Занятие 15. Рак пищевода.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной В., 50 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, затруднение глотания кашицеобразной пищи, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области. Затруднения при глотании отмечает около 2-х месяцев. Два года назад лечился в областной больнице по поводу ожога пищевода кислотой. Долгое время проводили бужирование, находился на диспансерном учете, но на осмотры последние 8 месяцев не приезжал. Злоупотреблял алкоголем. Курит сигареты по две пачки в день.

Данные объективного обследования. Резко пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. В надключичной области слева пальпируется увеличенный лимфоузел диаметром до 1см, подвижный безболезненный. В легких - везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется.

При ректальном осмотре имеются набухшие геморроидальные узлы внутреннего и наружного кольца, безболезненные.

При обследовании: Нв–125 г/л, Эр.-3,8х1012/л, Л-3,5х109/л, СОЭ-36 мм/час. Биохимические анализы: белок-58 г/л, альбумины-46 г/л, глобулины-22 г/л, амилаза крови-10,6 мг/сл, глюкоза-5,55 мМ/л, АСАТ-90 нМ/сл, АЛАТ-180 нМ/сл, билирубин общий-28 мкМ/л. Флюорография - активного туберкулеза не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

4. Составьте план лечения больного.

5. Прогноз трудоспособности больного?

6. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

4. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода, рубцовое сужение пищевода, ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.

3. Дополнительные методы обследования: рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагогастроскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия.

4. План лечения – а) при метастатическом поражении печени – паллиативное лечение: наложение гастростомы или стентирование пищевода, б) при его отсутствии – паллиативное хирургическое лечение в объеме наложения гастростомы или стентирования пищевода в сочетании с паллиативной лучевой и полихимиотерапией.

5. Прогноз неблагоприятный.

6. Мероприятия по профилактике рака: исключение хронического воздействия на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (алкоголя, горячей, холодной, соленой и острой пищи), отказ от курения.

7. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Л., 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на отрыжку с неприятным запахом, обильное слюноотделение, периодически возникающую тупую боль за грудиной после еды. Облегчение наступало после срыгивания принятой пищи. Худеет, потерял в весе 6кг, на протяжении последнего года отмечал периодически возникающие затруднения при глотании пищи с неприятными ощущениями за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение пищевода с наличием в нем жидкости. Контрастная масса стойко задерживается в пищеводе над суженным кардиальным отделом.

Данные объективного обследования: резко пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план обследования больного.

4. Составьте план лечения больного.

5. Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода, ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.

3. План обследования: фиброэзофагогастроскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия.

4. План лечения – а) при метастатическом поражении печени – паллиативное лечение: наложение гастростомы или стентирование пищевода, б) при его отсутствии – хирургическое лечение, лучевая терапия, комбинированное или комплексное с учетом распространенности опухолевого процесса.

5. Прогноз сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной 48 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, затруднение глотания, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области. Затруднения при глотании отмечает около 2-х месяцев. Два года назад лечился в областной больнице, куда был доставлен санавиацией после отравления аккумуляторной кислотой. Долгое время проводили бужирование, находился на диспансерном учете, но на профилактические осмотры последние 8 месяцев не приезжал. Злоупотребляет алкоголем. Курит по две пачки сигарет в день.

Данные объективного обследования: Резко пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется.

При пальцевом ректальном исследовании имеются набухшие геморроидальные узлы внутреннего и наружного кольца, безболезненные.

Данные общего клинического обследования. Общий анализ крови: Нв–125 г/л, Эр.-3,8х10¹²/л, Л-3,5х10⁹/л, СОЭ-36 мм/час. Биохимический анализ крови: белок-58 г/л, альбумины-46 г/л, глобулины-22 г/л, амилаза крови-10,6 мг/сл, глюкоза-5,55 мМ/л, АСАТ-90 нМ/сл, АЛАТ-180 нМ/сл, билирубин-28 мкМ/л. Флюорография - активного туберкулеза не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

4. Составьте план лечения больного.

5. Прогноз трудоспособности больного?

6. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак пищевода, рубцовое сужение пищевода, ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.

3. Диагностические мероприятия - рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагоскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной и брюшной полости, лапароскопия.

4. План лечения – а) при метастатическом поражении печени – паллиативное лечение: наложение гастростомы или стентирование пищевода, б) при его отсутствии – хирургическое лечение, лучевая терапия, комбинированное или комплексное с учетом распространенности опухолевого процесса.

5. Прогноз сомнительный.

6. Мероприятия по профилактике рака: исключение хронического воздействия на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (алкоголя, горячей, холодной, соленой и острой пищи), отказ от курения, своевременное лечение эзофагитов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной К., 50 лет, обратился к хирургу с жалобами на нарастающую слабость, затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи, боли за грудиной, изжогу и тошноту. Эти симптомы отмечает на протяжении месяца, лечился самостоятельно травами, но без эффекта. За последний месяц потерял в весе 8 кг.

Данные объективного обследования: кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен. Пальпаторно в левой надключичной области определяется увеличенный до 2см лимфоузел, плотно эластичный, округлой формы, ограниченно смещаемый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план диагностических мероприятий.

4. Составьте план лечения больного.

5. Каков отдаленный прогноз?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак пищевода. Клиническая группа Ia.

2. Дифференциальный диагноз между рубцовым сужением пищевода, ахалазией пищевода, острым эзофагитом, раком пищевода.

3. Диагностические мероприятия - рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагоскопия с биопсией, биопсия надключичного лимфоузла, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной и брюшной полости, лапароскопия.

4. План лечения: при ранних стадиях лечение хирургическое, при распространенном процессе - комбинированное, сочетающее хирургический и лучевой методы. При невозможности выполнения при плоскоклеточном раке пищевода эзофагэктомии необходимо проводить комбинированную химиотерапию цисплатином в сочетании с лучевой терапией. 

5. Прогноз неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной М., 61 года, направлен в онкологический диспансер с жалобами на резкую потерю веса в течении последних 6-ти месяцев, кашель, возникающий при приеме жидкой пищи, повышение температуры до 38ºС.

На основании данных клинических, инструментальных, рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований выставлен диагноз: рак грудного отдела пищевода стадия III T4N1M0, пищеводно-бронхиальный свищ.

Вопросы:

1. Возможно ли использование лучевой терапии в данном случае?

2. Какое лечение показано больному?

Эталон ответов:

1. Наличие пищеводно-бронхиального свища является противопоказанием к лучевой терапии.

2. Больному показаны: паллиативные операции пересечения пищевода с наложением гастростомы или еюностомы. Методом выбора при пищеводно-бронхиальном свище является установка в пищевод пластикового или металлического стента.