8. Что является физиологическим типом предлежания: - лицевое предлежание - лобное предлежание

- *передний вид затылочного предлежания

- теменное предлежание

- предлежание плечиков плода.

9.Рентгенологическое исследование в современном акушерстве применятся часто:

• да

• *нет

10.Аускультация плода возможна в сроки беременности:

10-12 недель

16-17 недель

* 24 недель

6-7 недель

в любом сроке беременности.

Глава 8. Диагностика беременности.

Диагностика беременности обычно производится на основании данных анамнеза, жалоб пациентки, данных общего и специального акушерского обследования, включая дополнительные методы обследования.

В первом триместре беременности диагностика ее производится на основании жалоб беременной, признаках беременности (определяемых при вагинальном исследовании), данных иммунорлогического исследования, радиоиммунного, ультразвукового методов исследования.

Принято подразделять признаки беременности на объективные и субъективные.

Субъективные признаки беременности называют сомнительными признаками. Объективные признаки делятся на вероятные и достоверные.

Сомнительные признаки беременности, как правило, имеют место при беременности ранних сроков.

Сомнительные признаки беременности.

1. Изменение аппетита, например отвращение к мясу, рыбе, другим продуктам. Этот признак встречается примерно в 50% случаев, чаще при первой беременности, чем при повторной. Обычно изменение аппетита появляется вскоре после задержки месячных и продолжается до 3 месяца беременности. Обычно изменение аппетита не отражается на общем состоянии беременной.

2. Изменение обоняния (отвращение к запаху духов, табака, любым другим запахам).

3. Изменения нервной системы: быстрая утомляемость, сонливость, повышенная возбудимость, быстрая смена настроения (лабильность настроения).

4. Тошнота по утрам. Это очень частый признак, который отмечается почти у 50% беременных. Тошнота обычно начинает беспокоить вскоре после задержки менструации, и продолжается до 3 месяца беременности. Обычно она непостоянна и не отражается на общем состоянии матери.

5. Пигментация кожи. Пигментация лба и щек обычно появляется с 24 неделе беременности, но может быть и раньше. Пигментация сосков и ареол, более выраженная у смуглых женщин, обычно появляется на 6-8 неделе гестации.

6. Увеличение подкожной жировой клетчатки, нарастание массы тела, увеличение живота тоже могут быть связаны с беременностью.

7. Учащение мочеиспускания. Это достаточно неприятный симптом, который появляется на 8-12 неделе беременности. Его причины: 1). давление матки на область дна мочевого пузыря вследствие выраженного наклонения ее кпереди; 2).гиперемия слизистой мочевого пузыря; 3).растяжение основания мочевого пузыря вследствие смещения шейки матки кзади. Все это приводит к раздражению мочевого пузыря при беременности, что сопровождается учащением мочеиспускания. Эти симптомы обычно исчезают после 12 недель беременности.

8. Изменения молочных желез. При сроке беременности 6-8 недель заметно набухание и чувство переполнения молочных желез, особенно явно ощущаемое первобеременными.

Все эти признаки в той или иной мере встречаются у беременных. В то же время, эти признаки могут иметь место и у небеременных женщин, в таких случаях они являются следствием различных заболеваний.

Вероятные признаки беременности.

Обычно они встречаются в ранние сроки беременности.

1. Задержка менструаций (или аменорея). Внезапное прекращение регулярного, предсказуемого менструального цикла один их самых первых признаков беременности. Но аменорея может наступить в результате многих заболеваний: гинекологических, эндокринных, в результате изменения питания, эмоционального стресса и др.

2. Изменения молочной железы. Эти изменения заметны больше у первобеременных женщин. Они более выражены при сроке беременности 6-8 недель. Это видимое увеличение молочных желез, с расширением подкожной венозной сети. Сосок и ареола становятся более пигментированными и выпуклыми. Появляется густой желтый секрет (молозиво).

3. Изменение окраски слизистой преддверия влагалища и передней стенки влагалища, видимое с 8 недель беременности. Цвет слизистой влагалища и шейки матки становится цианотичным вследствие выраженного притока крови из-за повышенной васкуляризации этой области при беременности. Однако подобное может иметь место и при различных других состояниях, например, при наличии опухолей в малом тазу, при фибромиоме матки.

4. Изменения размеров, формы и консистенции матки. Следует помнить, что подобные изменения могут быть не только при беременности, но и при опухолях и других заболеваниях матки, поэтому эти признаки не являются достоверными для беременности.

Матка увеличена до размеров куриного яйца при беременности 6 недель, до размеров гусиного яйца (мяч для крикета) – при сроке беременности 8 недель. При беременности 12 недель величина матки достигает размеров головки новорожденного, а дно ее достигает верхнего края симфиза. При беременности 6-8 недель матка резко отклонена кпереди.

Существует много различных признаков беременности, основанных на изменении величины, формы и консистенции матки.

Признак Пискачека. Это асимметричное увеличение матки, когда в месте имплантации оплодотворенного яйца матка увеличивается больше, чем в других отделах. По мере прогрессирования беременности симметрия восстанавливается.

Признак Гегара. Он определяется в 2/3 случаев. Этот признак демонстративен в сроке 6-10 недель беременности, у повторонородящих несколько раньше. Верхняя часть тела матки увеличена за счет растущего плодного яйца, нижняя часть тела матки остается пустой и размягченной, шейка же матки наоборот, имеет сравнительно более плотную консистенцию. Вследствие разницы в консистенции различных отделов матки, при бимануальном исследовании пальцы внутренней и наружной руки акушера легко сходятся ниже тела матки.

Признак Снегирева. При влагалищном исследовании беременной матки она вследствие механического раздражения сокращается под пальцами и становится более плотной.

Признак Гентера. Этот признак более демонстративен в ранних сроках беременности. Вследствие размягчения области перешейка матка резко отклонена кпереди и в то же время на ее передней поверхности определяется гребешок. Определяется не во всех случаях.

Признак Губарева-Гаусса – это чрезмерная подвижность шейки матки, определяемая в ранние сроки беременности.

Достоверные признаки беременности.

1. Пальпация частей плода.

2. Четкое выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом.

3. Активные шевеления плода, ощущаемые акушером при исследовании.

4. Кардиография плода, позволяющая обнаружить сердечную деятельность плода.

5. Ультразвуковое исследование плода, при котором четко определяются части плода либо оплодотворенное яйцо в полости матки.

Иммунологические признаки беременности.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), секретируемый клетками синтициотрофобласта, обладает антигенными свойствами. Его присутствие в крови или в моче может быть определено с помощью иммунологической реакции антиген-антитело. Этот тест определяется при задержке менструации, но является не показательным при сроке беременности свыше 12 недель. Добавление мочи беременной, содержащей антиген ХГЧ, добавляется к антисыворотке человеческого гонадотропина, ХГЧ связывается с антителами и нейтрализует их. Добавление эритроцитов (или частиц латекса), связанных с ХГЧ не сопровождается агглютинацией эритроцитов. Вместо равномерного осадка на дне пробирки определяется осадок в виде кольца. Это положительный тест на беременность. Если исследуемая моча не содержит ХГЧ, происходит реакция агглютинации, которая выражается в виде равномерного осадка, такой тест считается отрицательным.

В наши дни существует большое количество разнообразных тестов на беременность, основанных на этом принципе, например ББ-тест. Этот тест дает результат при очень низких концентрациях ХГЧ в моче – около 10 МЕ/л и могут быть использованы в более ранние сроки задержки месячных.

Радиоиммунные методы исследования.

Это более чувствительный метод, который используется при сроке задержки месячных до 7-10 дней и обладает большей достоверностью.

Ультразвуковые признаки беременности.

Характерным является обнаружение плодового мешка в виде светлого кольца, которое определяется уже с 5 недель гестации. Оплодотворенное яйцо можно обнаружить и при сроке задержки месячных не более 3 недель, при условии, что используется вагинальный датчик. Сокращения сердца плода можно определить уже при сроке беременности 7 недель. Движения внутриутробного плода определяются при сроке гестации 12 недель. Применение допплерографии позволяет определить сердечную деятельность пода уже при сроке беременности 10 недель.

Во втором триместре беременности (13-28 недель) диагностика беременности также базируется на субъективных симптомах (тошнота, рвота, аменорея, учащение мочеиспускания). При этом основное значение принимает не столько установка факта беременности, сколько определение срока беременности и наличия каких-либо осложнений.

Следующие признаки помогают в постановке диагноза в этом сроке.

1. Шевеление плода. Принимают во внимание первое шевеление, которое ощутила сама беременная. Первое шевеление обычно появляется на 20 неделе у первобеременной женщины, и на 18 – у повторнобеременной. Этот признак использует для подсчета срока беременности и предполагаемой даты родов.

2.Прогрессирующее увеличение матки. В конце 4 месяца беременности (16 нед.) дно матки располагается на середине расстояния между симфизом и пупком, или на 8 см выше лона. В конце 5 акушерского месяца (20 нед.) заметно увеличивается живот, дно матки определяется на высоте 11-12 см над лоном, или на 4 см ниже пупка. В конце 6 месяца беременности (24 нед.) дно матки находится на уровне пупка, или на 22-24 см выше лона, в конце 7 месяца (28 нед.) – на 3-4 см выше пупка, или на 25–28 см над лоном. Следует иметь в виду, что одни акушерский месяц равен 4 неделям.

3.Ощущение шевеления плода, а также пальпация его частей при наружном исследовании являются достоверными признаками беременности, и являются решающими в постановке диагноза.

4.Аускультация сердечных тонов плода также может явиться решающим фактором в постановке диагноза. Обычным акушерским стетоскопом сердцебиения плода могут быть выслушаны уже при сроке беременности 18-20 недель. Однако это зависит от положения плода в матке, степени развития подкожной жировой клетчатки матери и других индивидуальных факторов.

5.При влагалищном исследовании обычно определяется увеличенная матка, размягчение ее шейки. Можно определить предлежащую часть плода, симптом баллотирования головки.

6. УЗИ, кардиотокография, ЭКГ плода и другие дополнительные методы исследования также имеют значение.

В 3 триместре беременности при диагностике учитываются достоверные признаки беременности.

Определение срока беременности.

Определение срока беременности и даты родов имеет большое практическое значение. Точно определить срок беременности нелегко, так как неизвестно, на какой день менструального цикла произошло оплодотворение. Нормальное течение беременности заканчивается родами через 280 дней, т.е. 40 недель, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. 1 акушерский месяц состоит из 4 недель.

Срок беременности и дата предстоящих родов определяются на основании даты последней менструации, 1 шевеления плода, срока беременности при первом вагинальном осмотре, а также высоты стояния дна матки (величины матки). Кроме того, для определения срока беременности имеют значение размеры плода. При ультразвуковом исследовании срок беременности, равно как и размеры плода, определяются с достаточно высокой степенью достоверности с помощью специальных формул.

Определение срока родов по дате менструации.

Если к первому дню последней менструации прибавить 280 дней (10 акушерских месяцев или 9 календарных месяцев и 7 дней). Для удобства отпервого дня менструации предлагается отсчитать назад 3 месяца и прибавить 7 дней (365 – 92 + 7 = 280).

Определение срока родов по 1 шевелению плода.

Известно, что первобеременные женщины ощущают первое шевеление плода несколько позже, чем повторнобеременные, в среднем в 20 недель. Повторнобеременные женщины ощущают первое шевеление плода в среднем на 18 неделе беременности. Для определения срока предстоящих родов к дате первого шевеления плода у первобеременной прибавляют 5 акушерских месяцев, или 140 дней (4 календарных месяца и 18 дней). У повторнобеременных - 5,5 акушерских месяцев, или 154 дня (5 календарных месяцев и 1 день).

Расчет срока беременности и даты предстоящих родов по этим Ланны приобретает особую значимость, если он совпадает с расчетом и другим признакам.

Определение срока беременности и даты предстоящих родов по высоте стояния дна матки.

Высота стояния дна матки определяется сантиметровой лентой, при этом оценивается расстояние от верхнего края симфиза до дна матки. Определяется также окружность живота на уровне пупка.

Величина матки в различные сроки беременности.

К концу 1 акушерского месяца (4 недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании беременность диагностировать в таком сроке практически невозможно.

К концу 2 акушерского месяца (8 недель) беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К

К концу 3 месяца (12 недель) беременности матка становится асимметричной (положительный признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края лонного сочленения.

К концу 4 месяца (16 недель) беременности дно матки определяется на середине расстояния между верхним краем лона и пупком, т.е на 6 см выше лона.

К концу 5 месяца (20недель) беременности заметно увеличение живота, дно матки располагается на 11 – 12 см выше лона или на 4 см ниже пупка. Беременная ощущает шевеления плода, становится возможным выслушивание сердцебиения плода стетоскопом.

К концу 6 месяца (24 недели) беременности дно матки находится на уровне пупка или на 22-24 см над лоном.

К концу 7 месяца (28 недель) беременности дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25 – 28 см над лоном.

К концу 8 месяца (32 недели) беременности дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, или на 30 – 32 см выше лона. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка достигает 80-85 см.

В конце 9 месяца (36 нед.) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг. Окружность живота в среднем 90 см. Пупок сглажен.

В конце 10 акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота – 95-100 см, пупок выпячен. Головка у первородящих женщин прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих - подвижна над входом в малый таз.

Измерение размеров плода.

Предполагаемую массу плода можно определить, перемножив высоту стояния дна матки, измеренную сантиметровой лентой, на окружность живота (в см).

Так, например, ВСДМ (высота стояния дна матки) = 34 см, ОЖ (окружность живота) – 100 см, тогда ПВП (предполагаемая масса плода) равна 3.300 г.

Измерение длины плода производят тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе головки, другую – на дне матки. Полученную величину умножают на 2, а затем вычитают 1,5 – 2 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Для определения срока беременности полученный размер плода делят на 5.

Измерение головки плода также производят тазомером, пуговки которого располагают на наиболее отдаленных участках головки (лоб и затылок). При беременности 32 недели лобно-затылочный размер головки плода равен 9-10 см, при беременности 36 недель – 11 см, а при доношенной беременности – 12 см.