогептадин (перитол), фенкарол.

Хлоропирамин (супрастин) – один из самых широко применяемых седативных антигистаминовых препаратов. Обладает значительной антигистаминовой активностью, периферическим антихолинергическим действием, умеренным спазмолитическим. Эффективен для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы, зуда различной этиологии. Не накапливается в сыворотке, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и кратковременность (в том числе побочного) действия. Может комбинироваться с антигистаминовыми препаратами II поколения с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия.

Дифенгидрамин (димедрол) – один из первых синтезированных Н1- блокаторов. Он обладает достаточно высокой антигистаминовой активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаддергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта имеет противокашлевое и противорвотное действие, но в то же время вызывает сухость слизистых и задержку мочеиспускания. Вследствие выраженной липофильности дает выраженную седатацию и может использоваться как снотворное. Оказывает значительный местноанестезирующий эффект, вследствие чего иногда применяется как альтернатива при непереносимости новокаина и лидокаина, потенцирует действие аналгетиков. Димедрол представлен в различных лекарственных формах, в том числе и для перентерального применения, что определило его широкое использование при неотложной терапии. Однако значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость последствий воздействия на ЦНС требует повышенного внимания при его применении и по возможности использования альтернативных средств.

Клемастин (тавегил) – высокоэффективный антигистаминный препарат, сходный по действию с димедролом. Обладает высокой холинолитической активностью, однако в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако известна гиперчувствительность к клемастину.

Ципрогептадин (перитол) – наряду с антигистаминным обладает выраженным антисеротониновым действием. В связи с этим он в основном используется при некоторых формах мигрени, демпинг-синдроме, как средство, повышающее аппетит при анорексиях различного генеза. Является препаратом выбора при холодовой крапивнице.

Квифенадин (фенкарол) – обладает меньшей антигистаминной активностью, чем димедрол, однако меньше проникает через гематоэнцефалический барьер, что определяет более низкую выраженность его седативных свойств. Кроме того, кроме блокады Н1 рецепторов он еще снижает уровень гистамина в тканях. Может использоваться при развитии толерантности к другим препаратам I поколения.

Фармакологический спектр действия антигистаминных препаратов I поколения, профиль побочных эффектов не позволяет рассматривать их как препараты первого выбора при аллергических заболеваниях. Поэтому следующим шагом явилась разработка антигистаминных препаратов II поколения.

Препарат	Форма выпуска
Лоратидин (кларитин)	Табл. 0,01г, сироп – в 1мл 0,005г
Астемизол (гисталонг, гисма- нал, гистазол, астемисан)	Табл. 0,01, суспензия
Терфенадин (трексил, тофрин)	Табл. 0,06г, 0,12г, суспензия в 5мл – 30мг
Акривастин (семпрекс)	Табл. 0,008г
Цетиризин (цетрин, зиртек)	Табл. 5-10мг

Преимущества:

1. не проникают через ГЭБ. Отсутствие седативного эффекта;

2. высокая селективность. Не вызывают антихолинергических эффектов, отсутствует блокирующее влияние на а-1-адренорецепторы;

3. не имеют антисеротониновой активности и не вызывают стимуляции аппетита;

4. достаточная продолжительность действия (12-24 часа);

5. отсутствие тахифилаксии;

6. отсутствие усиления седативного эффекта под влиянием алкоголя, возможность сочетания с депрессантами ЦНС.

Побочное действие:

кардиотоксический эффект: нарушение желудочкового сердечного ритма, вплоть до желудочковой тахикардии, вследствие задержки реполяризации сердца, за счет блокады калиевых каналов, что ассоциируется с удлинением интервала QT.

Особенности фармакодинамики: большинство Н1-антагонистов оказывают противогистаминное действие за счет накопления в крови активных метаболитов и максимально проявляют свое действие после появления в крови в достаточной концентрации активных метаболитов, большинство представителей метаболизируется системой цитохрома Р 450 и 96-99% их разрушается при первом проходе через печень.

факторы риска развития кардиотоксического эффекта.

Межлекарственное взаимодей- ствие, влияющее на печеночный метаболизм с участием цитохро- ма Р 450 Передозировка	Имидазоловые противогрибковые средства (назолы) – кетоконазол, интроконазол Антибиотики – макролиды – эритромицин, кларитромицин Натуральные флавоноиды (сок грейпфрута) Прием нескольких а-гистаминов
Патология сердца	удлиненный интервал QT; ИБС; сердечная недостаточность; антиаритмические препараты - квинедин
Метаболические нарушения	гипокалиемия (прием диуретиков) гипомагниемия анорексия печеночная недостаточность пожилой возраст

На эффективность влияют:

1. время назначения может влиять на эффективность а-г. Прием однократной дозы более предпочтителен в вечерние часы.

2. количество аллергена. На пике сезона пыльцы эффективность терфенадина обычно утрачивается, а других уменьшается.

Терфенадин – синтезирован в 1977 году, первый препарат II поколения. В настоящее время используется все реже, в ряде стран снят с производства, что связано с выявленной у него способностью вызывать фатальные аритмии, ассоциированные с удлинением интервала QT (torsade de pointes).

Астемизол – один из самых длительно действующих препаратов группы (период полувыведения его активного метаболита до 20 суток). Начинает действовать медленно. Концентрация его активного метаболита (десметиластемизола) достигает максимума к 4 дню приема препарата.

Поскольку астемизол оказывает отсроченное воздействие на течение заболевания, при остром процессе его применение нецелесообразно. Так как препарат обладает свойством кумулироваться в организме, нарастает риск развития нарушений сердечного ритма. В связи с этими побочными эффектами продажа астемизола в США приостановлена.

Лоратадин – один из самых покупаемых препаратов II поколения. Его антигистаминная активность выше, чем у терфенадина и астемизола вследствие большей прочности связывания с периферическими Н1-рецепторами. Лоратадин практически не взаимодействует с другими препаратами и не обладает кардиотоксическим действием.

Акривастин – обладает высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и холинолитическом действии. Акривастин предпочтительнее в тех случаях, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. При приеме эффект достигается быстро, однако действие препарата около 8 часов (кратность приема 2-3 раза в сутки). Лучше использовать гибкий режим дозирования. Эффективен при хронической крапивнице, выраженном демографизме, холинергической и холодовой крапивнице, оказывает противозудное действие при атопическом дерматите.

Цетиризин (зиртек, цетрин) – активный метаболит гидроксазина. Имеет минимальный седативный эффект. Цетиризин практически не метаболизируется в печени, и скорость его выведения зависит от функции почек (при почечной недостаточности рекомендуется дозу уменьшать в 2 раза). Характерной его особенностью является высокая способность проникновения в кожу и, соответственно, высокая эффективность при кожных проявлениях аллергии. Цетиризин ни в эксперименте, ни в клинике не показал какого-либо аритмогенноно влияния на сердце. Цетиризин в суточной дозе 10мг эффективен в подавлении как зуда, так и уртикарных высыпаний. Он подавляет уртикарные высыпания, вызываемые давлением, светом, холодом.

Также среди препаратов II поколения имеется ряд препаратов местного действия: левокабастин (гистимет), азеластин (аллергодил), бамипин.

Бамипин – в виде геля предназначен для использования при аллергических поражениях кожи, сопровождающихся зудом, при укусах насекомых, ожогах медуз, обморожениях, солнечных ожогах.

Препараты III поколения: активные метаболиты препаратов 2 поколения.

Фоксофенадин (телфаст) – метаболит терфенадина; 120-180мг 1 раз в сутки

Деслоратадин (эриус) – метаболит лоратадина.

преимущества:

• не проникают через гемато-энцефалический барьер, следовательно не оказывает седативного эффекта;

• не обладают кардиотоксическим эффектом;

• не взаимодействуют с препаратами, конкурентно метаболизируемыми цитохромом р 450;

• действуют быстро (через 30 мин. после приема) и длительно (до 24 часов);

• прием пищи не влияет на всасывание препаратов.

Фексофенадин (телфаст) – максимально безопасен – его кинетика не зависит от функции печени и почек, не вступает ни в какие лекарственные взаимодействия, не оказывает седативного и кардиотоксического действия в высоких дозах и при длительном применении. Купирует симптомы при лечении сезонного аллергического ринита и хронической крапивнице.

Эриус – активный метаболит лоратадина. По активности превосходит лоратадин в 2,5-4 раза. Ингибирует многие медиаторы системного аллергического воспаления: цитокины, хемокины, молекулы адгезии. Пища не влияет на фармакокинетику и биодоступность препарата.